Diagnosis of Crohn’s Disease by Capsule Enteroscopy: Is there a Role for Lewis Score in Clinical Practice?
Bruno Rosa, Maria João Moreira, Ana Rebelo, José Cotter
Em resposta à Carta ao Editor publicada pela Dr.ª Ana Caldeira:
As dificuldades inerentes à relativa complexidade do cálculo do Score de Lewis (SL) e consequente limitação da sua aplicabilidade na prática clínica, encontram-se actualmente minimizadas, uma vez que as versões mais recentes do software informático RAPID Reader® utilizado nos exames realizados com a PillCam® SB da Given®, inclui um separador Score ou “Escala”, que permite o cálculo automático do SL. Para isso é apenas necessário seleccionar, a partir de uma grelha de preenchimento rápido e intuitivo, o tipo de lesões detectadas em cada tercil do intestino delgado e as suas características (Fig. 1).
Fig. 1. Cálculo automático do Score de Lewis no menú “score” do programa Rapid Reader®
]]> Relativamente à taxa de exames incompletos registada na nossa série, ela não é substancialmente diferente dos valores publicados na literatura (cerca de 20%).1,2 Vários estudos investigaram possíveis factores que contribuem para a ocorrência de uma enteroscopia por cápsula (EC) incompleta, com resultados e conclusões variáveis.3,4 Alguns estudos concluíram que o aumento do tempo de trânsito gástrico se encontrava associado a um maior risco de enteroscopia incompleta4. No entanto, o benefício da utilização de fármacos procinéticos ou manobras posicionais para diminuir a taxa de exames incompletos é controverso, não existindo recomendações que suportem a sua utilização5. Existem inclusivamente estudos em que a sua utilização é desencorajada neste contexto, uma vez que à consequente diminuição do tempo de trânsito da cápsula no intestino delgado se associou uma menor acuidade diagnóstica. 6
Na série que publicamos, verificou-se uma taxa de exames incompletos de 33% (10 doentes), que ficou a dever-se não a um aumento do tempo de trânsito gástrico da cápsula, que foi inferior a 45 minutos em todos os doentes, mas ao atraso na progressão ou retenção da cápsula endoscópica em segmentos do intestino delgado com edema e/ou estenose inflamatória, em doentes em que foi estabelecido o diagnóstico de DC durante o follow-up. O mesmo se verificou em outros estudos realizados em doentes com DC, suspeita ou estabelecida.7, 8 O diagnóstico de DC foi estabelecido em 6 dos 10 doentes com EC incompleta. A não visualização do íleon terminal nestes doentes não nos parece ter afectado negativamente, de forma significativa, a informação fornecida pela cápsula endoscópica, uma vez que, por um lado, apenas um dos doentes (10%) não tinha uma ileoscopia prévia realizada aquando da colonoscopia, e por outro, na maioria dos doentes (83%, ou seja, 5 dos 6 doentes) as lesões detectadas pela cápsula endoscópica, responsáveis pelo atraso na sua progressão, foram suficientes para conferir aos respectivos exames um SL superior a 790, correspondente ao grau mais elevado de actividade inflamatória (moderada a severa). Assim, lesões adicionais a jusante não iriam reclassificar o nível de actividade inflamatória, ainda que pudessem eventualmente contribuir para aumentar o valor absoluto do SL. Relativamente aos 4 doentes em que o exame foi incompleto e não foi estabelecido o diagnóstico de DC durante o follow-up, num deles a cápsula ficou retida numa estenose ulcerada posteriormente submetida a exérese cirúrgica, que não apresentou características sugestivas de DC; os restantes três doentes apresentavam um SL = 0 e durante o follow-upmantiveram os seus sintomas controlados sem terapêutica específica e com marcadores inflamatórios analíticos persistentemente negativos.
Relativamente às conclusões do estudo, para além do elevado valor preditivo negativo (VPN), traduzido pela alta probabilidade de, em doentes com suspeita de DC e colonoscopia com ileoscopia normal, não existir DC na ausência de alterações endoscópicas na EC, os autores sublinham que o cut-off de 135 se revelou o mais adequado na valorização da actividade endoscópica, uma vez que o cut-off de 790 diminuiu substancialmente o VPN e a Sensibilidade da EC neste contexto.
