Cláudia Chaves Loureiro 1*

Marta Drummond 2

João Carlos Winck 3

João Almeida 4

Resumo

A síndroma de apneia obstrutiva do sono (SAOS) associada ao sono REM tem uma incidência de 10-36% na população com SAOS. Estudos anteriores têm sugerido, nestes doentes, um aumento de prevalência de distúrbios psiquiátricos, bem como um efeito da idade e do género.

Propusemo-nos, por isso, estudar as características clínicas e polissonográficas de doentes com o referido diagnóstico.

A prevalência do distúrbio de ansiedade foi de 33,3% (44,4% no sexo feminino e 16,7% no sexo masculino).

Na população estudada, o tempo de sono profundo foi de 20,7% (SD 10,42) e de sono REM de 15,45% (SD 9,96), com uma eficiência de sono de 85,3% (SD 8,70). Não se verificou qualquer correlação estatisticamente significativa entre o índice de IAH REM/NREM e a sintomatologia ansiosa, a sonolência diurna e a qualidade do sono (percentagem de sono profundo e de sono REM). Concluímos que a subpopulação estudada apresenta características que divergem das descritas para a população com SAOS; em média, não são doentes obesos, as mulheres são mais afectadas, a sintomatologia não é tão exuberante, nomeadamente a hipersonia diurna. Observa-se, também, uma redução do sono profundo e um aumento do sono REM neste grupo de doentes versus a população geral, estando a eficiência do sono no limite inferior da normalidade.

Ainda o distúrbio de ansiedade apresenta maior prevalência em relação à descrita para a população geral (3%) e em relação à descrita para a população com SAOS.

Palavra-chave: Distúrbio respiratório do sono relacionado com REM, ansiedade, sexo feminino.

Clinical and polysomnographic characteristics of patients with REM sleep disordered breathing

Abstract

There is a 10-36% rate of obstructive sleep apnoea syndrome (OSAS) associated with rapid eye movement (REM) in the OSAS population. Prior studies have suggested an increased prevalence of psychiatric disorders and an effect of gender and age on these patients.

Our aim was to study the clinical and polysomnograph (PSG) characteristics of our patients with REM-related sleep disordered breathing (REM SDB).

Several Sleep Disorders Questionnaire (SDQ) version 1.02 parameters were analysed.

The study comprised 19 patients with a mean age of 54.0 (SD±13.97), a mean BMI of 29.01 (SD ± 4.10) and a 0.58 female / male ratio. The mean Epworth Sleepiness Scale score was 12.74 (SD ±4.86). Mean AHI was 9.16/h (SD 4.09); mean AHI in REM sleep 37.08/h (SD 25.87) and mean REM -AHI/NREM-AHI 8.86 (SD 8.63).

The anxiety disorder rate was 33.3%; 44.4% in females, 16.7% in males.

The average deep sleep was 20.7% (SD 10.42) and REM sleep 15.45% (SD 9.96), with a sleep efficiency of 85.3 (SD 8.70).

No significant statistical correlation was found between the REM/NREM AHI index and anxiety symptoms, daytime sleepiness and sleep quality (REM and deep sleep percentages).

These patients differ from the general OSAS population: on average, they are not obese, there are a greater number of females affected and they do not present a very significant diurnal hypersomnia. Reduced deep sleep and increased REM sleep were also present versus general population data, and sleep efficiency was just below the normal limit.

Anxiety disorders were more prevalent in this group than described for the general population (3%) and OSAS patients.

Key-words: REM related sleep disorder breathing, anxiety, females.

O distúrbio respiratório do sono (DRS) associado ao sono REM (DRS-REM), constitui uma subcategoria da síndroma de apneia obstrutiva do sono (SAOS). Define-se como o predomínio de ocorrência de eventos respiratórios em sono REM, quer por aumento dos eventos em sono REM, quer por diminuição de eventos em sono não REM, e tem uma incidência de 10-36% na totalidade da população com SAOS¹. Estudos anteriores têm sugerido haver em doentes com SAOS, especialmente nas mulheres, um aumento de prevalência de distúrbios psiquiátricos^2,3. Um estudo mostrou, mesmo, existir correlação entre os distúrbios de ansiedade e a gravidade da SAOS⁴ e, outro, associação da gravidade da depressão com a hipersonolência diurna³.

