Margarida Borges

Miguel Gouveia

João Costa

Luís dos Santos Pinheiro

Sérgio Paulo

António Vaz Carneiro

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou no seu relatório de 2002 que cerca de 14% da larga da doença nos países mais ricos seja atribuível ao consumo de produtos de tabaco. As doenças mais relacionadas com o consumo de tabaco incluem um conjunto de doenças cardiovasculares, neoplasias e doenças respiratórias.

Este artigo estima a carga da doença atribuível ao tabaco em Portugal, tomando como base os dados das estatísticas demográficas e de saúde disponíveis para Portugal em 2005. A conclusão final da analise e que 11,7% das mortes em Portugal se podem atribuir ao consumo de tabaco. Se medirmos a carga da doença através dos anos de vida ajustados por incapacidade – disability adjusted life years (DALY) gerados pela mortalidade, as proporção da carga da doença atribuível ao tabaco e 11,2%. A divisão entre sexos e muito desigual, já que 15,4% da carga da doença masculina e 17,7% das mortes são atribuíveis ao tabaco, mas apenas 4,9% da carga da doença feminina e 5,2% das mortes. Estes números para a mortalidade atribuível são mais elevados do que as estimativas anteriormente disponíveis para Portugal (Peto et al. 2006), as quais apontavam para 14% das mortes masculinas e apenas 0,9% das femininas.

O artigo apresenta estimativas sobre a carga da doença redutível, ou seja, as reduções de mortalidade e DALY que ocorreriam se os fumadores abandonassem o tabagismo e passassem a experimentar o risco médio das populações de ex-fumadores, o qual e superior ao dos nunca fumadores mas inferior ao dos fumadores. As estimativas são que a carga da doença medida pelos DALY se reduziria em 5,8% (7,8% dos homens e 2,8% das mulheres) e que as mortes se reduziriam em 5,8% (8,5% homens e 2,9% mulheres).

O artigo inclui igualmente estimativas dos DALY perdidos por incapacidade. As doenças relacionadas com o tabagismo geraram 121 643 DALY, dos quais 72 126 (59%) são atribuíveis ao tabagismo e 12 417 (10%) são redutíveis.

Palavras-chave: Tabagismo, doença cardiovascular, doença coronária, doença cerebrovascular, doenças respiratórias, anos de vida ajustados por incapacidade, DALY, carga da doença.

The burden of disease attributable to smoking in Portugal

Abstract

The World Health Organization’s (WHO) 2002 Annual Report estimated that about 14% of the burden of disease in wealthier countries is attributable to smoking. Smoking related diseases include cardiovascular diseases, cancer and respiratory diseases.

This paper also presents estimates of the burden of reducible disease, that is, the reduction in mortality and DALYs that would occur if all current smokers quit and thus experienced the mean risk of ex-smo kers, which is lower than for current smokers but typically not as low as for never-smokers. Our estimates are that the burden of disease would decrease by 5.8% (7.8% in men and 2.8% in women), and that deaths would decrease by 5.8% as well (with an 8.5% and 2.9% decrease in men and women, respectively).

The paper also includes estimates of the burden of disease ge nerated by smoking related disability. Smoking related illnesses generated 121,643 DALYs, 72,126 (59%) of which are attributable to smoking and 12,417 would be reducible if all smokers were to quit.

Key-words: Tobacco consumption, cardiovascular disease, coronary heart disease, cerebrovascular disease, disability adjusted life years, DALYs, burden of disease.

Introdução

Os estudos da carga da doença têm como objectivo quantificar num índice global os níveis de saúde de uma população e, em particular, os efeitos de uma doença ou factor de risco. Neste estudo, a carga da doença e estimada através da componente atribuível ao tabagismo dos anos de vida perdidos prematuramente ajustados pela incapacidade (no original DALY – disability adjusted life years), uma medida proposta e usada por instituições internacionais, como a Organização Mundial de Saúde (OMS)¹ ou o Banco Mundial².

