Ana Luísa Leite 1

Isabel Carvalho 2

Elvira Tavares 3

António Vilarinho 3

Resumo

Introdução: A tuberculose (TB) é uma importante causa de mortalidade e morbilidade mundial. Em Portugal, na última década do século xx, assistiu-se a uma diminuição da incidência de TB no grupo etário com menos de 15 anos.

Material e métodos: Análise retrospectiva dos casos de TB doença em crianças internadas no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia entre 1 de Janeiro de 2000 e 31 de Dezembro de 2007. Analisaram-se os respectivos dados epidemiológicos, clínicos, radiológicos, microbiológicos e terapêuticos.

Conclusão: A tuberculose mantém-se um problema actual, sendo o diagnóstico, o rastreio dos contactos e o cumprimento terapêutico (inclusive profiláctico) um desafio fulcral na sua contenção.

Palavras-chave: Tuberculose doença, criança, casuística, Mycobacterium tuberculosis.

Tuberculosis disease – Statistics of a paediatric department in the 21st century

Abstract

Introduction: Tuberculosis is a leading cause of world-wide mortality and morbidity. A reduced rate of tuberculosis in people aged less than 15 years has been seen in Portugal over the last decade of the twentieth century.

Material and methods: Retrospective analysis of tuberculosis cases in children admitted to the Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia January 1 2000 to December 31 2007. The individual epidemiological, clinical, radiological, microbiological and treatment information was analysed.

Results: We found 23 cases of tuberculosis disease (78% pulmonary tuberculosis and 22% extra-pulmonary tuberculosis). Children’s ages varied from 6 months to 16 years, with the male gender predominant. All patients had previously been vaccinated with BCG and there was a prior contact with TB in 57%. 2007 was the year with the highest number of cases. The Mantoux test was positive in 91% cases and M. tuberculosis isolation was possible in 61%. Gastric fluid analysis allowed isolation in 1/3 of cases and bronchoscopy contributed to M. tuberculosis isolation in 43% cases with negative gastric fluid analysis. Every patient underwent at least 6 months of tuberculostatic treatment, without any documented resistances.

Conclusion: Tuberculosis remains a real problem, with the diagnosis, the search for contacts and adequate treatment (including prophylaxis) the main challenge.

Introdução

Estima-se, actualmente, que um terço da população mundial esteja infectado por Mycobacterium tuberculosis e que, a cada ano que passa, cerca de 9 milhões de pessoas desenvolvam tuberculose (TB). Destas pessoas, cerca de um milhão (11%) tem idade inferior a 15 anos. A incidência da doença a nível mundial, na infância, é variável, compreendendo percentagens desde os 3% a mais de 25%¹. Em Portugal, na última década do século xx, verificou-se uma diminuição progressiva da incidência de TB no grupo etário inferior a 15 anos². Em 2001 registaram-se taxas de incidência de TB na ordem dos 8,3/100 000 na faixa etária 0-4 anos e de 5,6 /100 000 na faixa etária dos 5 -14 anos³.

A TB atinge as crianças através do contágio a partir de doentes bacilíferos, considerando-se, deste modo, um excelente indicador sentinela para aferir o nível de TB na comunidade e a eficácia de medidas de controlo epidemiológico adoptadas.

De facto, a infecção na infância é sempre indicativa de uma transmissão recente do M. tuberculosis, traduzindo uma falência do sistema de saúde pública para conter a doença^3,4.

A tuberculose na idade pediátrica apresenta características próprias, nomeadamente por ser paucibacilar e pela elevada variabilidade clínica. Tal condiciona aspectos particulares no diagnóstico, bem como na profilaxia e tratamento, que devem ser correctamente entendidos por todos os que tem responsabilidade no tratamento, não só de crianças, como também dos adultos^5,6.

Objectivo

O objectivo deste estudo foi analisar retrospectivamente os casos de TB doença internados no serviço de pediatria do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, nos primeiros 7 anos do século xxi.

Material e métodos

Foram analisados os seguintes parâmetros: grupo etário, sexo, proveniência, distribuição anual dos doentes, estado vacinal, prova tuberculínica, fonte de contágio conhecida, clínica de apresentação, formas anatomoclínicas, meios complementares de diagnóstico utilizados e isolamento do Mycobacterium tuberculosis nos diversos fluidos orgânicos, tratamento e evolução clínica.

Considerou-se tuberculose doença as formas de tuberculose com tradução clínica, laboratorial e/ou radiológica. Subdividiu-se a tuberculose doença na forma confirmada e provável, de acordo com a existência de isolamento cultural do agente¹.

