Luís Alves 1,2,3

Joana Bastos 1,3

Nuno Lunet 1,3

Resumo

Introdução: A prevalência de fumadores tem diminuído na Europa Ocidental, observando-se já o declínio da mortalidade por cancro do pulmão. Contudo, até 1998 não se observava ainda um decréscimo da frequência deste cancro em Portugal.

Objectivo: Descrever a tendência secular da mortalidade por cancro do pulmão em Portugal.

Resultados: Entre 1955 e 2005, em homens dos 35 aos 74 anos, observou-se uma estabilização da mortalidade por cancro do pulmão, variando 3,77%/ano (intervalo de confiança a 95% [IC95%]: 3,53; 4,01) entre 1955 e 1986 e -0,15%/ano (IC95%: -0,99; 0,69) entre 1996 e 2005. Observaram-se estimativas pontuais da VA% negativas (não significativamente inferiores a zero) nas tendências mais recentes de todos os grupos etários, excepto no grupo 45-54 anos, onde apenas se verificou uma desaceleração da VA% desde 1981. Em mulheres entre 35 e 74 anos, a mortalidade aumentou 1,60%/ano (IC95%: 1,40; 1,77) entre 1955 e 2005.

Conclusão: Observou-se uma estabilização das taxas de mortalidade por cancro do pulmão nos homens, enquanto nas mulheres esta aumentou de forma constante. Estes resultados colocam Portugal no final do terceiro estádio da epidemia tabágica.

Palavras-chave: Cancro do pulmão, mortalidade, tendência, epidemiologia, tabagismo, epidemia tabágica, Portugal.

Trends in lung cancer mortality in Portugal (1955-2005)

Abstract

Introduction: While the rate of smoking and lung cancer mortality has been decreasing in western Europe, there was no decline in lung cancer mortality in Portugal until 1998.

Aim: To describe lung cancer mortality trends in Portugal.

Methods: Lung cancer mortality rates (International Disease Classification 10: C33-34) in Portugal 1955-2005 by gender and 5-year age groupings were provided by the World Health Organization and the National Institute of Statistics. Standard mortality rates (direct method, world population) were calculated for the 35-74, 35-44, 45-54, 55-64 and 65-74 year-old age groups. Joinpoint regression was used to calculate the annual percent change (APC) in mortality and to identify any inflection points.

Conclusion: In the last two decades we observed a lung cancer mortality stabilisation in males, whereas mortality in females increased continuously. These results place Portugal at the end of the third stage of the smoking epidemic.

Key-words: Lung cancer, mortality, trends, epidemiology, smoking, tobacco epidemics, Portugal.

Introdução

O cancro do pulmão é um dos tumores malignos mais frequentes em todo o Mundo. Dada a sua elevada letalidade, é a causa de morte mais comum por cancro¹. Na Europa, em 2006, foi o terceiro cancro mais incidente, estimando-se que tenha contribuído para 1/5 dos óbitos por cancro².

O consumo de tabaco é a principal causa de cancro do pulmão, sendo responsável por 70 a 92% das mortes por este cancro, em adultos, nos países industrializados³. A relação entre tabagismo e mortalidade atribuível ao consumo tabágico foi modelada em quatro estádios, sendo sugerido que são necessárias três a quatro décadas para que as variações no consumo tabágico se reflictam em variações na mortalidade⁴.

A prevalência de fumadores tem diminuído na maioria dos países da Europa Ocidental e na América do Norte^{5, 6}. Portugal tem apresentado uma das mais baixas prevalências de tabagismo entre os países da União Europeia (UE)^7,8 e a sua evolução temporal parece seguir o padrão observado noutros países desenvolvidos do Sul da Europa, com declínio no consumo tabágico no sexo masculino e um aumento no sexo feminino ao longo dos últimos 20 anos^7,9-11.