O consumo de tabaco e hoje uma das maiores fontes de problemas de saúde nos países desenvolvidos. A OMS estimou recentemente⁽¹⁾ que a nível mundial cerca de 8,8% das mortes e 4,1% dos DALY nos países desenvolvidos e atribuível ao tabagismo, sendo este um factor de risco major para o cancro do pulmão, outras doenças oncológicas, doenças cardiovasculares e doenças respiratórias⁽²⁾. Na medida em que a prevalência do tabagismo e mais elevada nos países ricos, as estimativas nesses países são ainda mais elevadas: no caso da Europa Ocidental, a OMS estima que cerca de 14% da carga da doença seja atribuível ao tabagismo.

Este artigo reporta os resultados de um estudo da carga da doença associada ao consumo de tabaco em Portugal, calibrado para os dados disponíveis para o ano 2005. Apresentamos estimativas da carga da doença total das doenças relacionadas com o tabagismo e da carga da doença estatisticamente atribuível ao tabagismo.

Por último apresentamos estimativas da carga da doença que seria evitável se todos os fumadores deixassem o consumo de tabaco e passassem a ter os níveis de risco estimados para as actuais populações de ex-fumadores.

Metodologia 

A medida da carga da doença

A fim de sumariar os problemas de saúde de uma população, foram desenvolvidos vários índices, sendo que os mais utilizados baseiam a unidade de medida da carga da doença nos anos de vida saudável que se perdem devido a doença ou a morte prematura. A carga da doença e estimada a partir dos indicadores de incidência, prevalência, duração e mortalidade.

De todos os índices disponíveis, destaca-se o índice baseado numa metodologia preconizada pela Organização Mundial de Saúde e pelo Banco Mundial denominada DALY – disability adjusted life years – traduzida por anos de vida ajustados por incapacidade e desenvolvida por Murray e co-autores^3-5. Os DALY foram já utilizados em Portugal para medir a carga da doença atribuível a hipercolesterolemia⁶, numa contribuição que contem igualmente informação sobre a metodologia e alguns detalhes da construção da medida. Os DALY podem ser interpretados como uma medida do tempo de vida saudável perdido por uma população devido a morte prematura e a redução da qualidade de vida decorrente da morbilidade por esta aumentar o tempo vivido com incapacidades.

Prevalência corrente e passada do tabagismo

A principal fonte de informação sobre a prevalência do tabagismo em Portugal e dada pelos inquéritos nacionais de saúde, sendo os inquéritos mais recentes o de 1998 e o de 2005, que designaremos por INS98⁷ e INS05⁸, respectivamente.

O Quadro I, construído com base em dados dos INS98 e INS05, sumaria a informação sobre prevalência de tabagismo na população portuguesa do continente, com quinze ou mais anos de idade.

Globalmente, a proporção de fumadores na população com 15 ou mais anos em 2005 era de 20,2%, uma descida de 0,3% face a taxa correspondente para 1998. Essa descida foi conseguida a custa de uma descida de 1,8% no tabagismo nos homens, já que nas mulheres ocorreu um aumento da taxa de 9,5% para 10,3%. Por outro lado, o Quadro I mostra que a proporção da população que nunca fumou se reduziu em dois pontos percentuais, para 64,1%. Isto significa necessariamente que houve um aumento de 2,3% na categoria dos ex-fumadores. Ou seja, apesar de uma tendência masculina para fumar menos, a proporção da população que fuma ou já fumou cresceu entre 1998 e 2005.

A distribuição das prevalências por sexo e grupo etário em 2005 podem ser vistas nas Figs. 1 e 2 para homens e mulheres, respectivamente. As taxas de prevalência femininas são substancialmente inferiores e os padrões de ciclo de vida subjacentes a ambas as figuras não são qualitativamente semelhantes. Em ambos os sexos o tabagismo cresce até ao grupo etário dos 25 a 34 anos, declinando uniformemente a partir dessas idades, mas a prevalência do tabagismo passado (ex-fumador) e uniformemente crescente com a idade nos homens, ao passo que nas mulheres decresce a partir de idades superiores a 34 anos, tal como o tabagismo.

Fig. 1 – Prevalência de tabagismo por grupos etários: Homens

Fig. 2 – Prevalência de tabagismo, actual e passado: Mulheres

Isso permite a interpretação de que ao longo da vida uma elevada proporção de homens, que nalguns grupos etários chega aos 65%, e fumador ou ex-fumador. No caso das mulheres, a situação e bem diferente, dado que a prevalência corrente ou passada de tabagismo mal ultrapassa os 30% no grupo com maior prevalência de tabagismo ao longo da vida, entre os 35 e os 44 anos de idade.

