Ana Margarida Vieira¹, Mariana Verdelho Machado¹, Luís Lito², José Melo Cristino², Afonso Fernandes³, Rosário Maldonado¹, Ana Valente¹, Rui Palma¹, Paula Alexandrino¹, José Velosa¹

¹Unidade de Cuidados Intensivos de Gastrenterologia e Hepatologia (U.C.I.G.E.H.);

²Serviço de Patologia Clínica – Microbiologia;

³Serviço de Anatomia Patológica; Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, E.P.E.

Correspondência

Resumo

Clostridium Difficile – Associated Diarrhea in a Central Hospital

Abstract

INTRODUCTION: An increase in the incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) and the appearance of a Clostridium difficile strain with increased virulence have been reported. AIMS: To characterize the epidemiologic and clinical aspects of the CDAD inpatients. MATERIAL AND METHODS: Retrospective analysis of patients with histological and/or laboratorial CDAD diagnosis admitted to our institution, between January 2000 and December 2007. RESULTS: A total of 93 inpatients with CDAD were evaluated with a mean age of 66 ± 16 years; 62% were male. An annual mean incidence of 3.71/10 000 inpatients was found, with an exponential increase in 2007. The infection was nosocomial in 55% of cases. History of antimicrobial intake was present in 82%. Toxin detection in stool, endoscopy and histology sensitivity were 86%, 84% and 69%, respectively. Sixty nine patients were treated, 61 of those with metronidazole. Recurrent and/or refractory disease was found in 10% and 17% patients, respectively. No mortality was recorded. CONCLUSIONS: We observed a recent increase in the incidence of CDAD. Prior antimicrobial treatment was the main risk factor. Clostridium difficile toxin in the stool detection was the most sensible method of diagnosis. Recurrent disease was more common with metronidazole. Metronidazole should not be recommended in severe disease.

INTRODUÇÃO

Por razões ainda não totalmente esclarecidas, a incidência e gravidade da DACD tem vindo a aumentar, em diversas áreas do globo¹. Nos Estados Unidos da América, durante a década de 90, a incidência da infecção por C. difficile, em Unidades de Cuidados Intensivos, permaneceu estável reportando-se 30 a 40 casos por 100 000 habitantes². Em 2001, este número aumentou para praticamente 50 e, em 2005, para 3 vezes mais². Para além da maior prevalência endémica, têm sido reportados surtos associados a elevada morbilidade e mortalidade². Em Portugal, não dispomos de estudos epidemiológicos, mas sabe-se que a DACD é uma infecção frequente nas instituições hospitalares e que a sua incidência tem vindo a aumentar, inclusive em instituições sociais e lares para a terceira idade³. No trabalho português de N. Almeida et al., verificou-se, entre 1995 e 2003, uma incidência de 1,2 casos/10 camas de internamento/ano⁴.

Os surtos descritos em vários pontos do mundo associaram-se à emergência epidémica de uma estirpe hipervirulenta designada de NAP1/BI/O27, capaz de produzir a toxina binária e produtora de 16 e 23 vezes mais toxina A e B, respectivamente, devido à delecção do par de bases 18 do gene regulador tcdC e resistente às fluoroquinolonas^2,6-8. Inicialmente, quando introduzidas, as quinolonas eram uma causa invulgar de DACD. No entanto, a sua utilização crescente conduziu à selecção de estirpes de C. difficile resistentes a estes fármacos⁹.

O C. difficile é um bacilo gram-positivo, anaeróbio, formador de esporos, o que possibilita a sua persistência nos doentes e no ambiente, por longos períodos, facilitando a sua transmissão, por via fecal-oral¹⁰. Algumas estirpes da bactéria produzem 2 tipos de toxinas: a toxina A (enterotoxina) e a toxina B (citotoxina), causadoras de colite¹¹. As toxinas estimulam a expressão epitelial de interleucina (IL)-8 e de ICAM-1, mediadores de inflamação, necrose celular e de perda de proteínas¹¹. As toxinas, também interferem na síntese de proteínas da mucosa, na permeabilidade capilar e no peristaltismo intestinal¹¹.

A flora bacteriana cólica de um adulto saudável é geralmente resistente à colonização por C. difficile. Contudo, quando ocorre alteração da flora intestinal normal, esta resistência é ultrapassada. Portanto, qualquer factor associado à alteração da flora entérica aumenta o risco de colonização¹⁰. O principal factor de risco é a exposição aos antibióticos. A idade avançada, a gravidade da doença subjacente, a cirurgia gastrointestinal, a presença de sonda nasogástrica, a medicação anti-ácida¹²,¹³, o internamento em Unidades de Cuidados Intensivos, a maior duração do internamento e de antibioterapia e a realização de antibioterapia múltipla são outros factores de risco^8,10,14,15.

