Alergia alimentar em idade pediátrica

Food allergy in childhood

Marta Santalha^I; Filipa Correia^I; Alberto Costa^I; Liliana Macedo^I; Paula Alendouro^II; Águeda Matos^I

^IS. Pediatria, U. Guimarães, CH Alto Ave, 4835-044 Guimarães, Portugal

^IIU. Imunoalergologia, U. Guimarães, CH Alto Ave, 4835-044 Guimarães, Portugal

RESUMO

Introdução: A prevalência da alergia alimentar, em idade pediátrica, é cerca de 4-6%. Os principais alimentos responsabilizados por alergia são o leite e clara do ovo, sendo a clínica de alergia, geralmente transitória.

Objetivo e métodos: Caracterizar casos de alergia alimentar persistentes ou menos frequentes em idade pediátrica, seguidos na consulta de pediatria/doenças alérgicas num hospital nível II.

O diagnóstico baseou-se na anamnese, testes cutâneos, doseamento de IgE sérica especifica e, na ausência de contra-indicações, prova de provocação oral. Num caso realizou-se ISAC® (immuno solid- phase allergen chip) e Imunoblotting para melhor esclarecimento diagnóstico. Foram excluídas as alergias à clara do ovo e às proteínas do leite de vaca com aquisição de tolerância ao longo da infância. Um caso de alergia às proteínas do leite de vaca foi incluído pela não aquisição de tolerância, tornando-o assim uma forma menos frequente.

Resultados: Selecionaram-se 12 casos, dos quais 75% (9) eram do sexo masculino. Registaram-se antecedentes familiares de alergias em 58,3% (7) e 83,3% (10) tinham concomitantemente outra manifestação de atopia. Constatamos sete casos de alergia ao kiwi e quatro casos de polissensibilização alimentar.

As formas de apresentação clínica foram: urticária [66,7% (8)]; edema perioral [63,6% (7)]; angioedema [41,7% (6)] e dispneia [45,5% (5)]. Todos os testes cutâneos foram positivos. O mesmo não se verificou com os exames laboratoriais (um caso apresentou testes cutâneos e prova de provocação ao kiwi positiva, com IgE sérica específica, determinação pelo método ISAC e Imunoblotting negativos).

Conclusões: A maioria das crianças apresentou co-sensibilização com outros alergénios e outra manifestação concomitante de alergia, refletindo o passo primordial da alergia alimentar na marcha alérgica.

Palavras-chave: Criança, hipersensibilidade alimentar, testes cutâneos.

ABSTRACT

Introduction: Food allergy affects up to 4-6% of children. Cow’s milk and egg allergy are the main allergies, which are usually transient.

Purpose and methods: To characterize cases of persistent or less frequent food allergies in children followed as outpatient in a Level II Hospital.

Diagnosis was based on clinical history, skin prick tests, specific serum IgE, ISAC and Imunoblotting in special situations, and in oral food challenge whenever possible. Egg allergy was excluded. One case of cow’s milk allergy was included because of its persistence beyond infancy.

Results: Twelve cases were selected, 75% (9) were male. There was a family history of allergy in 58.3% (7) and 83.3% (10) had more than one atopic disease. There were seven cases of kiwi fruit allergy and four cases of multiple food hypersensitivity. Clinical presentations were: urticaria [66.7% (8)]; lips edema [63.6% (7)], angioedema [41.7% (6)] and dyspnoea [45.5% (5)]. All skin prick tests were positive, unlike the laboratory tests (case 5:, skin prick tests and oral food challenge positives to the kiwi fruit, with specific serum IgE, immuno solid-phase allergen chip and immunoblotting negatives) Of the five patients who underwent oral food challenge, only one acquired tolerance.

Conclusions: In these cases, most children had co-sensitization with other allergens, as well as another manifestation of concomitant allergy, showing the role of food allergy in allergic march. Food allergy diagnosis is extremely important, as it can be potentially serious if not prevented by food avoidance.

Keywords: Child, food hypersensitivity, skin tests.

INTRODUÇÃO

A prevalência da alergia alimentar, em idade pediátrica, é cerca de 4-6%1,2, assistindo-se nas últimas décadas a um incremento da mesma, constituindo assim um problema de saúde pública em praticamente todos os países desenvolvidos.

A alergia alimentar representa uma resposta imunológica de hipersensibilidade à ingestão de determinado alimento, que poderá ou não, ser mediada por IgE. A hipersensibilidade IgE mediada adquire um espetro clínico particular e está na génese de reações clínicas potencialmente mais graves.