Como veremos adiante, as características epidemiológicas dos ex-fumadores são distintas, quer dos fumadores correntes quer dos nunca fumadores. O facto de tal grupo estar a crescer como proporção da população vem reforçar a necessidade analítica de o estudar separadamente. Uma análise da carga da doença devida ao tabagismo só poderá ser exaustiva se contar, não apenas com o tabagismo corrente, mas também com o tabagismo passado. Este último só se poderia considerar irrelevante se a condição de ex-fumador fosse equivalente a de nunca fumador em termos dos riscos corridos. Não e esse o caso, como se mostra na secção seguinte, que aborda os riscos relativos de fumadores e ex-fumadores para um conjunto de patologias importantes associados ao consumo de tabaco.

Carga da doença e tabagismo

Uma vez explicitada a escolha feita quanto a metodologia de estimação da carga da doença, e revistos os dados sobre a prevalência, resta descrever como se estimam os DALY no caso do tabagismo.

O primeiro passo consiste em seleccionar as patologias mais relevantes associadas ao consumo de tabaco e para as quais possamos dispor de dados fiáveis. Estas patologias estão listadas no Quadro II, juntamente com a sua codificação pelas duas classificações internacionais das doenças, a ICD 9 – modificação clínica revista, e a ICD 10.

Fonte: http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/ e http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/show_risk_data.asp

O primeiro passo da análise relacionando a carga da doença com o tabagismo termina com a estimativa da carga da doença para estas causas, o que a partida permite igualmente avaliar a importância relativa destas doenças específicas no conjunto de todas as doenças e outras causas de morte que afectam a população portuguesa.

O segundo passo consiste em estabelecer a relação quantitativa entre o tabagismo e as patologias indicadas. Para tal, iremos socorrer-nos dos conceitos epidemiológicos de risco relativo e de risco atribuível a população. Neste caso, o risco relativo (RR) e o rácio entre o risco de uma doença ou morte para uma população exposta ao hábito tabágico e esse risco para uma população não exposta. Estimativas do Center for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA⁹ para fumadores e ex-fumadores podem ser encontradas no Quadro III.

Quadro III – Riscos relativos para fumadores e ex-fumadores

Fonte: Centers for Disease Control and Prevention, Projecto “Smoking -Attributable Mortality, Morbidity, and Economic Costs (SAMMEC)”, http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/show_risk_data.asp

O Quadro III mostra que apesar de o facto de deixar de fumar conduzir a reduções substanciais nos riscos de contrair as doenças indicadas, os níveis de risco para os “ex-fumadores” continuam mais elevados do que para os “nunca fumadores.”

O rácio dos riscos relativos de “fumadores” versus “ex-fumadores” varia desde a unidade até 3,2 para as patologias consideradas.

Mesmo que o risco relativo se vá reduzindo com o decorrer do tempo após deixar de fumar, e até possa convergir com o dos nunca fumadores, em média esta população tem um risco agregado maior do que os nunca fumadores.

Há varia características do Quadro III que vale a pena assinalar:

– A transição de fumador para ex-fumador diminui substancialmente os riscos relativos, mas em geral as populações de ex-fumadores continuam a ter riscos claramente superiores as populações de nunca fumadores;

– Há doenças em que os riscos relativos são extremamente elevados, acima de 10, como e o caso do cancro do pulmão, o cancro dos “lábios, cavidade oral e faringe”, o cancro da laringe e o caso das doenças respiratórias;

– Além dos homens terem maior prevalência do tabagismo, tem maiores riscos relativos. Em 60% das situações ou patologias estudadas, o RR dos homens e superior ao das mulheres, sendo este o caso em particular nos cancros do pulmão e dos lábios, cavidade oral e faringe. Essa diferença verifica-se quer para os riscos relativos de fumadores quer de ex-fumadores. Ou seja, mesmo que a prevalência do tabagismo fosse igual em ambos os sexos, o tabagismo seria mais gerador de doenças nos homens;

– A transição de fumador para ex-fumador tem impacto diferenciado nos riscos relativos de acordo com as patologias e o sexo, mas em média a redução dos riscos relativos é igual entre sexos.