Assim, com base em estudos de prevalência de consumo tabágico na última década, era possível especular que Portugal se posicionasse no início do terceiro estádio da epidemia tabágica¹², que se caracteriza pela diminuição na prevalência de homens fumadores e no aumento da proporção de mulheres fumadoras.

No entanto, até 1998 não se observava ainda um decréscimo nas taxas de mortalidade por cancro do pulmão em Portugal¹³.

O conhecimento da evolução da mortalidade por cancro do pulmão em ambos os sexos contribui para a classificação correcta de Portugal relativamente à posição ocupada na evolução da epidemia tabágica. O objectivo do presente estudo foi descrever a tendência secular da mortalidade por cancro do pulmão em homens e mulheres portugueses com idades entre 35 e 74 anos, para o período entre 1955 e 2005, identificando eventuais pontos de inflexão na evolução da mortalidade.

Métodos

Consultou-se a base de dados da Organização Mundial de Saúde¹⁴, recolhendo-se dados anuais relativos às taxas de mortalidade brutas e número de óbitos por cancro do pulmão (classificação internacional das doenças (CID) 10: C33-34) em Portugal para o período 1955-2003. Para os anos de 2004 e 2005, foi consultada a base de dados do Instituto Nacional de Estatística^15,16 para recolha informação sobre o número de óbitos pela mesma causa e população residente em Portugal.

A informação organizou-se em grupos etários com cinco anos de amplitude para idades entre 35 e 74 anos. Calcularam-se as taxas de mortalidade padronizadas pelo método directo (população mundial, 1960¹⁷) e respectivo erro-padrão, para os grupos etários 35-74, 35-44, 45-54, 55-64 e 65-74 anos, tilizando o software STATA^®, versão 9.1.

Realizou-se uma análise de regressão joinpoint para o cálculo da variação anual da mortalidade no período 1955-2005, considerando pontos de mudança na evolução temporal das taxas. Ajustaram-se sucessivamente modelos em que se assumiu um número diferente de joinpoints, desde zero (caso em que a tendência é representada por um único segmento de recta) até três. Os modelos mais bem ajustados para cada grupo etário estudado em homens e mulheres são apresentados neste estudo. A variação percentual anual (VA%) das taxas de mortalidade, para cada período, calculou-se assumindo uma distribuição de Poisson, em que o ano é a variável independente. Utilizou-se o programa Joinpoint, versão 3.3.1¹⁸.

Resultados

Exceptuando homens entre 45 e 64 anos, observaram-se estimativas pontuais da VA% negativas (embora não significativamente inferiores a zero) nas tendências mais recentes de todos os grupos etários considerados (Quadro I). Os pontos de mudança ocorreram em 1993, 1990 e 1997, para os grupos etários 35-44, 55-64 e 65-74 anos, respectivamente (Fig. 1).

Fig. 1 – Variação da taxa de mortalidade por cancro do pulmão, para o sexo masculino (taxas de mortalidade padronizadas para a idade, método directo, população mundial entre 1955 e 2005, por escalão etário) (escala semilogarítmica)

Nas mulheres com idades entre 35 e 74 anos, a taxa de mortalidade por cancro do pulmão aumentou de forma constante 1,6%/ano (IC 95%: 1,40 -1,77) de 1955 a 2005 (Tabela II).

Numa análise estratificada por grupo etário, a VA% foi de 1,20 (IC95%: 0,64 -1,77), 1,65 (IC95%: 1,  31 -1,98) e 1,46 (IC95%: 1,17-1,76) para mulheres entre 35 e 44 anos, 45 e 54 anos e 55 e 64 anos, respectivamente, no mesmo período (Fig. 2).

Fig. 2 – Variação da taxa de mortalidade por cancro do pulmão, para o sexo feminino (taxas de mortalidade padronizadas para a idade, método directo, população mundial entre 1955 e 2005, por escalão etário) (escala semilogarítmica)

Discussão

Entre 1955 e 2005, verificou-se uma estabilização da mortalidade por cancro do pulmão em homens entre 35 e 74 anos, mas no mesmo período e grupo etário a mortalidade aumentou de forma constante no sexo feminino.