O C. difficile é hoje reconhecido como o principal patogéneo responsável pela colite associada aos antibióticos e por 15 a 25% dos casos de diarreia associada aos antibióticos¹⁶. A clindamicina, a ampicilina e as cefalosporinas de 3ª geração são os agentes indutores mais frequentes, mas virtualmente todos os agentes antibacterianos (nomeadamente alguns fármacos utilizados na quimioterapia)⁸ podem ser responsáveis^9,17. Uma dose única de antibiótico pode ser suficiente para despoletar a infecção⁹. Curiosamente, estão reportados casos de doença relacionada com a toma de metronidazole e vancomicina⁹.

A infecção por C. difficile afecta predominantemente idosos e doentes hospitalizados ou institucionalizados². No entanto, recentemente, várias comissões de controlo e prevenção da doença têm advertido para o risco de infecção em indivíduos anteriormente considerados de baixo risco, como os jovens, as puérperas, os indivíduos anteriormente saudáveis e em ambulatório, muitos deles sem história de hospitalização ou exposição prévia a antibióticos^1,2,18.

O C. difficile tem sido associado a um amplo espectro de doença, que pode ir desde estados assintomáticos, diarreia auto-limitada até à doença fulminante incluindo a sépsis, megacólon tóxico e perfuração cólica¹.

Os doentes com doença ligeira podem tornar-se assintomáticos, mesmo sem terapêutica específica¹⁹. Actualmente, recomenda-se o metronidazole como terapêutica de 1ª linha, na generalidade dos casos. No entanto, a vancomicina deve ser a 1ª escolha nos casos de maior gravidade (doentes com necessidade de internamento em Unidades de Cuidados Intensivos ou com hipoalbuminemia)¹⁵. Contudo, as alterações epidemiológicas da doença (emergência da estirpe NAP1/BI/027) acompanham-se de maior número de casos de doença grave, refractária e recorrente e de diferentes respostas à terapêutica, verificando-se perda da superioridade da vancomicina, relativamente ao metronidazol^20,21. Por outro lado, numa meta-análise recente, verificou-se supremacia da teicoplanina, relativamente aos outros fármacos¹⁹. Encontram-se em investigação novos fármacos, opções terapêuticas diferentes, como a bioterapia e estratégias preventivas, através da vacinação mas, independentemente dos avanços da ciência, é fundamental a prática de medidas de controlo da infecção hospitalar e a restrição da utilização de antibióticos de largo espectro⁸.

Os objectivos do nosso estudo foram determinar a incidência da DACD e a sua evolução; caracterizar a população de doentes adultos internados com o diagnóstico de DACD, relativamente aos seus aspectos demográficos, epidemiológicos e clínicos; avaliar os regimes terapêuticos utilizados e a sua eficácia; identificar factores de risco e de prognóstico da DACD.

Análise retrospectiva dos doentes, com idade superior a 18 anos, internados no Hospital de Santa Maria, com o diagnóstico DACD, no período decorrido entre Janeiro de 2000 e Dezembro de 2007. Foram critérios de inclusão todos os doentes com quadro clínico de diarreia e estudo laboratorial e/ou histológico concordante. O diagnóstico laboratorial de DACD foi estabelecido através da identificação da toxina A e/ou B (a partir de Janeiro de 2007), nas fezes, recorrendo aos testes de imunoensaios enzimáticos (ELISA). A presença das características “lesões vulcão” (ulceração focal da mucosa cólica associada a erupção de células inflamatórias e restos necróticos a cobrir a área de ulceração) sustentou o diagnóstico histológico²².

Através da consulta dos processos clínicos, foram avaliadas as seguintes variáveis: dados demográficos (idade, sexo), epidemiológicos (número total de casos anual e número total de internamentos anual) e clínicos (doenças associadas e respectiva terapêutica, antibioterapia prévia, manifestações clínicas, métodos complementares de diagnóstico, terapêutica prescrita, resposta à terapêutica, evolução clínica, recidiva).

A análise estatística foi efectuada no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows (versão 13,0). Os valores das variáveis contínuas foram expressos em média ± desvio padrão e foi utilizado o teste t de Student, para comparar médias. As variáveis categóricas foram comparadas através do teste exacto de Fisher. Considerou-se existir significância estatística para um valor de p inferior a 0,05.