Este conceito é claramente diferente das intolerâncias alimentares, que não são mediadas pelo mesmo mecanismo imunológico, podendo estar associadas a reações adversas despoletadas por fenómenos de toxicidade alimentar, por fármacos presentes nos alimentos (ex. tiramina nos queijos) ou por distúrbios metabólicos (ex. deficiência em lactase).³

Em idade pediátrica assiste-se a uma maior prevalência de alergia alimentar, dada a imaturidade imunológica da barreira intestinal, já que a atividade enzimática é sub-ótima no período neonatal e a IgA secretora não se encontra completamente desenvolvida até aos quatro anos de idade.³

Cerca de 90% das alergias alimentares em pediatria são causadas por apenas oito alergénios: proteínas do leite de vaca, soja, ovo, peixe, marisco, amendoim, frutos secos e trigo.⁴

A maioria destas alergias assume, geralmente, um caráter transitório, com aquisição de tolerância clínica em idade pré-escolar (ex. alergia às proteínas do leite de vaca com aquisição de tolerância aos cinco anos em 80% dos casos)³. Na alergia ao amendoim, anteriormente interpretada como permanente, tem sido reportada tolerância clínica em cerca de 20% dos casos.³ Contudo, algumas alergias alimentares assumem um caráter persistente e nas últimas décadas assiste-se a um incremento de alguns alergénios alimentares, como por exemplo o fruto do Kiwi (actinidia).

O kiwi, fruto ubíquo entre os portugueses, é uma planta nativa da China, cuja alergia foi descrita pela primeira vez em 1981.5 Assume particular importância a clínica de alergia a este fruto, dada a introdução recente deste na dieta das crianças portuguesas, podendo condicionar, não só pela via digestiva, como também respiratória e cutânea, um amplo espetro de sintomas, desde reações localizadas a anafilaxia.⁵

MATERIAL E MÉTODOS

Selecionaram-se doze casos de alergias alimentares persistentes ou menos frequentes.

O diagnóstico baseou-se na história clínica, testes cutâneos, doseamento de IgE sérica específica e, na ausência de contra-indicações, prova de provocação oral. Num caso realizou-se ISAC® e Imunoblotting.

Os testes cutâneos foram realizados segundo as normas da European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI)¹⁴ com colocação de gotas das baterias dos extratos comerciais dos alimentos, na face anterior do antebraço, sendo posteriormente efetuada uma picada intradérmica utilizando uma lanceta de material sintético (Stallerpoint ®), com limitador de penetração a 1 mm. Foram ainda aplicados um controlo negativo (solução salina fisiológica) e um controlo positivo (cloridrato de histamina a 10 mg/ml), tendo a leitura do teste sido efetuada após 15 minutos, considerando-se positiva se o diâmetro da pápula fosse igual ou superior a 3 mm.

Os doseamentos séricos de IgE específica para determinados alimentos foram efetuados por método imunoenzimático UniCAP-FEIA, sendo expressos em kU/L.

O ISAC® é um teste in vitro para a determinação semi-quantitativa de anticorpos IgE específicos em plasma ou soro humano, que através de antigénios recombinantes permite caracterizar a alergia não apenas para alergénios major mas para uma ampla gama de alergénios.

O Imunoblotting associa técnicas de separação por eletroforese e métodos de deteção de anticorpos.

O ISAC e Immunoblotting foram realizados numa situação particular em que se verificava uma discordância entre a clínica e as IgE séricas específicas, salientando-se, no entanto o custo económico de tais técnicas, sendo que o seu uso não está generalizado na maior parte dos hospitais portugueses.

Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade atual e ao diagnóstico, sexo, origem de referenciação, antecedentes familiares e pessoais de alergias, sintomatologia, alergia a alergénios alimentares e aeroalergénios.

Foram excluídas as alergias prevalentes na infância como é o caso da alergia ao ovo e às proteínas do leite de vaca. Apenas um caso de alergia às proteínas do leite de vaca foi incluído pela sua persistência para além da infância, tornando-o assim uma forma de apresentação menos frequente. Os restantes casos incluídos reportam-se a alergias com prevalências reportadas na literatura como inferiores a 1%. Assim foram incluídas as alergias ao camarão, peixe, amendoim que apresentam uma prevalência na literatura 0,6%12; 0,4%12; e 0,8%13 respetivamente. Foi também incluída a alergia ao kiwi cuja frequência tem vindo a aumentar, e em que os estudos sistemáticos em idade pediátrica permanecem escassos.⁵

Comparativamente com estudos nacionais, reportam-se prevalências de sensibilização a alergénios alimentares mais elevadas, variando de 2.7% para crustáceos e 6.5% para os peixes. Contudo estes estudos reportam-se à década de 90, não refletindo a modificação progressiva dos hábitos alimentares.⁶

O período de recolha de dados foi de 1 de julho a 31 de julho de 2011.

RESULTADOS

Selecionaram-se 12 casos, dos quais 75% (9) eram do sexo masculino.

A principal origem de referenciação para a consulta hospitalar foi o serviço de urgência [41,7%(5)]; seguido dos cuidados de saúde primários [33,3% (4)]; outra consulta hospitalar [16,7% (2)] e internamento de pediatria [8,3% (1)].

A idade média do diagnóstico de alergia alimentar foi aos três anos e cinco meses [mínimo-máximo: 5-132 meses].

Nesta amostra 83,3% (10) das crianças e adolescentes tinham concomitantemente outra manifestação de atopia, dos quais 60% (6) tinham asma, os restantes tinham rinite alérgica, dermatite atópica, asma e dermatite atópica ou asma e rinite alérgica, 10% (1) em cada um dos casos.

