Fábio Cangeri Di Naso 1

Juliana Saraiva Pereira 2

Alexandre Simões Dias 3

Luiz Alberto Forgiarini Junior 4

Mariane Borba Monteiro 5

Resumo

Fundamento:Alterações respiratórias podem influenciar o desempenho funcional em doentes com insuficiência cardíaca (IC).

Métodos: Estudo transversal realizado de Janeiro a Julho de 2007 incluindo 42 doentes com IC crónica (28 homens) que não apresentavam doença pulmonar prévia.

Os doentes pertenciam às classes funcionais I, II e III segundo a NYHA (New York Heart Association). As variáveis respiratórias mensuradas foram a PImax, a CVF (capacidade vital forçada) e o VEF1(volume expiratório forçado no 1.º segundo). A distância percorrida no teste da caminhada dos seis minutos (TC6M), a classe funcional (CF) e o domínio referente à capacidade funcional do questionário de qualidade de vida Short Form -36 (SF -36) foram as variáveis funcionais utilizadas.

Resultados: A PImax correlacionou-se com a TC6M (r=0,543 e p<0,001), com a CF (r= -0,566 e p<0,001) e com a pontuação do domínio capacidade funcional do SF -36 (r=0,459 e p=0,002). O mesmo ocorre com a CVF e as variáveis TC6M (r=0,501 e p=0,001), CF (r= -0,477 e p=0,001) e SF -36 (r=0,314 e p=0,043). O VEF₁ apresentou correlação com a TC6M (r=0,514 e p<0,001) e com a CF (r= -0,383 e p=0,012 ).

Conclusão: Variáveis respiratórias referentes à função pulmonar e à força muscular inspiratória correlacionam com variáveis funcionais em doentes com IC.

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, músculos respiratórios, função pulmonar, capacidade funcional, qualidade de vida.

Correlations between respiratory and functional variables in heart failure

Abstract

Background: Respiratory alterations can impact on the functional performance of patients with heart failure.

Methods: A transversal study January-July 2007 with 42 chronic heart disease patients (28 males) with no prior pulmonary illness. The patients were in New York Heart Association Functional Class I, II and III. The variables used were maximum inspiratory pressure, forced vital capacity and forced expiratory volume in the first second. Respiratory variables measured were distance covered in the six-minute walk test, NYHA functional class and the physical functioning domain of the Short Form-36 Quality of Life Questionnaire.

Results: Maximum inspiratory pressure correlated with the six-minute walk test (r=0.543 and p<0.001), functional capacity (r=-0.566 and p<0.001) and the physical functioning domain score of the Short Form-36 (r=0.459 and p=0.002). The same was true of forced vital capacity and the six-minute walk test (r=0.501 and p=0.001), functional capacity (r=-0.477 and p=0.001) and Short Form-36 (r=0.314 and p=0.043) variables. Forced expiratory volume correlated with the distance covered in the six-minute walk test (r=0.514 and p<0.001) and functional capacity (r=-0.383 and p=0.012).

Conclusion: Lung function and inspiratory muscular force respiratory variables correlated with functional variables in patients with heart failure.

Key-words: Heart failure, inspiratory muscles, lung function, functional capacity, quality of life.

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) é definida como uma síndroma clínica na qual uma alteração estrutural ou funcional do coração determina uma incapacidade em ejectar e/ou acomodar sangue dentro de valores pressóricos fisiológicos^1,2.

Doentes com IC apresentam fadiga muscular e dispneia durante o esforço, bem como limitação para executar actividades diárias.

A fraqueza dos músculos respiratórios e o descondicionamento físico podem estar envolvidos no aumento do trabalho respiratório durante a hiperpneia, existente no momento de realização das tarefas^{3, 4}.

A função pulmonar também pode apresentar alterações. Estudos prévios demonstram que variáveis espirométricas podem estar relacionadas com a capacidade de exercício em indivíduos com IC^5,6. Doentes com sintomas mais severos têm menor capacidade de exercício; no entanto, ainda não está estabelecida a variável espirométrica que melhor se correlaciona com a limitação existente na IC.

Considerando a importância clínica destas repercussões no desfecho da doença, o presente estudo tem como objectivo correlacionar a força muscular inspiratória e a função pulmonar com a capacidade funcional em doentes com IC.

Métodos

O presente estudo é de caráter transversal e foi realizado no período de Janeiro a Julho de 2007. A amostra foi seleccionada de forma não probabilística intencional. Foram avaliados 42 doentes com diagnóstico clínico de IC que estavam em acompanhamento no ambulatório de insuficiência cardíaca do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.

Foram considerados como critérios de exclusão doença pulmonar grave (uma exclusão por presença de adenocarcinoma), distúrbios vasculares encefálicos com limitações funcionais, doenças neuromusculares degenerativas, limitação para realização do teste (três exclusões relacionadas com este critério: amputação de membro inferior, doença reumatológica e doente pertencente à classe funcional IV) e/ou doentes com instabilidade hemodinâmica grave.

