Isabel Sousa1*, Joana Saiote1, Gonçalo Ramos1,Tiago Bilhim2, Milena Mendes1
1Serviço de Gastrenterologia
2Serviço de Imagiologia
Hospital de Santo António dos Capuchos
*Autor para correspondência
RESUMO
A metastização de tumores do testículo para o retroperitoneu é uma causa rara de hemorragia gastrointestinal alta. Os autores descrevem o caso de um doente de 32 anos, com úlcera duodenal complicada com hemorragia como manifestação de tumor de células embrionárias não seminomatoso metastizado.
]]> O diagnóstico de tumor testicular metastático deve ser considerado na presença de ulceração do delgado no indivíduo jovem do sexo masculino.PALAVRAS-CHAVE: Metastização, tumores do testículo, hemorragia intestinal alta
Upper gastrointestinal bleeding – Clinical presentation of a testicular tumor
ABSTRACT
Metastases of testicular tumors to the retroperitoneum is a rare cause of upper gastrointestinal hemorrhage. The authors describe the case of a 32 years old patient, with a bleeding duodenal ulcer as a manifestation of metastatic embryonic cell non seminomatous tumor.
The diagnosis of metastatic testicular tumor should be considered in the presence of ulceration of the third portion of the duodenum in a young male.
KEY-WORDS: Metastases, testicular tumors, upper gastrointestinal hemorrhage
INTRODUÇÃO
]]> Aproximadamente 50% dos doentes com tumor de células germinativas do testículo apresentam-se com metástases ao diagnóstico. Além de metástases ganglionares, a disseminação à distância pode ocorrer para o fígado, pulmão e cérebro1.A metastização de tumores de células germinativas para o tracto gastrointestinal (GI) superior não é comum (< 5%) e a sua possibilidade relaciona-se com o tipo histológico da neoplasia primitiva2. Os tumores de células germinativas não seminomatosos disseminam mais frequentemente para o tracto GI superior do que os seminomas3.
Os locais de metastização mais comuns no tracto GI incluem o intestino delgado e o duodeno3,4. O envolvimento duodenal pode ser silencioso ou manifestar-se por obstrução intestinal, volvus, invaginação ou hemorragia3. As hematémeses podem dever-se a implantes metastáticos na mucosa gástrica ou a nódulos retroperitoneais que erosionam para o duodeno1.
Apesar da ulceração do intestino delgado por metastização de seminoma já ter sido reportada previamente, esta é muito rara2,5,6. Os autores apresentam um caso de tumor do testículo que se apresenta com lombalgia e hemorragia digestiva alta.
CASO CLÍNICO
Doente 32 anos, sexo masculino, que recorre ao Serviço de Urgência em Fevereiro de 2009, por episódio de hematemeses, sem repercussão hemodinâmica ou laboratorial significativa (hemoglobina [Hb]: 12,6g/dL). Encontrava-se medicado com anti-inflamatórios não esteróides, por lombalgia com irradiação ao testículo direito, com ano e meio de evolução.
A endoscopia digestiva alta de urgência mostrou, na terceira porção do duodeno, úlcera de bordos elevados, com fundo de ponteado hematínico (Figura 1 e 2). As biópsias foram negativas para neoplasia. Teve alta referenciado a consulta de Gastrenterologia e medicado com omeprazole, ferro oral e analgésico.
Figura 2 Úlcera complicada de hemorragia na 3ª porção do duodeno
Após três semanas, por agravamento clínico (dor periumbilical de novo, distensão abdominal, aumento da intensidade da lombalgia) e laboratorial (Hb: 11,6 g/dL), foi internado no Serviço de Gastrenterologia.
Fez tomografia computadorizada (Figura 3) e ressonância magnética abdominal (Figura 4) que mostraram lesão ocupando espaço retroperitoneal, envolvendo a terceira porção do duodeno, com líquido intralesional, sem planos nítidos de clivagem com os grandes vasos, em contacto com processo uncinado do pâncreas e empurramento dos vasos mesentéricos superiores. A ecografia escrotal revelou nódulo no testículo direito. Marcadores tumorais negativos (alfafetoproteina, beta-gonatrotrofina corionica humana, Ca19.9, CEA). Desidrogenase láctica normal. A Eco-endoscopia alta (Figura 5 e 6) mostrou extensa lesão tumoral invadindo todas as camadas da parede duodenal, sem plano de clivagem com a aorta, bem como conglomerado adenopático paraaórtico. Efectou-se punção com obtenção de material para histologia e citologia, tendo-se identificado tumor de células embrionárias não seminomatoso, estádio IIc com Bulky disease (Figura 7 e 8). Foi submetido a orquiectomia direita radical cujo exame anatomopatológico revelou seminoma. Iniciou quimioterapia (cisplatina, bleomicina e etoposido).