Por outro lado, conhece-se, hoje, a influência de factores como a idade e o género no DRS-REM^1,5-7.

Com base nessa evidência, e por noção clínica, equacionámos poder haver algumas diferenças em relação à população geral de SAOS, quer na prevalência de DRS-REM por género, quer na prevalência do distúrbio de ansiedade.

Propusemo-nos, portanto, estudar as características clínicas e polissonográficas dos doentes com o diagnóstico de DRS-REM.

Material e métodos

População estudada

Foram incluídos 19 doentes referenciados ao Laboratório de Sono do Serviço de Pneumologia do Hospital de São João, por suspeita de SAOS, tendo todos realizado estudo polissonográfico e estudo funcional respiratório.

Registou-se o IMC e a sonolência foi avaliada recorrendo à escala de Epworth. Foram ainda analisados alguns parâmetros do Sleep Disorders Questionnaire (SDQ) versão 1.02, nomeadamente os relacionados com ansiedade (perguntas 6, 8, 10, 14, 45) ou depressão (perguntas 7, 33, 89, 90), cataplexia (pergunta 11), sudorese nocturna (pergunta 25), hipersonia (pergunta 58), cefaleias matinais (pergunta 88), ingestão de substâncias aditivas (pergunta 109) e disfunção sexual (pergunta 148).

Polissonografia

Os doentes foram submetidos, em ambiente hospitalar, a polissonografia nocturna, de 15 canais (fluxo oronasal medido por sensor de temperatura – termistor, fluxo nasal medido por sensor de pressão – cânula nasal, esforço respiratório toracoabdominal, ECG, SatO₂ por oximetria de pulso, EEG com 2 derivações occipitais e duas derivações centrais, electro-oculograma, electromiograma submentoniano, sensor de posição corporal, registo de roncopatia por microfone colocado na região submentoniana), revista manualmente por técnicos de cardio pneumologia treinados, usando critérios standard⁸ para a estratificação do sono e para a detecção e classificação dos eventos respiratórios.

Análise estatística

Foi efectuada usando-se o programa SPSS for Windows, versão 13.0; SPSS; Chicago, IL. Fez-se uma estatística descritiva para todos os factores, incluindo médias e desvios-padrão (SD). Após estratificação por géneros, foi efectuada nova estatística descritiva.

Para verificar se existia diferença estatística para as variáveis de gravidade de IAH (total, em REM, em NREM ou REM/NREM) usaram-se análises de variância.

Para estudar a associação do IAH REM//NREM com a EES, com a qualidade do sono ou com a presença de sintomatologia ansiosa, utilizou-se a correlação de Spearman.

Na população estudada, a média de idades foi de 54,0 anos (SD 13,97) e a média do IMC de 29,01 (SD 4,10). A razão entre género feminino/masculino foi de 0,58.

As características da população estão apresentadas no Quadro I.

A prevalência do distúrbio de ansiedade foi de 33,3% e, havendo concordância com as queixas de hipersonia diurna, foi claro o predomínio no género feminino (44,4% vs 16,7%), verificando-se, mesmo, história de tentativa de suicídio em duas doentes.

Em relação à gravidade da SAOS, apenas 10,5% tinham SAOS moderado (todas do sexo feminino), a restante população apresentava SAOS ligeiro.

Os dados polissonográficos estão descritos no Quadro II.

As médias do IAH em REM foram discretamente superiores no género masculino (39,4 vs 35,8) e, ao contrário, as do IAH NREM discretamente inferiores (4,54 vs 6,26), sem no entanto haver diferença estatisticamente significativa.