O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado previamente por todos os indivíduos e o estudo foi aprovado pelo Comité de Ética e Pesquisa (CEP) do Centro Universitário Metodista – IPA e pelo CEP do Complexo Hospitalar Santa Casa.

Os testes foram aplicados sempre pelo mesmo avaliador (previamente treinado), num único dia, seguindo a ordem: espirometria, manovacuometria, questionário de qualidade de vida e teste da caminhada dos seis minutos.

Para os testes de PImax e da função pulmonar, os doentes foram orientados quanto aos procedimentos a serem realizados e ao seu posicionamento (sentado, com os pés apoiados no chão, mãos segurando firmemente o equipamento e utilizando um clipe nasal).

Os valores foram oriundos de três manobras aceitáveis, sendo duas delas reprodutíveis.

O critério de reprodutibilidade foi a obtenção dos dois maiores valores da CVF e VEF₁ com diferença abaixo de 0,2 litros entre as manobras.

Para a avaliação da força dos músculos inspiratórios (PImax) foi utilizado o manovacuómetro digital MVD-300 (GlobalMed®, Brasil), igualmente seguindo as recomendações das directrizes dos testes de função pulmonar⁷.

O resultado da manovacuometria foi obtido após a realização de cinco manobras de inspiração forçada, obtendo-se os três maiores valores aceitáveis (i.e., não podendo existir vazamentos e a sustentação do valor máximo de pelo menos dois segundos), e, destas, pelo menos duas deveriam ser reprodutíveis (i.e., com valores que não difiram entre si mais de 10% do maior valor). A PImax foi obtida a partir da volume residual (VR), registando-se o valor absoluto da pressão mais elevado.

Entre os testes de função pulmonar e força muscular inspiratória, o doente deveria permanecer em repouso, no mínimo, 10 minutos.

O nível funcional dos participantes foi mensurado através da distância percorrida no teste da caminhada de 6 minutos (TC6M). Este teste exige que o indivíduo percorra uma distância máxima em seis minutos, com ritmo próprio, procurando caminhar o mais rápido possível. O teste foi realizado num corredor sem obstáculos, recto, plano, com trinta metros de comprimento. O doente foi instruído previamente pelo avaliador, que utilizou estímulo verbal padronizado a cada minuto de caminhada, incentivando-o a percorrer uma maior distância possível⁸.

A sensação de dispneia e a fadiga de membros inferiores foram avaliadas através da escala de Borg modificada (escala 0-10), antes e após a execução do TC6M. Nesses momentos também foram registadas a saturação periférica de oxigénio (SpO2), utilizando um oxímetro Nonin Oxyx (9500, Estados Unidos), a pressão arterial sistólica e diastólica através de um estetoscópio e esfigmomanómetro (BD, Brasil) e as frequências cardíaca e respiratória.

A classe funcional (CF), segundo a New York Heart Association (NYHA), foi determinada pelo médico responsável, que não teve conhecimento dos resultados dos testes realizados.

A qualidade de vida dos doentes foi avaliada através do questionário de qualidade de vida Short Form -36 (SF-36). O questionário genérico SF-36 descreve e avalia o estado de saúde dos indivíduos através de vários domínios (capacidade funcional – SF -361; limitação por aspectos físicos – SF -362; dor – SF -363; estado geral da saúde – SF -364; vitalidade – SF -365; aspectos sociais – SF -366; limitação por aspectos emocionais – SF -367; saúde mental – SF- 368). Os valores em cada domínio são obtidos através da soma das respostas daquele item, transformando-os em scores de uma escala, na qual zero representa saúde deficitária e cem representa bom estado de saúde. Os resultados são avaliados e analisados de forma isolada para cada domínio⁹. O estudo apenas utilizou o domínio capacidade funcional do questionário.

Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas no programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 15.0, onde as variáveis quantitativas foram descritas através de média e desvio-padrão, ao passo que as categóricas foram expressas através de frequências absolutas e relativas.

Para avaliar a associação entre as variáveis contínuas foi aplicado o teste de correlação de Pearson e, para as variáveis categóricas, o teste de correlação de Spearman. Para a comparação das médias das variáveis de função pulmonar entre os grupos de tabagistas e de não tabagistas foi utilizado o teste t. O nível de significância adoptado foi de 5%.

