Escabiose – recomendações práticas para diagnóstico e tratamento
Scabies – practical recommendations for diagnosis and treatment
Mónica TavaresI; Manuela SeloresII
IS. Pediatria, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
IIS. Dermatologia, CH Porto, 4099-001 Porto, Portugal
]]> Endereço para correspondência
RESUMO
Introdução: A escabiose ou sarna é uma infeção causada pelo parasita Sarcoptes scabiei var. hominis que ganha importância pela morbilidade associada ao prurido intenso, alta infecciosidade, surtos frequentes e persistência dos sintomas por muitos dias mesmo após irradicação completa.
Objetivos: Abordagem da fisiopatologia, diagnóstico diferencial e opções de tratamento em idade pediátrica.
Desenvolvimento: Em pediatria as dificuldades prendem-se com o diagnóstico diferencial desta dermatose pruriginosa com outras patologias muito frequentes neste grupo etário. A existência de vários fármacos disponíveis, com eficácia e segurança pouco estudadas em idade pediátrica, fazem com que o tratamento desta infeção se baseie mais na experiência pessoal, disponibilidade local e custo do que na evidência médica.
Conclusões: Este artigo pretende resumir a etiopatogenia da infeção por Sarcoptes scabiei var. hominis na criança focando especial atenção aos sintomas e tratamento. O precipitado de enxofre, embora sem estudos randomizados e controlados que provem a sua eficácia e segurança, parece ser um dos fármacos mais recomendado em idade pediátrica.
Palavras-chave: Diagnóstico, enxofre, escabiose, tratamento.
]]> ABSTRACT
Introduction: Scabies is an infection caused by the parasite Sarcoptes scabiei var. hominis that gains significance due to the morbidity associated with intense itching, high infectivity, frequent outbreaks and persistence of symptoms for many days even after complete eradication.
Objectives: Approach to pathophysiology, differential diagnosis and treatment options in children.
Development: In pediatrics the differential diagnosis of escabiosis with other very common diseases in this age group is sometimes difficult. The lack of studies regarding efficacy and safety of the various available drugs in children makes it difficult to drawn recommendations. Scabies treatment is based more on personal experience, local availability and cost than on medical evidence.
Conclusions: This article aims to summarize the pathogenesis of infection by Sarcoptes scabiei var. hominis in children focusing special attention on symptoms and treatment. Although there are no randomized controlled trials with sulfur precipitated in scabies treatment to prove its efficacy and safety, it seems to be one of the most recommended drugs in this age group.
Keywords: Diagnosis, scabies, sulfur, treatment.
INTRODUÇÃO
A escabiose ou sarna é uma dermatose infeciosa ainda muito frequente na população pediátrica provocada pelo Sarcoptes scabiei var. hominis1. A prevalência mundial foi estimada em 300 000 milhões de casos2. Apresenta uma distribuição mundial, com uma prevalência e incidência muito variáveis3 sendo endémica nos países subdesenvolvidos4. Os surtos epidémicos realizam-se ciclicamente cada 15-30 anos e dependem de fatores diversos como a imunidade individual, condições de vida, hábitos higiénicos, migrações e aglomerados habitacionais3-5. Esta parasitose ocorre em ambos os sexos, em todas as idades e raças e em todos os níveis sócio económicos2,6. Este parasita é exclusivo do homem não conseguindo viver mais do que poucas horas noutros animais ou em fomites3.
]]> O risco de surtos severos e de escabiose complicada é particularmente alto em instituições, populações carenciadas e indivíduos imunocomprometidos2, sendo que estes últimos estão sujeitos a uma forma grave de escabiose denominada escabiose crostosa ou Norueguesa7.A escabiose é um problema dermatológico comum orientado quer por dermatologistas quer por pediatras.
OBJETIVO
O objetivo deste artigo passa pela abordagem da fisiopatologia e diagnóstico diferencial desta infeção já largamente estudada, bem como a revisão dos artigos publicados relativamente às opções de tratamento em idade pediátrica.