RESULTADOS:

Durante o período de Janeiro de 2000 a Dezembro de 2007, identificaram-se 93 doentes internados com o diagnóstico de DACD, para um total de 229 275 internamentos em doentes com mais de 18 anos, conferindo uma incidência anual média de 3,71 em 10 000 internamentos. A incidência não foi igual em todos os anos, verificando-se uma tendência para um aumento ao longo dos 8 anos, com um acréscimo exponencial, para 15,41 em 10 000, no ano de 2007, como se pode verificar na Fig. 1.

Fig.1. Incidência anual de diarreia associada a C. difficile

Verificou-se uma prevalência ligeiramente maior de doentes do sexo masculino (55 doentes, 62%) e a idade média foi de 66 ± 16 anos (semelhante em homens e mulheres), com um mínimo de 22 e um máximo de 92 anos. Encontrámos uma população envelhecida, sendo que 64% dos doentes tinha mais de 65 anos. A Fig. 2 representa a distribuição por grupos etários.

Fig. 2. Distribuição por grupos etários.

A DACD foi adquirida durante o internamento em 55% dos doentes, sendo considerada nosocomial, enquanto que nos restantes foi adquirida em ambulatório. O intervalo médio entre o internamento e o diagnóstico de DACD foi de 20 ± 18 dias (1-24). Os 3 principais motivos de internamento nos doentes com infecção nosocomial foram: quadro infeccioso não relacionado em 45% (das quais a infecção respiratória foi a mais frequente em 53%, seguida da urinária em 26% e da cutânea em 11%), patologia cardiovascular em 31%, insuficiência renal em 5%.

Nesta população de doentes, as co-morbilidades mais importantes foram a patologia cardiovascular em 49%, insuficiência renal crónica em 17%, diabetes mellitus em 15% e patologia respiratória crónica em 12%.

O principal factor de risco foi a antibioterapia prévia, que ocorreu em 82% dos doentes. De referir, que a maioria dos doentes estava polimedicada, sendo o número médio de antibioticos prescritos, previamente à infecção por C. difficile, de 2,2 ± 1,5. De facto, 33% dos doentes tinham sido, previamente, medicados com 1 antibiótico, 52% com mais que um antibiótico e 26% com 3 ou mais antibióticos. Os antibióticos mais utilizados foram: penicilinas em 53%, cefalosporinas em 27% (dos quais dois terços foram cefalosporinas de 3ª geração), carbapenems em 23%, quinolonas em 15% e aminoglicosídeos em 12%. O intervalo de tempo entre a antibioterapia (isto é, a última substituição antibiótica) e o início do quadro de diarreia foi muito variável, com uma média de 12 ± 16 dias, um mínimo de 1 dia e o máximo de 120 dias (este último intervalo de tempo ocorreu num doente sob terapêutica anti-bacilar).

Outros factores de risco nesta população de doentes foram a imunossupressão em 27% e a patologia oncológica em 24%. A patologia oncológica mais frequentemente encontrada foi a hematológica em 32%. A imunossupressão deveu-se a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) em 9 doentes, terapêutica imunossupressora em 6 doentes e quimioterapia em 8 doentes. O intervalo entre o último ciclo de quimioterapia e o início do quadro de diarreia foi de 50 ± 30 dias (12-90). Em 9% dos doentes não se encontraram outros factores predisponentes para a infecção por C. difficile, com excepção de internamento hospitalar. Apenas 3% dos doentes, tinha história pregressa de DACD.

Do ponto de vista de métodos de imagem abdominal, 23 doentes foram submetidos a ecografia e/ou TC abdominal, dos quais em 13% o exame foi considerado normal, em 70% verificou-se espessamento parietal do cólon e, em 17%, distensão cólica.

A pesquisa da toxina do C. difficile foi efectuada em 76 doentes, apresentando uma sensibilidade de 86% e a endoscopia em 31 doentes, com sensibilidade de 84% (considerando o exame positivo quando apresentava imagens sugestivas de pseudomembranas). Em 10% dos doentes, os achados da endoscopia foram inespecíficos, com hiperemia e edema da mucosa e em 6% foi considerada normal. A colonoscopia foi total em 6 doentes, nos restantes apenas foi efectuada sigmoidoscopia. O motivo porque apenas se efectuou sigmoidoscopia foi, na maioria dos doentes, por apresentar alterações endoscópicas já no cólon esquerdo; em 2 doentes apenas se efectuou sigmoidoscopia apesar de esta ser considerada normal.