Constatamos sete casos de alergia ao kiwi, dois dos quais com co-sensibilização com gramíneas (caso 8 e 10 tabela I). Verificaram-se quatro casos de polissensibilização alimentar, dois dos quais com alergia ao Kiwi e frutos secos (caso 5 e 10 tabela I), um com alergia ao Kiwi e a marisco (caso 4, tabela I) e um caso com polisensibilização a vários peixes (caso 2, tabela I).

Dos cinco casos que realizaram prova de provocação oral (casos 2, 3, 5, 10 e 12 da tabela I) apenas um adquiriu tolerância oral (alergia a pescada com início aos oito meses de idade, prova de provocação com tolerância adquirida aos 13 anos). Os restantes casos apresentaram sintomatologia respiratória com dispneia e broncospasmo e um caso associava ainda sintomatologia cutânea (edema perioral) durante a PPO.

DISCUSSÃO

Neste estudo constatou-se que 33,3% (4) das crianças apresentava co-sensibilização com outros alergénios alimentares, bem como, outra manifestação concomitante de alergia.

Gupta e colaboradores, reportaram uma frequência de 30,4% de polissensibilização alimentar numa amostra de 38 480 crianças.⁷ No estudo desenvolvido por Minford e colaboradores, 59% de uma amostra de 68 crianças, tinham intolerância ou sensibilização a múltiplos alimentos⁸, neste estudo o diagnóstico de alergia alimentar foi realizado através dietas de evicção e reintrodução alimentar. A associação frequente com outra manifestação de atopia verificada na nossa amostra é coincidente com os achados da literatura. Branum e colaboradores, constataram que 27% das crianças com alergia alimentar tinham também dermatite atópica, concluindo que as crianças com alergia alimentar tinham um risco duas a quatro vezes superior de desenvolverem asma ou outras alergias.⁹

Destacamos o número de casos de alergia ao kiwi obtidos na nossa amostra. De facto a alergia ao Kiwi parece ter vindo a aumentar nas últimas décadas. Lucas e colaboradores demonstraram uma prevalência de alergia ao kiwi, confirmada por prova de provocação oral com dupla ocultação em 53% de uma amostra de 45 crianças e adultos.¹⁰

Na nossa amostra, verificou-se num caso baixa sensibilidade dos estudos laboratoriais (caso 5). Achados semelhantes são encontrados no mesmo estudo de Lucas e colaboradores, que demonstraram uma baixa sensibilidade da IgE sérica e dos testes cutâneos com extratos alergénicos comerciais de kiwi (54% e 75% respetivamente).¹⁰

Aleman e colaboradores, num estudo com 43 casos de alergia ao kiwi, apenas 40% teve testes cutâneos positivos a um extrato comercial do kiwi, todos tiveram testes positivos com o prick to prick com fruto fresco.¹¹

O nosso estudo apresenta algumas limitações, nomeadamente um número reduzido de casos, com uma seleção dos casos com alergia persistente, o que poderá ter condicionado os resultados obtidos.

A impossibilidade de realizar provas de provocação oral em todos os doentes, por contraindicação ou por recusa dos mesmos ou do familiar responsável, poderá ter condicionado um viés de seleção quanto à avaliação da persistência clínica da alergia, já que nestes casos o parâmetro de persistência foi baseado em testes cutâneos.

O nosso estudo, embora possua uma amostra pequena de casos, demonstrou que maioria das crianças apresentava co-sensibilização com outros alergénios, bem como outra manifestação concomitante de alergia, refletindo o passo primordial da alergia alimentar na marcha alérgica.

Também Kijima e colaboradores, num estudo efetuado com 3321 estudantes japoneses, concluíram que a alergia alimentar representava o principal fator de risco para a progressão da marcha alérgica, sendo que a associação de alergia alimentar e dermatite atópica são fatores que aceleram a subsequente progressão atópica.¹⁵

CONCLUSÃO

O diagnóstico de alergia alimentar é de extrema importância não só pela evicção que implica e potencial gravidade clínica, como também pelo seu papel na caminhada da marcha alérgica. Mais que uma alergia é por vezes a porta de entrada para um amplo espetro de patologias alérgicas.

É essencial atuar na prevenção, não só a nível da indústria alimentar para a correta rotulagem dos alimentos, mas também na promoção dos bons hábitos alimentares e na educação da criança alérgica.

Dada a prevalência crescente da alergia ao kiwi que se tem vindo a assistir, e sendo este um fruto universal na dieta portuguesa, alerta-se para a sua introdução na diversificação alimentar após o primeiro ano de vida da criança.

Considera-se ainda fundamental disponibilizar e promover o ensino na utilização de adrenalina, em canetas autoinjectáveis, em crianças com alergia alimentar e risco de anafilaxia.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Marta Filipa Ferreira Santalha

Centro Hospitalar do Alto Ave

Unidade Hospitalar de Guimarães

Serviço de Pediatria

Rua dos Cutileiros, Creixomil

4835-044 Guimarães, Portugal

E-mail: msantalha@gmail.com

Recebido a 18/07/2012 | Aceite a 10/03/2013