Gastric and intestinal tuberculosis

Pedro Barreiro, Miguel Bispo, Gilberto Couto, Leopoldo Matos

Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Serviço de Gastrenterologia, Lisboa, Portugal;

Correspondência

Apresentamos o caso clínico de um homem de 34 anos, natural da Guiné-Bissau, sem antecedentes pessoais conhecidos, que inicia quadro insidioso com 6 meses de evolução de febre episódica, anorexia e perda de peso (8% do peso corporal). O quadro era acompanhado de hematoquézias recorrentes, em pequena/moderada quantidade, no último mês. No exame objectivo, o doente encontrava-se emagrecido (IMC – 17), com mucosas descoradas, subfebril (37,2° C) e com adenopatias axilares bilaterais móveis, elásticas e indolores. Analiticamente destacava-se anemia microcítica (hemoglobina de 8 g/dl com volume globular médio de 63,4 fl), linfopenia (7%) e velocidade de sedimentação aumentada (120 mm/1ªh). O estudo serológico revelou infecção pelo vírus VIH-1, com contagem de CD4+ de 96 cél./μl. A tomografia computorizada (TC) toracoabdomino-pélvica mostrou múltiplas adenopatias axilares bilaterais e lombo-aórticas. Realizou colonoscopia total que identificou no cego lesão discretamente proeminente, arredondada, com cerca de 15 – 20 mm no seu maior eixo, de coloração violácea, com ulceração superficial estrelada central. As biópsias revelaram extensa ulceração da mucosa com presença de bacilos ácido-álcool resistentes com a coloração de Ziehl-Neelsen. Durante este período de investigação, iniciou quadro de epigastralgias pelo que realizou endoscopia digestiva alta que mostrou no segmento proximal do corpo gástrico pregas volumosas, confluentes e irregulares. As biópsias da mucosa gástrica alterada identificaram gastrite crónica activa com múltiplos granulomas epitelióides com necrose central compatíveis com tuberculose. Para avaliar a extensão da doença no aparelho digestivo, foi realizado enteroscopia por videocápsula que não identificou alterações do intestino delgado. Estabeleceu-se assim o diagnóstico de tuberculose com atingimento ganglionar, gástrico e cólico em doente imunodeprimido por infecção pelo VIH. Iniciou terapêutica anti-bacilar com esquema quádruplo (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) que deverá manter pelo menos durante 12 meses.

Nos últimos anos, a tuberculose gastrintestinal tem aumentado a sua incidência devido à epidemia do VIH, mantendo-se contudo uma patologia rara nos países desenvolvidos¹,². Podendo atingir qualquer segmento do aparelho digestivo, a região ileo-cecal é a localização mais frequente (75% dos casos)^1,3. Pelo contrário, o envolvimento gástrico é raro, possivelmente devido à acidez e escassez de tecido linfóide deste segmento, e à rápida passagem do seu conteúdo para o intestino delgado⁴. Ainda que pouco frequente, o atingimento multisegmentar do aparelho digestivo pode ocorrer como é exemplo este caso clínico. A ausência de sinais ou sintomas específicos ou de achados radiológicos e endoscópicos típicos, exige um elevado grau de suspeição clínica para se estabelecer o seu diagnóstico^1,4. A identificação histológica de granulomas caseosos e/ou a identificação do Mycobacterium tuberculosis, quer por exame directo, cultural ou técnicas de PCR, permite estabelecer o diagnóstico^1,2. A terapêutica tuberculostática apresenta elevada taxa de cura. A ausência de estudos controlados impede a identificação do esquema terapêutico ideal, contudo o esquema triplo com isoniazida, pirazinamida e rifampicina, por um período de 9 a 12 meses, tem-se revelado adequado². Nos doentes com infecção pelo VIH, e devido à maior taxa de resistências aos tuberculostáticos, dever-se-á adicionar outro anti-bacilar (etambutol ou estreptomicina) com a eventual necessidade de prolongamento do tempo de terapêutica². A terapêutica cirúrgica fica assim reservada para complicações gastrintestinais da tuberculose como perfuração, hemorragia ou obstrução, ou caso existam dúvidas no diagnóstico, nomeadamente suspeita de lesão neoplásica⁵.

Fig. 1 e 2. Lesão discretamente proeminente e ulcerada na região cecal, perto do orifício apendicular.

Fig. 3. Pregas espessadas e irregulares no corpo gástrico.

REFERÊNCIAS

1. Marshall J. Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum: clinical reviews. Am J Gastroenterol 1993;88:989-999.

2. Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fortran’s Gastrointestinal and Liver disease, 8th edition; 2006: Saunders Elsevier; vol.2;2373-2375.

3. Abrams J, Holden W. Tuberculosis of gastrointestinal tract. Arch Surg 1969;89:282-293.         [ Links ]

4. Rao Y, Pande G, Sahni P, et al. Gastroduodenal tuberculosis management guidelines, based on a large experience and a review of the literature. Can J Surg 2004;47:364-368.

5. Horvath K, Whelan R. Intestinal tuberculosis: return of a old disease. Am J Gastroenterol 1998;93:692-696.

Correspondência:

Dr. Pedro Barreiro

Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (Hospital de Egas Moniz)

Rua da Junqueira 126

1349-019 Lisboa

E-mail: pedrobarreiro@msn.com

Tel.: +351 967 092 175

Recebido para publicação: 01/10/2009 e Aceite para publicação: 23/11/2009.