Resultados

No período do estudo foram registados 23 casos de tuberculose doença, com uma faixa etária compreendida entre os 6 meses e os 16 anos (média: 7,76 +/– 5,19 anos). O sexo masculino foi o mais frequentemente atingido (70%, n=16). A maioria destas crianças provinha de famílias nível V (Sensuses and Surveys) e, em mais de um terço dos casos (34%, n=8), pelo menos um dos membros do agregado familiar encontra–se desempregado⁷.

Do total de doentes, 13 (58%) foram admitidos através do serviço de urgência. Vinte e uma criança (92%) residiam no concelho de Vila Nova de Gaia, sendo todas de naturalidade portuguesa.

Tal como previsto no Plano Nacional de Vacinação (PNV) em vigor, todas as crianças tinham sido previamente vacinadas com BCG. Existia história de contacto com TB em 57%, correspondendo na sua maioria a familiares em primeiro grau (46%, n=5).

De entre este grupo de crianças, apenas duas tinham efectuado tratamento de tuberculose latente.

O ano de 2007 foi aquele em que ocorreu um maior número de internamentos por TB doença (39% dos internamentos, n=9), associando-se a um maior número de crianças referenciadas pelo Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) de Vila Nova de Gaia (o único a nível nacional que tem um pediatra na sua constituição) (Fig. 1).

A sintomatologia predominante foi a febre, associada ou não a sintomatologia respiratória, nomeadamente a tosse (61%), mas também a dificuldade respiratória. Hipersudorese, astenia e hemoptises foram pouco frequentes e constataram-se apenas em crianças com idade superior aos 11 anos. Em 26% das crianças, o exame físico à admissão foi normal.

A radiografia pulmonar foi efectuada em 96% dos casos, sendo as alterações mais frequentes a presença de adenopatias/infiltrado peri-hilar e a presença de condensação. A radiografia foi considerada normal em apenas um dos casos.A prova de Mantoux foi efectuada em todos os casos, com positividade de 91% (n=21), sendo igual ou superior a 15mm em 61% dos casos (n=14). Apenas dois casos apresentaram anergia com a prova de Mantoux, correspondendo um a uma forma grave de doença (TB miliar) e o outro referente a uma criança de 4 anos com TB doença recente e isolamento de M. tuberculosis confirmado no suco gástrico e lavado broncoalveolar (LBA).

Foram efectuados diferentes exames complementares de diagnóstico, de acordo com a suspeição clínica. A pesquisa de Mycobacterium tuberculosis no suco gástrico foi a técnica mais vezes utilizada (Fig. 2).

O isolamento cultural de M. tuberculosis foi possível em 61% dos casos (n=14), permitindo a confirmação de tuberculose doença.

Pelo contrário, nas restantes nove crianças em que não foi obtido isolamento do agente, considerou-se o diagnóstico de tuberculose doença como provável (39%). A colheita de suco gástrico permitiu o isolamento em apenas 1/3 dos casos (33%) e a broncoscopia contribuiu para o isolamento do M. tuberculosis em 43% dos casos com suco gástrico negativo (Quadro I, Fig. 3). A realização de TC torácico permitiu o diagnóstico de TB pulmonar complicada em 93% dos casos, tratando-se de casos de TB pulmonar cavitária, endobrônquica e com derrame pleural.

Relativamente ao diagnóstico clínico-radiológico, a doença pulmonar foi encontrada com maior frequência (78%, n=18), nomeadamente sob a forma mediastinopulmonar simples. As formas extrapulmonares ocorreram em 22% (n=5) dos casos, constatando-se uma distribuição estável ao longo dos anos de internamento (Quadro II).

Em nenhum dos casos em que o isolamento cultural foi possível, bem como a posterior realização do teste de sensibilidades do Mycobacterium tuberculosis, foram documentadas resistências aos antibacilares. Na maioria dos casos de TB pulmonar foi utilizada terapêutica tripla (isoniazida – INH, rifampicina – RMP, e pirazinamida – PZA) durante dois meses, seguida de quatro meses com dois antibacilares (I+R). A associação inicial com quatro antibacilares (INH + RMP + PZA + estreptomicina – SM) foi utilizada apenas nas formas mais graves (TB miliar e em algumas formas mediastino-pulmonares complicadas). A duração total do tratamento dependeu da evolução clínico-radiológica, tendo variado entre um período mínimo de 6 meses e um máximo de 12 meses. As formas clínicas de derrame pleural, mediastinopulmonares com compressão brônquica e miliares, efectuaram corticoterapia com prednisolona oral, com duração nunca superior a dois meses (18%, n=5).

Após o diagnóstico de TB doença, foi efectuado rastreio dos contactos da criança, tendo a prova de Mantoux sido positiva em 43% (n=10) dos casos.

Discussão

Na revisão casuística efectuada, ao contrário do que parece ser a tendência nacional na década anterior, o número de casos de TB doença na criança mantém uma tendência estável.