DESENVOLVIMENTO
Fisiopatologia
A fêmea grávida atravessa a epiderme originando um sulco coberto, designado como galeria, para depositar os seus ovos, morrendo em seguida.3,8 As galerias são trajetos serpentinosos com 0.3 a 0.5 mm por 10 mm de comprimento.1 Os ovos em número de 10-15, dão origem em 3-4 dias a larvas, que se dirigem para a superfície cutânea escavando pequenas bolsas superficiais.3 Amadurecem em cerca de uma a duas semanas e ao adquirirem a forma adulta copulam nas novas bolsas formadas – a nova fêmea após a fertilização escava a sua galeria e o macho morre.3 Cerca de cinco a 15 parasitas fêmeas vivem num hospedeiro com escabiose clássica mas o número pode atingir centenas a milhões no caso de escabiose crostosa, sendo esta altamente contagiosa.2,5 A erupção cutânea na escabiose clássica é consequência da infestação e das reações de hipersensibilidade ao parasita.2,9 A atividade do parasita na pele produz um efeito traumático e fenómenos irritativos que originam prurido.3,8 Em consequência origina-se uma dermatite irritativa de carácter traumático, a qual se agrava com frequência em consequência do tratamento antiparasitário.3
O início dos sintomas clínicos coincide com o desenvolvimento de uma resposta imune à presença do parasita e dos seus produtos na epiderme.1,4,7 Numa primeira infestação os sintomas ocorrem cerca de três a seis semanas mas no caso de reinfestação a recrudescência dos sintomas ocorre em cerca de 1-3 dias 1-4,9-11 o que pode impedir que a infeção se instale4.
]]> A amplitude da resposta imune parece diminuir com o tempo mas normalmente não elimina a doença e não confere imunidade contra reinfestação.4 Quando não tratada a resolução da sintomatologia ocorre em 11 a 17 semanas.3
Transmissão
A transmissão faz-se pelo contacto cutâneo direto prolongado com indivíduos parasitados, nomeadamente através do contacto sexual, ou indiretamente através das roupas do leito, toalhas ou outros fomites2,3,9, principalmente na escabiose crostosa.11 Quanto maior o número de parasitas no hospedeiro maior é a probabilidade de transmissão.2,7 As crianças desempenham um papel importante na disseminação intra-familiar por apresentarem contacto físico próximo em casa ou nos infantários.4 Os indivíduos assintomáticos mas infetados são tão contagiosos como um com o quadro clínico completamente estabelecido.3,10
Em climas temperados a escabiose é mais comum no Inverno, provavelmente devido a um maior aglomerado populacional que ocorre nestes meses e a uma maior sobrevida dos parasitas nas superfícies com temperaturas mais baixas.2
Os animais também podem estar infetados com Sarcoptes scabiei, mas a subespécie é diferente dos humanos.12 Embora possa ocorrer transmissão entre espécies, a escabiose transmitida pelos cães ou gatos é pouco provável de provocar uma infestação no homem.12
Sintomas
O prurido é o sintoma mais comum apresentando um agravamento noturno2-5,7,9,11 devido ao aumento da temperatura facilitar a movimentação do parasita na superfície cutânea3. A intensidade do prurido não se correlaciona com a exuberância das lesões cutâneas.3 Em lactentes menores que dois ou três meses o prurido pode estar ausente.9,11
Embora as crianças possam permanecer saudáveis e com um desenvolvimento normal, uma infestação crónica pode resultar em anorexia, irritabilidade e má evolução ponderal.2,7
]]> Clinicamente podem observar-se pápulas, nódulos, vesículas e galerias que resultam da ação perfurante do ácaro e da reação cutânea resultante da ação do parasita.3,9 Nas crianças as lesões mais frequentes são as pápulas, as vesículas, as pústulas1,9 e os nódulos7. No entanto, na maioria dos doentes podem ocorrer escoriações, eczematização ou infeção secundária que obscurece as lesões primárias.1Esta dermatose tem uma apresentação característica: no adulto distribui-se abaixo do pescoço com predomínio no bordo anterior das axilas, região umbilical, cintura, região glútea, face interna das coxas, face anterior dos punhos, eminência tenar, espaço interdigital dos dedos das mãos e cotovelos; nas mulheres nas aréolas mamárias, no homem na região genital.2,3,7,9 Em crianças o envolvimento é generalizado com atingimento do couro cabeludo a da face, tronco, prega pós-auricular e extremidades, incluindo palmas (Figura 1) e plantas.1-4,7-10 As plantas são uma localização muito frequente e mantém-se até cerca do segundo ano de idade.3 As galerias são mais facilmente identificáveis nas mãos e pés, nomeadamente nas regiões interdigitais, eminência tenar e hipotenar e punhos.2,9,10