Apenas 29 doentes foram submetidos a biópsias do cólon, sendo que, em 31%, estas não apresentavam aspectos de colite pseudomembranosa, sendo compatíveis com o diagnóstico em apenas 69% dos doentes. Mesmo nos doentes com achados macroscópicos de pseudomembranas, a histologia e a toxina foram positivas em apenas 72% e 59% dos casos, respectivamente. Por outro lado, 2 doentes que apresentaram achados inespecíficos na endoscopia, tinham alterações muito típicas de colite pseudomembranosa na histologia. Um aspecto que reforça a importância da histologia é o facto desses dois doentes, também apresentarem pesquisa de toxina negativa, sendo que a histologia foi o único elemento diagnóstico. Por último, 2 doentes com toxina positiva apresentaram achados endoscópicos e histológicos não diagnósticos (Fig. 3).

Fig. 3. Métodos de diagnóstico (dados de 81 doentes)

Em relação à terapêutica dirigida de primeira linha, efectuada em 69 doentes, em 89% (61 de 69 doentes) dos casos o antibiótico utilizado foi o metronidazole, a vancomicina em 4% e nos restantes 7% uma associação metronidazole com vancomicina. Em 87% dos casos, o metronidazole foi administrado por via oral ou através de sonda naso-gástrica, nos restantes casos foi administrada por via endovenosa. Verificou-se resposta à antibioterapia de primeira linha em 83% dos doentes, conseguindo-se apirexia ao fim de 2 ± 2 dias (24 horas – 8 dias) e resolução de diarreia ao fim de 5 ± 3 dias (24 horas – 14 dias).

A doença refractária ocorreu em 17% e a re-infecção/recidiva ocorreu em 10% (exclusivamente nos doentes tratados com metronidazol). O intervalo de tempo, após o qual surgiu reinfecção/recidiva, foi de 22 ± 11 dias, referente a 3 doentes. Todos os doentes com infecção refractária ou recidiva da diarreia foram tratados com vancomicina oral em altas doses (500 mg cada 6 horas); 2 doentes foram concomitantemente medicados com colestiramina e suplemento de Saccharomyces boulardii, e um doente com colestiramina apenas. Não se verificou mortalidade associada.

Comparando os subgrupos de doentes com infecção adquirida na comunidade e nosocomial, não se verificaram diferenças nos dados epidemiológicos. Do ponto de vista clínico, a dor abdominal foi mais frequente nos doentes ambulatórios (63% vs 33%; p=0,010), assim como a desidratação (74% vs 33%; p<0,001), a insuficiência renal aguda (41% vs 17%; p=0,021) e maior leucocitose (16 230 ± 10 260/μL vs 13 108 ± 13 277/μL; p=0,014), facto que pode ser devido a um maior intervalo de tempo, desde o início dos sintomas até ao diagnóstico (12 ± 11 vs 5 ± 4 dias; p<0,001). Apesar das taxas de resposta terem sido semelhantes nos 2 subgrupos, a resposta à terapêutica foi mais lenta na infecção nosocomial, tanto em tempo de apirexia (2,1 ± 2,2 vs 1,3 ± 0,7 dias; p=0,043) como de resolução da diarreia (5,6 ± 3,1 vs 4,2 ± 2,3; p=0,004).

DISCUSSÃO

Verificou-se uma incidência anual média de DACD de 3,71 em 10 000 internamentos, superior à descrita nos principais estudos epidemiológicos europeus que descrevem incidências anuais de 0,3 a 1,9 em 10 000 internamentos^23,24. A incidência de DACD aumentou exponencialmente em 2007, para 15,41 em 10 000, o que se pode dever a múltiplos factores, como o aumento do consumo de antibióticos, a alteração do método de diagnóstico da toxina no nosso hospital que passou a detectar simultaneamente a toxina A e B, bem como uma maior sensibilização por parte dos médicos, podendo tratar-se dum aumento no diagnóstico e não da incidência real. Recentemente, vários centros têm descrito surtos de DACD associada a estirpes hipervirulentas no contexto de toma de quinolonas^6,25-27. De facto, a percentagem de doentes com DACD a tomar quinolonas, em 2007, foi substancialmente superior à dos outros anos (23% vs 6%; p=0,041), o que pode ter contribuido para um surto de DACD no nosso hospital.

A população de doentes era envelhecida, com 64% dos doentes com mais de 65 anos. De facto, está descrita um aumento da incidência nos grupos etários mais idosos^25,28.