Figura 4 RM abdominal
Figura 5 Eco-endoscopia
Figura 6 Eco-endoscopia
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Figura 7 Exame histo-patológico coloração hematosina-eosina
Figura 8 Marcação com Citoqueratina AE1-AE3
Realizou endoscopia digestiva alta após o terceiro ciclo de quimioterapia, verificando-se erosão ao nível da terceira porção do duodeno. Ao fim de oito meses, no final da quimioterapia (quatro ciclos, com cisplatina, bleomicina e etoposido) não apresentava lesões ao exame endoscópico. Actualmente encontra-se em remissão.
DISCUSSÃO
]]> O cancro testicular é raro, correspondendo a 1 a 2 % de todos os tumores3. É o cancro mais comum em homens na 3ª e 4ª década de vida7. Os tumores de células germinativas representam 95% dos cancros testiculares8. Podem consistir num padrão histológico predominante, ou apresentar uma mistura de vários padrões histológicos. No que respeita a objectivos terapêuticos dividem-se em duas grandes categorias: seminomas puros e tumores de células germinativas não seminomatosos (que inclui carcinomas embrionários, teratomas, coriocarcinomas e carcinomas do seio endodérmico). Os seminomas representam metade dos tumores testiculares9.A doença metastática é detectável à apresentação em cerca de 30% dos doentes com seminoma e em 50% dos doentes com tumores não seminomatosos9. As metástases ocorrem sobretudo para gânglios linfáticos para-aórticos, pulmões, fígado, osso e cérebro. Metástases com outras localizações são extremamente raras.
Observam-se diferentes modos de disseminação, mas a via directa, através de gânglios linfáticos retroperitoneais é mais frequente do que a via hematogénea4.
As metástases regionais do tumor testicular aparecem inicialmente nos gânglios retroperitoneais abaixo dos vasos renais. Os tumores testiculares direitos disseminam para os gânglios paracavos e retrocavos. A invasão e compressão do duodeno por metástases de gânglios linfáticos é uma complicação rara e é mais provável com os tumores testiculares com localização à direita. Os tumores testiculares esquerdos disseminam para os gânglios linfáticos em redor dos grandes vasos9.
As metástases gastrointestinais ocorrem em menos de 5% dos casos de cancro do testículo, sendo mais frequentes no coriocarcinoma. Embora sejam raras no seminoma metastático, existem vários casos descritos, talvez devido à sua maior incidiência global.10
O segmento gastrointestinal mais envolvido é o duodeno, seguido do estômago, intestino delgado10, cego, cólon e esófago5, 11. O envolvimento do duodeno por neoplasias testiculares metastáticas é atribuído à posição retroperitoneal das suas segunda, terceira e quarta porções, onde se localizam os gânglios linfáticos regionais do testículo (periaorticos e pericava) 3. Num artigo de revisão por Sweetenham et al., foram descritos três casos de seminoma que metastizaram para o duodeno e estômago, tendo o sintoma predominante em todos os doentes sido dor abdominal e dorso-lombar intensa3.
Avanços terapêuticos importantes desde meados de 1970, fizeram com que os tumores testiculares se tornassem uma das neoplasias sólidas mais curáveis. Evidências radiológicas, serologicas e patológicas sugerem uma resposta significativa a quimioterapia neoadjuvante com cisplatina, seguida de remoção cirúrgica das massas residuais, sendo esta a sequência terapêutica apropriada no tratamento de doentes com cancro testicular metastático com envolvimento do tracto gastrointestinal18, 19. Embora os regimes modernos de quimioterapia tenham taxas de sucesso elevadas no tratamento do seminoma metastático, alguns autores propuseram que os doentes com metástases intestinais pertençam a um grupo de alto risco4,13.
Quando se encontram complicações gastrointestinais (oclusão intestinal ou hemorragia maciça) torna-se necessária a intervenção precoce com ressecção cirúrgica do segmento envolvido. Este grupo de doentes com risco intermédio ou alto recebem tradicionalmente 4 ciclos de bleomicina, ectoposido e cisplatina, apresentando 30 a 40 % fracasso na resposta duradoura13.