Existe uma grande variabilidade inter-individual na exuberância das lesões relacionadas com o tipo de pele, a sensibilidade ao parasita e os cuidados de higiene corporal.3 Os nódulos vermelho-acastanhados da escabiose podem ser observados predominantemente na região axilar e inguinal bem como nos punhos e região genital e nádegas (Figura 2).2,13,14
Como consequência do prurido pode ocorrer impetiginização secundária com infeção por Staphylococcus aureus e/ou Streptococcus pyogenes.2-4,9 Em regiões tropicais a glomerulonefrite pós-estreptocócica é uma importante complicação da escabiose.1,14
]]>Diagnóstico
O diagnóstico de escabiose deve ser considerado em qualquer criança com prurido de aparecimento recente com predomínio noturno, associado a uma dermatose generalizada que envolva as plantas e as palmas, particularmente se outros membros da família apresentarem lesões semelhantes.1,8,9,14,15
A presença de erosões lineares ou galerias é patognomónica. No entanto, a sua visualização é atualmente rara.4 O diagnóstico definitivo baseia-se na identificação microscópica do parasita ou de fragmentos deste, das fezes ou dos ovos após raspado tangencial de uma galeria.2,11,14 Uma vez que o número de parasitas é baixo na escabiose clássica esta técnica depende do operador e a não identificação do parasita não exclui o diagnóstico.2
Diagnóstico Diferencial
Os principais diagnósticos diferenciais da escabiose clássica encontram-se apresentados no Quadro 1.1,7,13 Em crianças com escabiose primariamente nodular os diagnósticos diferenciais fazem-se com a urticária pigmentosa, histiocitose das células de Langerhans e linfoma cutâneo.4,13
]]> Tratamento
A eficácia, tolerabilidade, disponibilidade e custo orientam o tratamento escabicida, uma vez que existem poucos estudos comparativos entre os diferentes tratamentos.11,16,17
O sucesso do tratamento depende:
1. Diagnóstico correto
2. Instruções escritas pormenorizadas ao doente
3. Tratamento simultâneo de todos os contactos próximos mesmo que não manifestem prurido ou erupção cutânea1-5,9.
Estes podem ser assintomáticos porque estão no período de incubação que pode durar quatro semanas, sendo igualmente contagiosos.4 O risco de voltar a tratar o doente é maior que qualquer risco associado ao tratamento inicial de pessoas assintomáticas.4
4. Desinfeção dos fomites. Fora do hospedeiro o parasita pode sobreviver e é capaz de infestação de 24 a 36h à temperatura de 21º com uma humidade relativa de 40% a 80%; temperaturas mais baixas e humidade mais elevada aumentam o seu tempo de sobrevida.18 A infecciosidade do parasita diminui com o tempo que permanece fora do hospedeiro.18
5. Não repetir o tratamento escabicida apenas porque o doente mantém prurido. Torna-se importante diferenciar a falência do tratamento com uma reação imunológica aos restos do parasita ou reinfestação.4 As causas de falência do tratamento estão presentes no Quadro 2. O prurido sintomático pode persistir duas a quatro semanas após eliminação com sucesso de todos os parasitas.2,4 É importante diferenciar a persistência da escabiose das outras situações que condicionam prurido (Quadro 3).3 Para controlo do prurido deve ser usado anti-histamínicos não sedativos durante o dia e sedativos à noite.14,19 Para tratamento do eczema o uso intensivo de emolientes previne a necessidade de corticoides tópicos.7
]]>
6. Tratamento das complicações (Quadro 4): Os nódulos escabióticos podem persistir após erradicação do parasita. Podem ser tratados um corticoide tópico ou intralesional14,19 ou o crotamiton creme aplicado durante 24h em dois dias consecutivos7. A infeção secundária deve ser tratada.