REFERÊNCIAS
1. Eliakim R. Video capsule endoscopy of the small bowel. Curr Opin Gastroenterol 2010;26:129-133.
2. Ladas SD, Triantafyllou K, Spada C, et al. ESGE recommendations on VCE in investigation of small-bowel, esophageal, and colonic diseases. Endoscopy 2010;42:220–227.
3. Lee M, Jacques A, Lam E, et al. Factors associated with incomplete small bowel capsule endoscopy studies. World J Gastroenterol 2010;16:5329–5333.
4. Westerhof J, Weersma RK, Koornstra JJ. Risk factors for incomplete small-bowel capsule endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy 2009;69:74-80.
5. Buscaglia J, Kapoor S, Clarke J, et al. Enhanced diagnostic yield with prolonged small bowel transit time during capsule endoscopy. Int J Med Sci 2008; 5:303-308.
]]> 6. Postgate A, Tekkis P, Patterson N, et al. Are bowel purgatives and prokinetics useful for small-bowel capsule endoscopy? A prospective randomized controlled study. Gastrointest Endosc. 2009;69:1120-1128.7. Gurudu S, Umar S, Leighton J, et al. Predictors of incomplete small bowel capsule endoscopy. ACG 2009; Abstract P958.
8. Rosa B, Moreira MJ, Rebelo A et al. Capsule endoscopy transit time and risk of retention in Crohn’s disease. UEGW 2010; Abstract P1388. Endoscopy 2010;42:A385.
Em resposta à Carta ao Editor publicada pelo Dr. Rolando Pinho:
À semelhança de outros trabalhos publicados,1,2 verificámos também na nossa série3 que a forma de apresentação da doença influencia a probabilidade de detecção de actividade inflamatória na enteroscopia por cápsula (EC) e a probabilidade de diagnóstico de doença de Crohn (DC) durante o follow-up. A inclusão de doentes com diferentes níveis de suspeita de DC permitiu-nos avaliar, para cada grupo, a relevância da informação fornecida pela cápsula endoscópica, verificando-se que a selecção de doentes com suspeita de DC para a realização de EC deve ser criteriosa e reservada aos doentes que cumpram os critérios da International Conference on Capsule Endoscopy (ICCE).4
A inexistência de um gold standard para a DC obriga a uma criteriosa integração de múltiplas variáveis de ordem clínica, analítica, imagiológica, endoscópica e histológica, de modo a que cada uma delas possa ser valorizada individualmente.
Embora a EC não se sobreponha à avaliação clínica integrada, nem permita ultrapassar a avaliação endoscópica convencional, permanecendo a colonoscopia com ileoscopia como o exame endoscópico de primeira linha na suspeita de DC,5 pode em determinadas situações acrescentar informação diagnóstica com implicações relevantes, tal como esta nossa série pretende demonstrar.
]]> REFERÊNCIAS:
1. Chermesh I, Eliakim R. Capsule endoscopy in Crohn’s disease - indications and reservations. J Crohn’s Colitis 2008;2:107-113.
2. Sidhu R, Sanders DS, Morris AJ, et al. Guidelines on small bowel enteroscopy and capsule endoscopy in adults. Gut 2008;57:125-136.
3. Rosa B, Moreira MJ, Rebelo A, et al. Enteroscopia por cápsula na suspeita de doença de Crohn: há lugar para o score de Lewis na prática clínica? GE - J Port Gastrenterol 2010;17:248-254.
4. Mergener K, Ponchon T, Gralnek I, et al. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts. Consensus statements for small-bowel capsule endoscopy. Endoscopy 2007;39:895-909.
5. Solem CA, Loftus Jr EV, et al. Small-bowel imaging in Crohn's disease: a prospective, blinded, 4-way comparison trial. Gastrointest Endosc 2008;68:255-266.
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