Intestinal Permeability in Patients with liver Cirrhosis: Correlation With Endotoxemia and Circulating Levels of TNFa, IL-1, E IL-6
Susana Mão de Ferro1; Maria Salazar3; Mariana Machado2; Fernando Ramalho2; Helena Cortez Pinto2
Serviços de Gastrenterologia; 1IPOLFG, EPE; 2Hospital de Santa Maria; 3Hospital da Força Aérea
Em resposta às cartas aos editores publicadas pelos Sr. Dr. Helder Cardoso e do Dr. Arsénio Santos:
Os autores agradecem as reflexões e comentários ao artigo efectuados por Cardoso H. e Santos A.
O aumento da permeabilidade intestinal e translocação bacteriana têm sido implicados na etiopatogénese e nas complicações da cirrose hepática, com resultados por vezes conflituosos1. O objectivo do nosso trabalho foi avaliar, com um estudo caso-controlo, a permeabilidade intestinal, endotoxemia e resposta imunológica em indivíduos com cirrose hepática compensada. O principal resultado do estudo foi a confirmação de permeabilidade intestinal aumentada nos indivíduos cirróticos e aumento significativo dascitoquinas circulantes.
Tal como foi dito por Cardoso H. e Santos A. a maior questão do trabalho é o achado inesperado de um aumento da permeabilidade no grupo dos controlos, que colocam dúvidas em relação ao teste escolhido para a avaliação da permeabilidade intestinal ou em relação aos critérios de selecção deste grupo.
]]> A opção pelo teste da lactulose/manitol (Lac/Man) deve-se ao facto de este ser um teste bem estabelecido e utilizado na avaliação de várias patologias com resultados reprodutíveis e fiáveis, com a vantagem de ser um teste não invasivo, simples e seguro e de já ter sido previamente utilizado na avaliação de doentes com cirrose hepática2,3.Em relação à escolha do grupo controlo esta foi influenciada pelo desenho inicial do estudo que incluía a análise histológica e ultra-estrutural da mucosa duodenal4. Por problemas metodológicos de avaliação e valorização das alterações encontradas, esta análise não foi efectuada mas o grupo controlo foi constituído, tal como planeado, por indivíduos que necessitassem de ser submetidos a endoscopia digestiva alta e que preenchessem os critérios estabelecidos.
A razão para este aumento na permeabilidade no grupo controlo não é clara e não poderá ser explicada pela heterogeneidade do grupo controlo uma vez que, nos vários trabalhos em que este teste foi utilizado, o grupo controlo tem valores de permeabilidade muito baixos, sendo utilizado como cut-of um ratio Lac-Man< 0,035.
O consumo de inibidores da bomba de protões foi associado ahiperproliferação bacteriana6 e a aumento do risco de peritonite bacteriana espontânea7emcirróticos mas a sua acção na permeabilidade intestinal em indivíduos não cirróticos ainda não foi avaliada.
A hipótese colocada por Santos A. de que o aumento da permeabilidade intestinal nos controlos possa ser explicada pela não exclusão do consumo de álcool parece-nos menos provável dado que foi critério de exclusão para os controles um consumo superior a 20 g/dia, quantidade que não tem sido associada a aumento da permeabilidade intestinal.
Concordamos com o Dr. Pimentel-Nunes quando no seu editorial refere que “a infecção é cada vez mais uma causa de mortalidade nos doentes cirróticos” e de serem “necessários estudos nesta área que procurem perceber a fisiopatologia dos fenómenos de permeabilidade/ endotoxémia/ inflamação/infecção no doente cirrótico de maneira a ser possível a estratificação do risco e eventuais intervenções terapêuticas”8. O nosso trabalho, financiado por bolsa de investigação da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia pretendeu contribuir para o esclarecimento desta questão tão pertinente e actual.
REFERÊNCIAS
1. Scarpellini E, Valenza V, Gabrielli M et al. Intestinal permeability in cirrhotic patients with and without spontaneous bacterial peritonitis: is the ring closed? Am JGastroenterol 2010;105:323–327. [ Links ]
2. Juby LD,Rothwell J, Axon AT. Lactulose/mannitol test: an ideal screen for celiac disease. Gastroenterology 1989;96:79-85. [ Links ]
3. Vilela EG, Torres HO, Ferrari ML, et al. Gut permeability to lactulose and mannitol differs in treated Crohn's disease and celiac disease patients and healthy subjects. Braz J Med Biol Res 2008;41:1105-1109. [ Links ]
4. Such J, Guardiola JV, de Juan J, et al. Ultrastructural characteristics of distal duodenum mucosa in patients with cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:371-376. [ Links ]
5. Secondulfo M, Iafusco D, Carratu R, etal.Ultrastructural mucosal alterations and increased intestinal permeability in non-celiac, type I diabetic patients. Dig LiverDis 2004;36:35-45. [ Links ]
6. Bauer TM, Steinbruckner B, Brinkmann FE, et al. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with cirrhosis: prevalence and relation with spontaneous bacterial peritonitis. Am J Gastroenterol 2001;96:2962-2967. [ Links ]
7. Bajaj JS, Zadvornova Y, Heuman DM, et al. Association of proton pump inhibitor therapy with spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients with ascites. Am JGastroenterol 2009;104:1130-1134. [ Links ]
8. Pimentel-Nunes P. Permeabilidade intestinal endotoxémia e inflamação na cirrose: Que correlação. GE – J Port Gastrenterol 2011;18:64-65. [ Links ] ]]>