Resultados

As características antropométricas e clínicas da amostra estudada encontram-se dispostas no Quadro I. Foram avaliados um total de 42 doentes pertencentes às classes funcionais I (16), II (15) e III (11) segundo a NYHA, sendo 28 homens. A etiologia predominante de IC na amostra foi a cardiopatia dilatada idiopática, presente em 60% dos doentes, seguida da cardiopatia valvar, isquémica e de outras (17%, 14% e 9%). Os doentes utilizavam tratamento medicamentoso segundo a determinação médica para o tratamento da IC2. A frequência dos medicamentos foi: â -bloqueador (90,47%), diurético (88,09%), inibidor da enzima conversora de angiotensina (69,04%), espironolactona (66,66%) e digoxina (57,14%), sendo as doses optimizadas de acordo com sintomas apresentados.

Quando comparadas as médias do percentual de predito do VEF1 dos grupos de tabagistas e de ex-tabagistas com o grupo de não tabagistas, não houve diferença significativa (p=0,1826).

Durante a realização do TC6M não foram registadas alterações importantes na SpO2 e nas variáveis hemodinâmicas, além dos limites fisiológicos. Nenhum dos testes realizados apresentou intercorrências que resultassem em interrupção. Foram correlacionadas as variáveis PImax, CVF e VEF1 com a distância percorrida no TC6M, classe funcional (CF) e domínio da capacidade funcional do SF-36 (Quadro II).

Apenas o VEF1 não apresentou correlação estatisticamente significativa com o SF-36. Contudo, a PImax (Fig. 1), a CVF (Fig. 2) e o VEF1 (Fig. 3) apresentaram uma correlação moderada significativa quando correlacionadas com a distância percorrida no TC6M.

Discussão

Os principais achados do presente estudo foram as correlações entre as variáveis respiratórias e a condição funcional dos doentes. Tanto a PImax quanto a função pulmonar apresentaram correlações moderadas com a capacidade de exercício submáximo e a classe funcional dos doentes incluídos no estudo.

Estudos anteriores relatam que a diminuição da PImax pode estar relacionada com a sensação de dispneia e a incapacidade de exercício existentes nestes doentes^10,11. Alterações na contractilidade diafragmática estão associadas ao aumento relativo e à atrofia das fibras musculares do tipo I, ao contrário do que ocorre na musculatura periférica¹². Estas alterações morfológicas são estabelecidas devido a um padrão ventilatório taquipneico adoptado com tempo expiratório reduzido, aumento do espaço morto ventilatório e maior produção de dióxido de carbono (CO2)¹³. O aumento excessivo da frequência respiratória, seguido pela maior produção de CO2 durante o exercício, é explicado pela diminuição do limiar de activação dos ergoceptores¹⁴.

Os ergoceptores possuem maior activação em doentes com IC e também podem ser os responsáveis pelo aumento do tónus simpático durante a realização das actividades físicas^3,15. Neste estudo, a variável respiratória que apresentou maior nível de correlação com a classe funcional e a distância percorrida no TC6M foi a PImax.

A força dos músculos inspiratórios obtida em repouso pode correlacionar-se com o comportamento destes músculos durante o exercício e, consequentemente, com a limitação para realizar o exercício. Nanas e cols.¹⁰ relacionaram a performance dos músculos respiratórios com a cinética de recuperação ao exercício máximo em doentes com IC, e foi demonstrado que o comprometimento destes músculos limita a capacidade de exercício. O estudo demonstrou que a capacidade de gerar pressão pelos músculos inspiratórios não está reduzida após o teste máximo. No entanto, a presença de redução da PImax com relação aos valores basais pré-teste relacionou-se com um período mais longo de recuperação metabólica, assim como com um pior desempenho no teste. No presente estudo também encontramos uma correlação entre a capacidade de exercício e a PImax em repouso. Entretanto, foram utilizados métodos diferentes para avaliar a capacidade de exercício.

Diversas escalas são utilizadas para documentar os sintomas clínicos dos doentes com IC durante as actividades diárias. A escala proposta pela NYHA, utilizada no presente estudo, é a mais difundida e aceite para descrever estes sintomas. Esta classificação subjectiva pode predizer a morbidade e a mortalidade em grandes populações de doentes^16,17. Neste estudo, doentes com menor PImax apresentaram a classe funcional mais elevada. Meyer e cols.¹¹ encontraram uma correlação significativa entre a PImax e o prognóstico em doentes com IC. Neste estudo, os doentes foram divididos em subgrupos de acordo com o desempenho da PImax, que demonstrou estar reduzida em média 23% com relação ao grupo-controlo. Após um período de acompanhamento de 4 anos, a PImax foi considerada como um preditor de mortalidade independente em relação à função pulmonar, à concentração de norepinefrina plasmática e à fracção de ejecção do ventrículo esquerdo.

O treino muscular inspiratório pode apresentar benefícios para doentes com IC e fraqueza dos músculos inspiratórios^18-20.