Embora outros cancros como o melanoma, rim e estômago sejam mais comuns e metastizem mais frequentemente para o intestino delgado do que os tumores de células germinativas, este diagnóstico deve ser considerado quando se identifica uma lesão ulcerada no intestino delgado de um homem com idade entre os 15 e os 34 anos.
]]> REFERÊNCIAS
1. Harikumar R, Harish K, Aravindan KP, Varghese Thomas; Testicular choriocarcinoma with gastric metastasis presenting as hematemesis; Indian J Gastroenterol 2004;23:223-224. [ Links ]
2. Brown RS, Yassin J, Hayne D, Colville C, Harland SJ, Payne HA, First report of an isolated jejunal seminoma: presentation with melaena and iron deficiency anemia, Clin Oncol (R Coll Radiol) 2001;13:455-457. [ Links ]
3. Sweetenham JW, Whitehouse JM, Williams CJ, Mead GM; Involvement of the gastrointestinal tract by metástases from germ cell tumors of the testis, Cancer 1988;61:2566-2570. [ Links ]
4. Chait M, Kurtz RC, Hajdu SI; Gastrointestinal tract metástases in patients with germ cell tumor of the testis, Digestive Disease 1978;23:925-928. [ Links ]
5. Johnson DE, Appelt G, Samuels ML, Luna M; Metastases from testicular carcinoma- Study of 78 autopsied cases, Urology 1976;8:234-239. [ Links ]
6. Miller TT, Mendelson DS, Wu LT, Halton KP; Seminoma of the testis presenting as an ulcerating mass of the duodenum, Clinical Imaging 1992;16:201-203. [ Links ]
7. Laguna MP, Pizzacaro G, Klepp O, Algaba F, Kisbenedeck L, Leiva O, EAU Guidelines on Testicular Cancer, Europ Urol 2001;40:102-110. [ Links ]
8. Jemal A; Siegel R; Ward E; et al; Cancer statistics, 2008, CA Cancer J Clin 2008;58:71. [ Links ]
9. Vertakova Krakovska B, Usakova V, Hvizdakova A, Spanik S, Svec J; An unsual presentation of testicular cancer, Bratish Lek Listy 2008;109:576-579. [ Links ]
10. Jeffrey A. Leslie, Lloyd Stegemenn, Alexander R. Miller, Ian M. Thompson, JR; Metastatic Seminoma presenting with pulmonary embolus, inferior vena caval thrombosis, and gastrointestinal bleeding; Urology 62: 144xvii–144xviii, 2003. [ Links ]
11. Norda C, Fossaring SD, Giercksky KE; Gastrointestinal Presentation of Germ Cell Malignancy, Europ Urol 2000; 38: 721-724. [ Links ]
12. Thompson JL, Blute ML; Coffee ground emesis: rare presentation of testicular cancer treated with neoadjuvant chemotherapy, Urology 2004;64:376-377. [ Links ]
13. Ranko Miocinovic; Ronney Abaza; Testicular seminoma presenting with duodenal perforation: a case report; Journal of Medical Case Reports 2008;2:294. [ Links ]
14. Carver BS, Sheinfeld J; Germ cell tumors of the testis, Ann SurgOncol 2005; 12:871-880. [ Links ]
15. Walsh PC; Campbell’s Urology, 8th ed. Philadelphia, Saunders. 2002: p. 2880-6. [ Links ]
16. Abrar Hayat, Kamaldine Oudjhane; Burned-out Testicular Germ Cell Tumor Mimicking Lymphoma, Kuwait Medical Journal 2006;38:235-237. [ Links ]
17. Vuky J, Bains M, Higgins G, et al; Role of post chemotherapy adjunctive surgery in the management of patients with nonseminoma arising from the mediastinum, J Clin Oncol 2001;19:682-688. [ Links ]
18. Einhorn, LH; Treatment of testicular cancer: a new and improved model, J Clin Oncol 1990; 8:1777. [ Links ]
19. Vuky, J, Tickoo, SK, Sheinfeld, J, et al; Salvage chemotherapy for patients with advanced pure seminoma, J Clin Oncol 2002; 20:297. [ Links ]
]]> *Autor para correspondência
Serviço de Gastrenterologia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE – Hospital Santo
Morada: Avenida Santo António dos Capuchos, Lisboa
Telemóvel: +351 969 046 538
E-mail: misousa@netcabo.pt
Recebido para publicação: 23/12/2009 e Aceite para Publicação: 28/11/2010
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