Deve-se aplicar uma fina camada de escabicida em toda a superfície corporal, desde o pescoço incluindo as palmas e plantas, com especial atenção aos espaços interdigitais, punhos, unhas das mãos e pés, cotovelos, axilas, mamas, glúteos, zona peri-umbilical e genital.2,9,11 Em crianças menores que dois anos, em idosos e em imunodeprimidos deve incluir-se o couro cabeludo, face, pescoço e orelhas.2,9 Se o doente aplica a loção nele próprio deve-se indicar que não deve lavar as mãos depois da aplicação11, se for aplicado por outro este deve usar luvas11. De realçar que o tratamento escabicida deve ser realizado sob pele íntegra. A existência de impetiginização ou eczema com quebra da barreira cutânea implica tratamento prévio destas situações.
]]> Karthikeyan define o anti-escabiótico ideal como o que demonstre eficácia contra a forma adulta e os ovos, facilmente aplicável, não sensibilizante, não irritante, não tóxico e económico.19 Poucos estudos controlados foram realizados para comparar a eficácia dos vários agentes tópicos disponíveis.16,17Até recentemente, o lindano tópico a 1% ou hexacloridrato de gamabenzeno (sarcoderme®) era o principal tratamento.4,8 Embora o risco de toxicidade com o lindano fosse baixo quando usado de forma apropriada (uma aplicação única de lindano durante seis horas na pele seca e fria era eficaz no tratamento da escabiose1,7, foram relatadas reações graves ao nível do Sistema Nervoso Central, especialmente após aplicações repetidas2 ou após uma grande absorção transcutânea em crianças com alteração da barreira cutânea7. O seu uso foi mais limitado pela emergência de resistências, comuns em muitas partes do mundo.4 Este fármaco já não se encontra comercializado na Europa, tendo a sua licença sido removida em 2008.2,11 O CDC (Centers for Disease Control and Prevention) considera o lindano um fármaco de segunda linha e não recomenda o seu uso em crianças, grávidas ou mulheres a amamentar.10
O benzoato de benzilo não se encontra disponível nos Estados Unidos. Na Europa encontra-se aprovado para o tratamento da escabiose mas pode provocar sensação de ardência e queimadura quando aplicado em lesões escoriadas.2 Após tratamento pode ocorrer uma xerose cutânea pruriginosa ou lesões eczematosas.2 Brooks e colaboradores num estudo comparativo realçaram que um terço dos doentes tratados com benzoato de benzilo referiu sensação de ardência ou queimadura20, que pode reduzir a complience12.
Após banho e secagem, aplicar em camada fina, uniforme e com massagem ligeira em toda a pele abaixo do queixo e, em particular, nas pregas; deixar secar e aplicar segunda camada.21 Aplicar novamente nos dois dias consecutivos, com banho entre as aplicações, e, se necessário, repetir passados sete a 10 dias.12,21
A permetrina a 5% introduzida em 1989 tem uma taxa de cura superior ao lindano8,16,21 e pode ser usada com segurança em crianças a partir dos dois meses8,10. Não está recomendada durante a gravidez e lactação.1 Embora mais onorosa que o lindano, a permetrina a 5% é considerada pelo CDC como o fármaco tópico de primeira linha no controlo da escabiose.10 A revisão da Cochrane de 2007 aponta a permetrina tópica como o fármaco mais eficaz na redução do prurido16,22 e aparentemente mais eficaz para o tratamento da escabiose.16 Necessário apenas uma aplicação pois atua na eliminação do parasita e dos ovos.12 Alguns autores recomendam repetir a aplicação passado uma semana.1 Em Portugal apenas existe a permetrina a 1% (Nix®), que embora indicada no prontuário21 para esta finalidade não existem estudos com esta concentração para o tratamento da escabiose23.
O Crotamiton encontra-se aprovado pelo FDA para tratamento da escabiose apenas no adulto.10 Aplicado por 24h durante dois dias consecutivos pode ser útil para o tratamento dos nódulos escabióticos em crianças.2,7 Frequentes falhas no tratamento foram reportadas com este fármaco.2,10 Não está descrita uma idade mínima segura para tratamento com este fármaco.
