Associated Diarrhea with Clostridium Difficile: a Current Problem

Fernando Magro

O C. difficile é um bacilo gram-positivo, anaeróbio, formador de esporos e, por razões ainda não totalmente esclarecidas, a incidência e gravidade da diarreia associada ao Clostridium tem vindo a aumentar¹. Existem várias explicações para este incremento: 1) melhores métodos de detecção, 2) crescente utilização de antibióticos e de imunossupressores, 3) contaminação hospitalar com esporos de C. difficile².

A flora bacteriana cólica de um adulto saudável é geralmente resistente à colonização por C. difficile. Contudo, quando ocorre alteração da flora intestinal esta resistência é ultrapassada. O principal factor de risco é a exposição aos antibióticos, no entanto outros factores associados à infecção por Clostridium são reconhecidos – idade avançada, comorbilidades associadas, cirurgia gastrointestinal, presença de sonda nasogástrica, medicação anti-ácida e internamento em unidades de cuidados intensivos. Os imunossuprimidos são particularmente propícios à infecção por Clostridium e é de salientar que os sinais classicamente atribuídos à infecção por este agente (pseudomembranas) podem estar ausentes³.

Nos últimos anos, assistiu-se à emergência epidémica duma estirpe hipervirulenta designada de NAP1/BI/O27, capaz de produzir mais toxina (16-32 vezes mais) e toxina binária. Esta estirpe é resistente às fluoroquinolonas⁴. No artigo de Vieira AM et al., publicado neste número do GE, durante o período de Janeiro de 2000 a Dezembro de 2007, foram identificados 93 doentes internados com o diagnóstico de diarreia associada a C. difficile (DACD), para um total de 229 275 internamentos em doentes com mais de 18 anos, conferindo uma incidência anual média de 3,71 em 10 000 internamentos. Constatou-se aumento de incidência ao longo dos 8 anos, com acréscimo exponencial, para 15 em 10 000 internamentos, no ano de 2007. A infecção atingiu sobretudo os idosos (mais de 65 anos), foi adquirida durante o internamento em 55% dos doentes e o principal factor de risco foi a antibioterapia prévia (82%). De facto, 33% dos doentes tinham sido, previamente, medicados com um antibiótico, 52% com mais que um antibiótico e 26% com três ou mais antibióticos. De realçar que 27% dos doentes estavam imunossuprimidos. Dos doentes tratados, 17% foram refractários e a reinfecção/recidiva ocorreu em 10% (exclusivamente nos doentes tratados com metronidazole). De salientar que estudos recentes mostraram superioridade da vancomicina relativamente ao metroniazol⁵ e foi proposto um score clínico preditivo de doença recorrente, tendo como base 3 critérios: idade superior a 65 anos, doença grave ou fulminante e necessidade de antibioterapia posterior ao episódio⁶.

Em termos profiláticos discute-se a importância dos probióticos como moduladores da mucosa intestinal que ao antagonizarem determinados agentes patogénicos, pela produção de compostos antimicrobianos, possam reduzir infecções nasocomiais bem como a recorrência da infecção por C. difficile⁷.

Como linha orientadora de tratamento do C. difficile o estudo publicado em 2009 por Norém T et al⁸ parece-me muito informativo que ao analisarem a eficácia de dezassete antimicrobianos em Clostridium isolados, entre 1993-2007, concluíram que os fármacos com a concentração inibitória mais baixa são: metronidazole (0,5 mg/L), vancomicina (1,0 mg/L), teicoplanina (0,125 mg/L), ácido fusídico (1,0 mg/L), linezolide (2,0 mg/L), daptomicina (2,0 mg/L) e tigecicline (0,064 mg/L). A clindamicina (MIC>256 mg/L) e a cefuroxima (MICs of >256 mg/L) apresentaram as concentrações inibitórias mais elevadas. Por último, as resistências à ciprofloxacina e à levofloxacina foram universalmente constatadas, enquanto a moxifloxacina apresentou um menor índice de resistência (23% em 2007).

Bibliografia

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