Na análise da eficácia do sono verificou–se um tempo de sono profundo de 20,7% (SD 10,42) e de sono REM de 15,45% (SD 9,96), com uma eficiência de sono de 85,3% (SD 8,70). Quando comparámos os géneros, na mulher o sono profundo foi de 19,9% (SD 8,76), vs 22,1% (SD 13,47) no género masculino. Em relação ao sono REM, o valor para o género feminino foi superior - 17,5% (SD 11,25) vs11,96% (SD 6,58). A eficácia de sono foi inferior ao limite da normalidade na mulher (84,1 % (SD 9,53) mas não no homem (87,0 % (SD 7,77)). A grande diferença na estrutura do sono entre os dois géneros ocorreu na latência ao sono REM, cujo valor feminino de 97,5’ (SD 34,68), foi muito inferior ao verificado no género masculino (147,5’ (SD 52,93)).

Quando correlacionámos o índice de IAH REM/NREM com a gravidade e a  sequência das cefaleias, a sintomatologia ansiosa, a sonolência diurna e a qualidade do sono (percentagem de sono profundo e de sono REM), não encontrámos qualquer correlação estatisticamente significativa.

Discussão

Um estudo retrospectivo de 830 doentes com SAOS, que pretendeu avaliar a influência do género nesta patologia⁵, verificou, desde logo, a sua ocorrência em 3,2 homens por cada mulher. No entanto, as mulheres tinham uma diferença significativa na ocorrência do SAOS em REM (62% para as mulheres vs 24% nos homens). Quando analisou as diferenças do sono REM verificou que, apesar da gravidade da apneia ser idêntica entre géneros, existia, no feminino, uma maior concentração de eventos respiratórios no sono REM e uma maior prevalência da ocorrência de SAOS quase exclusiva de REM.

Também, no presente estudo, a gravidade da SAOS foi semelhante em ambos os grupos e o índice IAH REM/NREM superior no género feminino.

É sabido que, no sono REM, a vulnerabilidade para a ocorrência de eventos respiratórios é maior, quer pela diminuição da actividade do músculo genioglosso, com consequente diminuição do tónus da via aérea, quer pela diminuição da quimiossensibilidade medular à hipóxia⁹. Nas mulheres, em comparação com os homens, a resistência da via aérea aumenta menos quando passam do estado de vigília para o sono NREM, devido à superior tonicidade do músculo genioglosso, conferindo-lhes uma protecção fisiológica¹.

A avaliação subjectiva da sonolência diurna, pela escala de Epworth, encontrou um valor médio de 12,74 (SD 4,86), sendo superior a valores descritos em estudos anteriores (9,3 (SD 4,7) a 10,7 (SD 0,4))^7,6. No entanto, a elevada prevalência de distúrbio de ansiedade nos nossos doentes pode justificar o facto de a sonolência, por nós verificada, ser superior, estando já de acordo com o descrito na literatura⁴. Em relação às médias do IAH em REM e NREM, por género, constatamos que, quando comparados com estudos anteriores¹ (em que a superioridade do IAH é superior nas mulheres para o sono REM – 35,7 vs 32,0 –, e nos homens, para o sono NREM – 7,4 vs 6,2 –, existe uma inversão destes resultados, embora de forma pouco notória. No estudo citado, encontrou-se uma prevalência de DRS-REM de 40,8% em mulheres contra 20,1% em homens. Nele, avaliou-se também a diferença de prevalência deste distúrbio com a idade, estabelecendo nas mulheres uma diminuição da prevalência de DRS-REM, por um provável aumento dos eventos respiratórios em NREM, idade relacionados. Pelo contrário, nos homens, as diferenças dos índices respiratórios em REM e NREM foram proporcionais e aumentaram com a idade.

Quando correlacionámos a idade dos doentes, por género, com os índices de IAH REM//NREM, REM e NREM, não obtivemos qualquer correlação estatisticamente significativa para o género feminino. No género masculino, obtivemos uma correlação linear negativa da idade com o IAH em REM, com significado estatístico (o índice diminuiu com o aumento da idade). Em relação ao índice em NREM, a correlação foi também linear negativa, mas não atingiu significado estatístico. Portanto, esta tendência foi contrária à que se verificou no estudo referido¹, em que houve, no sexo masculino e com a idade, um aumento proporcional dos dois índices.