O enxofre é o mais antigo escabicida11 usado há séculos com esta finalidade1,12, visto ser um fármaco pouco dispendioso e com baixa toxicidade11,24. É utilizado como um precipitado de enxofre a 6-10% em vaselina, aplicado durante três noites consecutivas, e realizando lavagem entre cada aplicação (o banho é realizado imediatamente antes da próxima aplicação)1,2,7,23,25, repetindo o tratamento após uma semana. O precipitado de enxofre é o tratamento de escolha para mulheres grávidas, a amamentar e crianças menores que dois meses7,15,23,24. A principal desvantagem resulta da cosmeticidade e cheiro desagradáveis.1,24
Dois estudos prospetivos usaram o enxofre e verificaram tratar-se de um fármaco eficaz e com poucos efeitos adversos, nomeadamente na população pediátrica.12,23 Strong na revisão da Cochrane de 2007 refere dois estudos em que não houve diferenças significativas nas falências do tratamento quando comparado o lindano e o enxofre e o benzoato de benzil e o enxofre.16 O facto existirem poucos estudos comparativos usando este fármaco fazem com que a evidência quanto ao seu uso seja limitada.2
Após 24h dos tratamentos com permetrina, lindano ou enxofre o risco de contágio é mínimo.26 Em todos os casos recomenda-se realizar uma segunda aplicação passado uma semana e controlo clínico às duas e quatro semanas.26
O tratamento com Ivermectina oral é rápido, eficaz, simples, seguro e bem tolerado o que resulta numa melhor adesão4, mas não está licenciado na maioria dos países11. Alguns autores referem que deve ser usado nos casos de escabiose resistente27 em que os doentes não respondem aos escabicidas tópicos (escabiose norueguesa ou doentes imunodeprimidos), no idoso, em doentes com eczema generalizado ou dermatite atópica1,2. Este fármaco é particularmente útil nas epidemias em instituições.4,28,29 Existe ainda controversa quanto a dose, número de cursos e intervalos entre os cursos.4 Alguns trabalhos realçam que duas tomas de ivermectina são tão eficazes como uma aplicação única de permetrina.30,31 Usha e colaboradores sugerem que a ivermectina pode não ser eficaz contra todos os estádios do ciclo de vida do parasita.30 Sharma num trabalho prospetivo encontrou uma eficácia e tolerabilidade semelhante entre a permetrina tópica e a ivermectina oral, quer numa quer em duas tomas.31 O CDC e as recomendações europeias recomendam o uso de ivermectina dose de 200μg/kg com uma segunda dose duas semanas depois.2,10,11
]]> A Ivermectina não deve ser usada em crianças com menos de dois anos de idade.1Não existem estudos controlados sobre o uso de ivermectina tópica.11
No Quadro 5 estão discriminados o nome comercial dos escabicidas presentes no mercado português. No Quadro 6 os autores apresentam uma proposta de tratamento dividida quanto ao grupo etário, tendo em consideração os fármacos existentes em Portugal, a sua segurança, eficácia e experiência do serviço de Dermatologia.
Para evitar a reinfestação é importante no dia a seguir ao primeiro tratamento: lavar toda a roupa, toalhas e lençóis a pelo menos 60ºC ou secar na máquina ou lavar a seco.2,4,10 Os artigos não laváveis devem ser fechados num saco plástico durante pelo menos 72 horas.2,10,11 As crianças e os adultos podem normalmente voltar à escola/local de trabalho no dia a seguir ao tratamento.2,32 Os colegas da turma e o professor não precisam de ser tratados a não ser que apresentem sinais ou sintomas de infecção.32 Não há necessidade de tratar os animais domésticos.12 É muito importante fornecer informação escrita detalhada aos doentes sobre a forma de aplicação.4,11 É necessário explicar que o prurido pode persistir por várias semanas especialmente em indivíduos atópicos.11
]]>CONCLUSÕES
A escabiose continua a ser uma dermatose muito frequente cujo tratamento em idade pediátrica permanece um desafio.
A ausência no mercado português da permetrina a 5% dificulta ainda mais a abordagem destes doentes. O “velho enxofre” utilizado em grande escala nos países subdesenvolvidos, com bons resultados e um bom perfil de segurança23,33 parece ser a nossa principal arma terapêutica neste grupo etário. Vários protocolos internacionais incluem o enxofre como um dos escabicida recomendados em idade pediátrica.11,24,26,34
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Mónica Tavares
Centro Hospitalar do Porto
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Serviço de Pediatria
Largo do Prof. Abel Salazar
4099-001 Porto, Portugal
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Recebido a 02/05/2012 | Aceite a 05/09/2012
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