Segundo o modelo proposto por Lopez em 1994¹⁹, a epidemia do tabaco é constituída por quatro estádios, baseados na mortalidade atribuída ao tabaco, na prevalência de adultos fumadores regulares e no consumo de tabaco (quantidade de cigarros por adulto num determinado período de tempo). O estádio 1 marca o início da epidemia numa população, caracterizando-se pela baixa prevalência de fumadores, baixo consumo de cigarros e morbilidade causada pelo tabaco ainda não observável, sendo o cancro do pulmão praticamente inexistente. Durante o segundo estádio, a prevalência de homens fumadores aumenta rapidamente. O aumento da prevalência de mulheres fumadoras é também rápido, ocorrendo uma a duas décadas depois. Nesta altura, a frequência de casos de cancro do pulmão aumenta dez vezes.

No estádio 3, inicia-se uma diminuição na prevalência de homens fumadores, o mesmo acontecendo, no final deste estádio, à prevalência de mulheres fumadoras. A estabilização da mortalidade por cancro do pulmão em homens começa a notar-se no final do estádio 3. No estádio 4, continua a decrescer a prevalência de fumadores em ambos os sexos e é atingido o pico da mortalidade atribuída ao tabaco, considerando ambos os  sexos. Cerca de uma década depois de atingido o pico, a mortalidade atribuída ao tabaco desce a valores inferiores a 30%, continuando progressivamente a decrescer. Contrariamente, nas mulheres, a mortalidade atribuída ao tabaco sobe rapidamente, atingindo o máximo de cerca de 20-25% de todas as mortes, inferior ao pico atingido pelos homens cerca de 20 anos antes.

Apesar do aparecimento de novos meios de diagnóstico e tratamentos²⁰, a letalidade do cancro do pulmão decresceu pouco nas últimas décadas1. Na Europa, entre 2000 e 2002, a sobrevivência relativa aos 5 anos por cancro do pulmão foi aproximadamente de 11%²¹. Assim, as taxas de mortalidade continuam a fornecer uma boa aproximação das taxas de incidência desta doença. Embora o cancro do pulmão seja menos frequente em Portugal do que noutros países da UE, verificou-se, entre 1971 e 1998, um aumento na taxa de mortalidade por esta causa em ambos os sexos, de forma mais acentuada nos homens do que nas mulheres¹³. Adicionalmente, em 2000, na UE, o número observado de mortes por cancro do pulmão em homens foi 15% inferior ao esperado na maioria dos países, sendo Portugal uma das excepções, com um aumento de 34%²².

A interpretação das evoluções na mortalidade em ambos os sexos e na prevalência de fumadores permite inferir que Portugal terá avançado para a fase final do estádio 3 da epidemia tabágica, ao longo da última década.

Nos homens, a estabilização das taxas de mortalidade por cancro do pulmão ocorreu durante a década de 90, independentemente da classe etária considerada. Assumindo que são necessários 30 a 40 anos para que uma diminuição no consumo tabágico se reflicta na mortalidade por cancro do pulmão, podemos especular que entre os anos 50 e 70 terá tido início uma diminuição no consumo tabágico no sexo masculino. Na ausência de estudos de prevalência de base populacional que permitam descrever com validade a evolução na proporção de fumadores do sexo masculino na segunda metade do século xx, é possível avaliar a evolução no consumo aparente de cigarros per capita: (produção nacional de tabaco + importação de tabaco - exportação de tabaco)/população total com mais de 15 anos). Entre 1970 e 1990, o consumo aparente de cigarros per capita aumentou cerca de 50%, ocorrendo uma ligeira diminuição a partir de então. Embora não exista informação anterior a 1970, o aumento observado a partir desta altura não é aparentemente concordante com a evolução da mortalidade por cancro do pulmão observada nos anos 90. Contudo, o consumo aparente per capita é uma estimativa da quantidade de tabaco disponível no país, que não terá a mesma tradução em termos de consumo em todos os períodos e que não contempla a disponibilidade de cigarros contrabandeados, com pesos também variáveis ao longo do tempo.