A explicação para os resultados conflituantes com o presente estudo pode dever-se ao facto de as médias de idades do nosso grupo feminino e do nosso grupo masculino serem mais altas e, de forma mais acentuada, para as mulheres.

Na análise da eficiência do sono verificou-se, em relação aos valores considerados normais, uma redução do tempo de sono profundo e um aumento de sono REM. Na comparação dos géneros masculino e feminino, constatamos que há uma inversão do padrão de sono: na mulher diminuiu o sono profundo e aumentou o sono REM, aproximando-se do valor de 20,2%, encontrado em estudo anteriormente publicado⁶.

Considerando o valor médio de eficiência de sono de 85,3% (SD 8,70), este estabeleceu-se no limite inferior da normalidade apenas na mulher (84,1 % (SD 9,53) vs 87,0 % (SD 7,77), e foi bastante superior ao descrito num outro estudo [79,3 (SD 10,8)]⁷.

A grande diferença na estrutura do sono, entre os dois géneros, ocorreu na latência ao sono REM, cujo valor feminino, de 97,5’ (SD 34,68) foi muito inferior à do masculino, de 147,5’ (SD 52,93). No global, o valor de 115,9 (SD 47,78), encontrado no nosso estudo, está de acordo com resultados anteriores⁷.

À semelhança da evidência existente, não encontrámos correlações significativas do IAH REM/NREM com os índices clínicos e polissonográficos equacionados para análise.

Apesar de a presente amostra populacional ser de dimensões reduzidas, julgamos introduzir dados relevantes para a investigação de prováveis mecanismos e fenótipos específicos relacionados com o DRS-REM.

Analisando as características clínicas e polissonográficas da presente população com DRS-REM, verificámos que os doentes com a referida patologia são uma subpopulação dos doentes com SAOS, de características próprias. As suas particularidades podem tornar mais difícil e demorada a suspeição do diagnóstico, visto tratar-se de doentes paucissintomáticos (hipersonia pouco marcada), serem mais frequentemente mulheres e apresentarem, com elevada frequência, distúrbio de ansiedade, que poderá, por si só, fazer suspeitar de alterações psicossomáticas, mascarando o real diagnóstico.

Conclusões

A população de doentes com DRS-REM estudada era maioritariamente do sexo feminino, apresentou hipersonia diurna pouco marcada e elevada prevalência de distúrbio de ansiedade.

Os estudos do sono analisados revelaram diminuição do sono profundo, aumento do sono REM, com normal eficiência do sono nos homens e eficiência ligeiramente diminuída nas mulheres.

Não foram encontradas correlações entre a gravidade do DRS-REM e as características clínicas e polissonográficas dos doentes estudados.

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10. Popovic R, White D. Upper airway muscle activity in normal women: influence of hormonal status. J Appl Physiol 1998; 84: 1055-1062.

1 Interna Complementar de Pneumologia, Serviço de Pneumologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra/Resident, Pulmonology, Pulmonology Unit, Hospitais da Universidade de Coimbra

3 Professor da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Serviço de Pneumologia do Hospital de São João, Porto/University of Porto School of Medicine, Pulmonology Unit, Hospital de São João, Porto

4 Chefe de Serviço do Hospital de São João, Porto/Unit Head, Hospital de São João, Porto

Trabalho realizado no Serviço de Pneumologia do Hospital de São João, Porto/Study performed at Pulmonology Unit, Hospital de São João, Porto

Director: Prof. Doutor Venceslau Hespanhol

Morada/Address: Alameda Hernâni Monteiro, 4000 Porto

*E -mail: cl_loureiro@hotmail.com

Recebido para publicação/received for publication: 09.02.05

Aceite para publicação/accepted for publication: 09.03.20