Dall’Ago e cols.²¹ realizaram um estudo avaliando o efeito do treino muscular inspiratório em doentes com IC e fraqueza muscular inspiratória. Foram incluídos no estudo 32 doentes com alocação aleatória entre um grupo-treino e outro controle. Após o período de treino foi observada melhoria na PImax, na capacidade funcional, na recuperação após o exercício máximo e na qualidade de vida dos doentes que realizaram o treino. Após a intervenção, foi observada uma correlação entre o consumo máximo de oxigénio e a PImax. Estes achados, mesmo não representando o principal enfoque do estudo, corroboram os resultados da nossa pesquisa, pois revela uma relação entre a PImax e variáveis funcionais (capacidade de exercício).

Também estão descritas na literatura alterações na função pulmonar em doentes com insuficiência cardíaca^22-24. Neste estudo foi observada uma associação entre as variáveis da função pulmonar em repouso e a capacidade funcional dos doentes com IC. Além desta associação, dos 42 doentes incluídos na amostra 14 teriam critério de doença pulmonar obstrutiva crónica moderada (VEF1/CVF<70% e 30%≤VEF1<80%), apesar de não possuírem diagnóstico médico para esta doença²⁵. Os hábitos tabágicos parecem não influenciar este padrão de função pulmonar, visto que dos 16 doentes que foram classificados como não tabagistas 6 apresentavam critérios para doença pulmonar obstrutiva e, dos 26 tabagistas e ex-tabagistas, apenas 8 apresentava os mesmos critérios.

Um padrão restritivo já foi documentado em doentes com IC, atribuído principalmente ao edema pulmonar intersticial e alveolar subclínico. Outras causas potenciais da diminuição das capacidades pulmonares são a cardiomegalia, o aumento do volume de sangue central, o enrijecimento fibrótico do parênquima pulmonar (devido à congestão pulmonar crónica) e o derrame pleural ^26-29. Todas estas alterações determinam uma redução da complacência pulmonar e o aumento do trabalho respiratório realizado pelos doentes.

Como observado neste estudo, variáveis da função pulmonar podem correlacionar-se com a capacidade de exercício em indivíduos com IC, demonstrando assim que os valores da função pulmonar podem interferir no grau de severidade da doença. Ingle e cols.³⁰ realizaram um estudo comparando os achados da função pulmonar com a capacidade de exercício em indivíduos com IC. Foram avaliados 340 doentes com IC de todas as classes funcionais através de um teste ergométrico máximo com análise de trocas gasosas e do exame espirométrico. Não foram encontradas correlações entre a função pulmonar e a capacidade de exercício através do VO2max em doentes mais sintomáticos (classe funcional III e IV). Também não foram observadas diferenças entre o desempenho na espirometria nas classes I-II e III-IV.

Neste estudo foi observada correlação entre a função pulmonar e a capacidade de exercício submáximo, assim como uma correlação entre a CF e a CVF. Estas discrepâncias entre os achados de Ingle e os nossos dados devem–se tanto devido à diferença nos métodos de mensuração da capacidade de exercício quanto à predominância de indivíduos de CF mais baixa deste estudo.

Apesar dos bons resultados, factores como o pequeno número amostral e a diversidade de etiologia da IC podem ser considerados limitações.

A utilização de um equipamento de espirometria que não permite a visualização de curvas débito-volume também representa uma limitação.

Conclui-se que a força muscular inspiratória e a função pulmonar apresentaram correlação com a condição funcional em doentes com IC. As variáveis PImax, VEF¹ e CVF correlacionaram-se com a distância percorrida no TC6M e com a classe funcional a que os doentes pertenciam.

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1 Fisioterapeuta graduado no Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista-IPA e aluno do Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas (Mestrado)/Physiotherapy graduate, Physiotherapy course, Centro Universitário Metodista-IPA, student, MsC in Biology Sciences

2 Fisioterapeuta graduada no Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista -IPA/Physiotherapy graduate, Physiotherapy course, Centro Universitário Metodista-IPA

3 Fisioterapeuta, Doutor em Ciências Biológicas, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação e Inclusão do Centro Universitário Metodista-IPA/Physiotherapist, PhD Biology Sciences, Coordinator, Post-Graduate Programme in Rehabilitation and Inclusion, Centro Universitário Metodista-IPA

4 Fisioterapeuta graduado no Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista -IPA e aluno do Programa de Pós-graduação em Ciências Pneumológicas (Doutorado)/Physiotherapy graduate, Physiotherapy course, Centro Universitário Metodista-IPA, student, PhD in Biology Sciences

5 Fisioterapeuta, Mestre em Ciências Médicas, Professora do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista-IPA/Physiotherapist, MsC, Medical Sciences, Professor, Physiotherapy course, Centro Universitário Metodista-IPA

Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre – Ambulatório de Insuficiência Cardíaca

Porto Alegre, RS–Brasil

Correspondência/Correspondence to:

Fábio Cangeri Di Naso

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Aceite para publicação/accepted for publication: 09.03.05