Toxic Megacolon as an Inaugural Manifestation of Ulcerative Colitis

Frederico Ferreira, Andreia Albuquerque, Susana Rodrigues, Pedro Pereira, Fernando Magro, Guilherme Macedo

Serviço de Gastrenterologia - Hospital de São João

Correspondência

INTRODUÇÃO

O megacólon tóxico é caracterizado por dilatação cólica não obstrutiva, segmentar ou total, associada a toxicidade sistémica. Os critérios diagnósticos incluem, para além da distensão cólica ( > 6 cm) na radiografia abdominal, pelo menos 3 de 4 condições: temperatura corporal > 38,5° C, taquicardia > 120 bpm, leucocitose > 10,500/mm3 e anemia (Hb < 60% do valor normal); deverá ainda estar presente uma das seguintes condições: alterações mentais, desidratação, distúrbios electrolíticos ou hipotensão¹.

Embora a colite ulcerosa seja uma das causas mais frequentes de megacólon tóxico, a incidência desta complicação não é bem conhecida, variando entre 1 e 5 %^2,3. Nos últimos anos, a sua incidência parece estar a diminuir, possivelmente devido à detecção mais precoce da exacerbação e/ou à terapêutica médica mais eficaz^3,4. Sendo, no entanto, responsável por 50% das mortes atribuídas à colite ulcerosa^3,5.

CASO CLÍNICO

Doente de 53 anos do sexo feminino, sem antecedentes patológicos relevantes, apresentando história familiar de doença inflamatória intestinal. Iniciou quadro clínico de desconforto abdominal e diarreia (> 6 dejecções/dia, por vezes com sangue); um mês após início da sintomatologia, por agravamento clínico foi referenciada à consulta de Gastrenterologia, tendo realizado ileocolonoscopia que revelou íleon sem lesões e ao longo de todo o cólon mucosa com edema, friabilidade e úlceras profundas pleomórficas (fig. 1 e 2), aspecto endoscópico compatível com pancolite ulcerosa, pelo que foi proposto internamento. À admissão encontrava-se febril, com mucosas descoradas, desidratadas e abdómen doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneu. Analiticamente, apresentava anemia (Hb - 10,8g/dl; referência 12 - 16g/dL), trombocitose (726 x 109/L; referência 180 – 500 x 109/L), hipoalbuminémia (22,4 g/L; referência 38 – 51 g/L) hipocaliémia (2,9 mEq/L; referência 3,5 - 5,1 mEq/L) e PCR de 347 mg/L (referência < 3 mg/L).

Fig. 1 e 2. Ileocolonoscopia mostrando ao longo de todo cólon ulceração profunda de morfologia pleomórfica.

A radiografia abdominal simples em pé revelou dilatação cólica com calibre máximo de 87 mm, preenchendo os critérios de megacólon tóxico (três condições major: febre, leucocitose, anemia; duas condições minor: desidratação e desequilíbrios electrolíticos). A TC abdomino-pélvico confirmou a distensão cólica, excluindo-se perfuração sub-clínica ou abcesso intra-abdominal (fig. 3). Iniciou perfusão contínua de prednisolona 1 mg/Kg/dia e antibioterapia de largo espectro, sendo avaliada diariamente por equipa médico-cirúrgica.

Fig. 3. TC abdomino-pélvico mostrando distensão cólica e hipercaptação difusa da mucosa.

O exame anatomo-patológico das biópsias cólicas revelou microabcessos crípticos, desorganização arquitectural e ulceração; a polymerase chain reaction para citomegalovírus e Mycobacterium tuberculosis e a imunohistoquimica nas biópsias cólicas foram negativas. O exame parasitológico e bacteriológico de fezes e a pesquisa da toxina de Clostridium difficille foram negativas; a prova tuberculinica foi negativa (0 mm) e a radiografia pulmonar não mostrou alterações.

Com a terapêutica instituída, ao 3º dia de internamento, apresentava-se sem queixas álgicas, apirética, com 2 dejecções por dia sem sangue, e descida acentuada dos marcadores inflamatórios (PCR - 110 mg/L). Ao 16º dia de internamento iniciou inunossupressão com azatioprina, tendo alta ao 19º dia.

Após 6 meses de follow-up mantêm-se em remissão clínica, apresentando cicatrização completa da mucosa cólica; medicada com azatioprina (2mg/Kg/dia) e messalazina (3g/dia).

Devido a esta forma de apresentação da colite ulcerosa apresentar elevada mortalidade e os doentes que respondem à terapêutica médica possuírem elevado risco de recidiva grave e de colectomia⁴, sugere-se uma atenta vigilância clínica e introdução precoce de imunossupressão, tal como sucedeu neste caso.

REFERÊNCIAS

1. Jalan KN, Circus W, Cord W, et al. An experience with ulcerative colitis: toxic dilatation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57:68-82.        [ Links ]

2. Dunckley P, Jewell DP. Management of acute severe colitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003;17:89-103.        [ Links ]

3. Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an uptodate and review of incidence, etiology, pathogenesis and management. Am J Gastroenterol 2003;98:2363-2371.        [ Links ]

4. Travis SPL, Stange EF, Lémann M, et al. European evidence-based consensus on the management of ulcerative colitis: current management. Journal of Crohn's and Colitis 2008;2:24-62.        [ Links ]

5. Grant CS, Dozois RR. Toxic megacolon: Ultimate fate of patients after successful medical management. Am J Surg 1984;147:106-108.        [ Links ]

Correspondência: Frederico Ferreira; Serviço de Gastrenterologia do Hospital de São João; Alameda Professor Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto – Portugal; Telemóvel: 916071443; E-mail: fredericoferreira2@hotmail.com;

Recebido para publicação: 22/08/2010 e Aceite para publicação: 15/11/2010