A infecção por C. difficile é a principal causa de diarreia infecciosa nosocomial²⁹, mostrando muitos trabalhos que a DACD é nosocomial em cerca de 80%23. No entanto, verificámos que, em cerca de metade dos doentes (45%) a infecção foi adquirida em ambulatório. A DACD foi semelhante nos 2 grupos. No entanto, quando adquirida no ambulatório, o diagnóstico foi mais moroso, o que se traduziu por maior repercussão clínica da diarreia e da desidratação e, quando nosocomial, associou-se a uma resposta mais lenta ao tratamento. O atraso na resposta ao tratamento nos doentes com infecção nosocomial pode ser explicado por inúmeros factores, entre os quais o facto de doentes internados estarem potencialmente mais debilitados e com maiores co-morbilidades, muitas vezes não sendo possível parar o antibiótico que propiciou o desenvolvimento de DACD, muitas vezes sem via oral eficaz. Por outro lado, as estirpes de C. difficile transmitidas em meio hospitalar podem ser particularmente virulentas, mais agressivas e com diferente potencial de resposta à antibioticoterapia específica. Pode ainda dar-se o caso de haver constantemente reinfecção nestes doentes.

A antibioterapia prévia foi o principal factor de risco, tendo sido observada em 82%. A maioria dos doentes tinha sido medicada com vários antibióticos, o que está de acordo com o reportado por múltiplos autores que descrevem o número de antibióticos como factor de risco de DACD^15,30. Como esperado, os antibióticos mais frequentemente encontrados foram as cefalosporinas de 3ª geração e as penicilinas, no entanto, os carbapenems tiveram uma importância maior do que a descrita na literatura³¹. De referir que 4 doentes tinham sido medicados com anti-bacilares, agentes que têm sido mais frequentemente reconhecidos como causa de DACD, nomeadamente a rifampicina³². Um achado interessante foi a grande variação no tempo entre a toma do antibiótico e o início da DACD. De facto, se por um lado uma só toma pode ser suficiente para provocar DACD [9], no presente estudo também observámos que esse intervalo de tempo pode ser superior a 6-12 semanas^16,31.

Outro factor de risco importante foi a imunossupressão, nomeadamente a infecção pelo VIH em 9 doentes. A DACD é a principal causa bacteriana de diarreia nestes doentes (em mais de metade dos casos), sendo duas vezes mais frequente nos indivíduos com critérios de SIDA³³.

A apresentação clínica teve um amplo espectro de gravidade. Os nossos dados relembram que a DACD pode ser causa de reacção leucemóide, bem como de enteropatia exsudativa, com hipoalbuminemia frequente, traduzindo provavelmente perdas proteicas através de úlceras do cólon³⁴.

A maioria dos doentes respondeu à terapêutica de primeira linha, embora um quarto dos doentes tivesse infecção refractária ou reinfecção/recidiva. Os doentes de mais difícil tratamento foram tendencialmente mais idosos, imunodeprimidos e com alterações analíticas mais acentuadas sugestivas de doença mais grave. Recentemente foi proposto um score clínico preditivo de DACD recorrente, tendo como base 3 critérios (idade superior a 65 anos, doença grave ou fulminante e necessidade de antibioterapia posterior ao episódio), sendo considerados de alto risco os doentes com pelo menos 2 critérios (risco de recorrência de 37%), com uma AUCROC de 0,83. Doentes com os 3 critérios apresentam, segundo os autores, um risco de recorrência/recidiva de 88%³⁶.

Não se verificou mortalidade associada a DACD, embora na literatura estejam descritas taxas de mortalidade de 0,5 a 3%^23,37,38.

Nem todos os doentes receberam terapêutica específica. De facto, uma meta-análise recente levanta dúvidas quanto à necessidade de tratar formas ligeiras.¹⁹

Por último, a reinfecção/recidiva ocorreu, apenas, em doentes medicados com metronidazol. Trabalhos mais recentes mostraram alguma vantagem da vancomicina relativamente ao metronidazol^12,19,39,40. Fernandez et al. identificaram a hipoalbuminemia, inferior a 25 g/L e estadia em Unidade de Cuidados Intensivos como critérios de gravidade. Assim, alguns autores consideram que a terapêutica com vancomicina deve ser a terapêutica de primeira linha, em caso de doença grave ou de não resposta ao metronidazol, em 3 a 5 dias¹.

CONCLUSÕES

Verificou-se um aumento recente na incidência da DACD, adquirida na comunidade em cerca de metade dos doentes (45%).

A antibioterapia prévia foi o principal factor de risco. Chamamos a atenção para as quinolonas, anteriormente pouco reconhecidos como causadores de DACD, que foram os agentes responsáveis em 15% dos doentes.

A pesquisa de toxina de C. difficile foi o método de diagnóstico de DACD mais sensível.

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Correspondência: Ana Margarida Duarte da Silva Vieira; Email: ana.amdsv@gmail.com; Tel : +351 961 704 152

Recebido para publicação: 15/04/2009 e Aceite para publicação: 15/11/2009