Assim, um aumento na prevalência de mulheres fumadoras no período considerado poderá compensar um eventual decréscimo na proporção de homens fumadores. Para além disto, este indicador também não é sensível a variações da intensidade individual do consumo tabágico, que também influenciam o risco de desenvolver cancro do pulmão.

As mudanças observadas na tendência da mortalidade por cancro do pulmão no sexo masculino poderiam resultar, pelo menos parcialmente, da adopção de sucessivas revisões da classificação internacional das doenças (CID) no período em análise^23-26. A 9.ª revisão da CID foi utilizada entre 1980 e 2001 e a CID-10 começou a ser usada a partir de 2002. No presente trabalho, é durante a década de 90 que se verifica a estabilização da mortalidade por cancro do pulmão. Adicionalmente, a razão de comparabilidade entre a CID -9 e a CID -10 para neoplasias de traqueia, brônquios e pulmão é próxima de 0,97²⁷, sugerindo que a mudança no sistema de classificação teve pouca influência nos presentes resultados.

Outros aspectos metodológicos deste estudo merecem consideração. O cancro do pulmão é uma doença rara, especialmente em pessoas jovens. Assim, incluíram-se neste estudo apenas indivíduos com idade superior a 35 anos.

Por outro lado, a exclusão de sujeitos com idade superior a 74 anos relacionou-se com a previsível diminuição na qualidade dos registos de óbito e com o aumento da mortalidade por causas competitivas nos mais velhos.

Os modelos de regressão ajustados permitem identificar os segmentos de recta e os respectivos pontos de mudança, joinpoints. O resultado final é uma regressão composta por segmentos lineares na escala semilogarítmica, cada um correspondente a um período com variação constante. Os pontos de mudança identificam os momentos em que se produzem alterações significativas na velocidade ou na direcção das taxas. No período de 1993 a 1996, ocorreu uma inversão momentânea na tendência de crescimento da mortalidade por cancro do pulmão nas mulheres entre os 65 e os 74 anos. É pouco provável que uma variação na qualidade dos registos de mortalidade tivesse contribuído para esta observação, dado que tal flutuação não se observou nas restantes classes etárias estudadas.

Por outro lado, o número relativamente pequeno de casos de cancro do pulmão no sexo feminino e a inexistência de uma explicação biológica ou ambiental plausível para esta variação apontam para um problema de precisão do modelo estatístico utilizado. A retoma da VA% para valores próximos dos observados antes de 1993 sugere também a mesma interpretação.

Os resultados deste estudo colocam Portugal na fase final do terceiro estádio da epidemia tabágica. Assim, prevê-se que durante a próxima década se assista ao início do declínio da mortalidade por cancro do pulmão no sexo masculino. O panorama é contudo diferente no sexo feminino, sendo expectável que nos próximos anos ainda continuemos a observar um aumento importante da mortalidade por esta causa. Do ponto de vista da saúde pública, continua a ser fulcral investir em campanhas de cessação tabágica dirigidas a ambos os sexos e, especialmente, aos grupos etários mais jovens.

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1 Serviço de Higiene e Epidemiologia, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal/Hygiene and Epidemiology Unit, Faculty of Medicine, Universidade do Porto, Portugal

2 Unidade de Saúde Familiar Santo André de Canidelo, Vila Nova de Gaia, Portugal/Santo André de Canidelo Family Health Unit, Vila Nova de Gaia, Portugal

3 Instituto de Saúde Publica da Universidade do Porto (ISPUP), Portugal/Institute of Public Health, Universidade do Porto (ISPUP), Portugal

Correspondência/Correspondence to:

Luís Alves

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4200-319 Porto, Portugal

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Recebido para publicação/received for publication: 09.01.20

Aceite para publicação/accepted for publication: 08.02.17