É, contudo, de realçar o aumento isolado do número de internamentos por tuberculose no ano de 2007 no serviço de pediatria sem aumento concomitante do número total de internamentos/ano, sendo uma das explicações possíveis para este facto a realização de um rastreio de doença mais eficaz, dado o aumento significativo de doentes provenientes do CDP, ou mesmo um aumento do número dos casos de doença em absoluto³.

Comparativamente ao verificado nos adultos, o aparente aumento do número de internamentos por tuberculose em idade pediátrica não significou um aumento das formas graves ou resistentes à terapêutica^2,8.

Pelo contrário, verificou-se que as formas graves e disseminadas têm uma frequência estável, mesmo quando comparadas com as frequências obtidas em casuísticas semelhantes relativas a outros hospitais⁹.

Relativamente à imunização neonatal com BCG, esta foi de 100% na nossa casuística, o que está de acordo com o previsto no plano nacional de vacinação. Este valor significa uma melhoria relativamente aos anos de 1991-1996, altura em que foi realizado um estudo semelhante neste hospital, que descreve uma percentagem de vacinação com BCG de apenas 63% em doentes com TB5. É pertinente, contudo, salientar que todos os cinco casos com formas extrapulmonares de TB se encontravam vacinados com BCG. Este facto obriga, mais uma vez, a reflectir sobre a real protecção dada pela BCG, que varia de 31 a 90%, de acordo com os vários autores¹⁰.

Ao contrário de casuísticas semelhantes, neste estudo, a faixa etária média de doentes com TB foi mais tardia, centrando-se nos 7,7 anos^5,9,11.

Na população infantil, a clínica é inespecífica, sendo a febre e a tosse os sintomas mais frequentemente encontrados, tal como foi constatado na presente série. Tal implica, consequentemente, um maior índice de suspeição para o diagnóstico de TB na criança¹².

Foram identificadas fontes de contágio em mais de metade dos casos, sendo na sua maioria familiares directos. Por outro lado, a maioria das crianças foi levada, por iniciativa dos familiares, ao serviço de urgência, já em fase de tuberculose doença. Esta constatação revela-se preocupante, dado poder relacionar-se com eventual falha no rastreio de contactos do caso-índice ou na sua profilaxia⁴.

O isolamento do Mycobacterium tuberculosis continua a ser um aspecto preponderante no diagnóstico, tendo sido possível em 61% dos casos. Este valor contém uma positividade superior à obtida na casuística anterior deste serviço e de outras séries publicadas^5,13-15. Para esta percentagem contribuiu a rentabilidade obtida pela conjugação de vários exames, em que o mais utilizado foi o suco gástrico, seguido da broncoscopia. De facto, constatou-se que a broncoscopia contribuiu para o isolamento do M. tuberculosis em 43% dos casos com suco gástrico negativo, daí que a análise do LBA deva ser encarada como um recurso útil na confirmação diagnóstica de doença quando a pesquisa no suco gástrico é negativa. Pertinente é também o facto de, relativamente ao LBA, ser sempre de valorizar um exame directo positivo, enquanto, no suco gástrico, o exame directo positivo pode ser justificado também pela presença de micobactérias não tuberculosas.

Os esquemas de tratamento de curta duração foram os mais utilizados. Optou-se pela associação com corticoterapia na fase inicial em casos de TB mediastino-pulmonar complicada e TB miliar, tendo havido evolução favorável em todos os casos.

Apesar da emergência mundial de estirpes com resistência múltipla ou isolada aos antibacilares, nomeadamente após o aparecimento da infecção pelo VIH, tal não foi verificado na nossa amostra^2,6.

Após o diagnóstico de tuberculose na criança, o rastreio dos familiares e conviventes permitiu a sinalização de novos casos de doença, o que confirma o conceito-sentinela da tuberculose infantil³.

Conclusão

A tuberculose mantém-se um problema actual.

Por outro lado, e admitindo a tuberculose infantil como um barómetro social, torna-se imperativa a adopção de estratégias concertadas e multidisciplinares para o controlo efectivo da doença a nível nacional. Estas estratégias passam necessariamente pela estruturação de uma rede de diagnóstico e rastreio de contactos mais eficaz e com capacidade de acompanhamento terapêutico adequado, além da melhoria global das condições socioeconómicas, culturais e sanitárias das populações.

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2 Assistente Hospitalar de Pediatria/Consultant, Paediatrics

3 Chefe de Serviço/Department Head

Instituição/Institution:

Serviço de Pediatria

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho, EPE

Correspondência/Correspondence to:

Ana Luísa Leite

Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia – Unidade 2

Rua Dr. Francisco Sá Carneiro

4400 – Vila Nova de Gaia

E-mail: ana.luisa20@gmail.com

Recebido para publicação/received for publication: 08.12.29

Aceite para publicação/accepted for publication: 09.03.05