Vejamos agora o risco atribuível a população. No caso mais simples, quando há uma subpopulação com um factor de risco, a formula que define a fracção dos casos de uma doença atribuível a esse factor de risco e bem conhecida¹⁰. A percentagem dos casos de cada doença elimináveis, se fossem anulado o factor de risco e dada pela fracção atribuível da população (FAP). Ao nível mais simples, a FAP pode ser vista como uma redução percentual da incidência:

onde Ip e a incidência de uma doença na população total e Iu e a incidência entre os não expostos ao factor de risco. É possível deduzir uma forma mais útil desta equação. Seja P a proporção de uma população-alvo fumadora.

Seja RR o risco relativo de uma patologia ou seja RR= Ix/Iu, onde Ix e a incidência entre os expostos. Podemos reescrever a FAP de acordo com a equação.

A FAP permite imputar ao tabagismo a fracção da carga da doença associada a cada uma das patologias referidas. Por exemplo, no caso da doença cardíaca isquémica, o risco relativo (RR) da população feminina fumadora com menos de 65 anos e de 3,08. Admitindo uma prevalência do tabagismo de 10,3%, então a FAP e 17,6%, ou seja, esta e a proporção da carga da doença isquémica nas mulheres abaixo dos 65 anos imputável ao tabagismo.

O exemplo anterior não e directamente valido no presente caso, porque assume que existe apenas um factor de risco. Como já foi referido, no caso do tabagismo ha dois factores de risco diferenciados: ser fumador e ser ex-fumador.

Como os factores de risco não se sobrepõem, por definição, dão lugar a duas subpopulações, sendo possível deduzir a FAP neste caso:

sendo Pf e RRf respectivamente a prevalência e o risco relativo dos fumadores e Pex e RRex a prevalência e risco relativo dos ex-fumadores.

Neste caso, a FAP e interpretável como a proporção da carga da doença que desapareceria se nunca se tivesse fumado em Portugal, o que representa uma medida global da doença atribuível ao tabaco.

Se todos os fumadores actuais em Portugal desistissem de fumar, qual a fracção da carga da doença que se estima iria desaparecer com essa transição? Naturalmente, a diferença face ao caso anterior e que, em vez de todos os riscos relativos se converterem na unidade, temos que o risco relativo dos fumadores se converte no risco relativo dos ex-fumadores.

Estes últimos naturalmente não sofrem qualquer alteração no seu risco. Designamos este índice por fracção redutível da população (FRP) e a fórmula correspondente é

Tabagismo, evidencia e risco redutível

O conceito de risco redutível, entendido como a diminuição do risco para a saúde após a cessação tabágica, traduzido pela redução da gravidade das patologias associadas ao tabagismo, pelo menor numero de complicações ou manifestações clínicas daquelas ou mesmo pela redução da mortalidade a elas associada, encontra suporte cientifico na literatura medica.

Neste sentido, fizemos uma breve revisão e analise dirigida aos principais grupos de patologias associadas ao consumo de tabaco, em particular a neoplasia do pulmão, a patologia cardiovascular e a DPOC, identificando, embora de forma não exaustiva, publicações que fornecessem evidencia cientifica para o conceito supramencionado.

Neoplasia do pulmão

– Ebbert JO et al ¹¹, que, analisando uma coorte de 37 078 mulheres ao longo de 14 anos (47011 pessoas/ano), quantificou o risco relativo global para desenvolvimento de neoplasia do pulmão em fumadores e ex-fumadores em 5,6 quando comparado com nunca fumadores. Este risco reduz-se para 1,0 após mais de 30 anos de cessação tabágica, sendo de 3,7 para 21-30 anos e 11,6 para 0-5 anos, apontando para um risco mantido mas decrescente por período longo após a cessação que tendencialmente se aproxima da população nunca fumadora.

– Yun YH et al ¹², num estudo prospectivo de 6 anos envolvendo 437 976 coreanos avaliou o risco absoluto de desenvolvimento de neoplasia do pulmão relacionado com o tabagismo, verificando que a incidência daquela patologia foi significativamente maior nos doentes fumadores (23,1/100 000 pessoas/ano) quando comparada com os nunca fumadores e ex-fumadores (11,1 e 13,3, respectivamente).

Este resultado esta em linha com a documentação de significativa redução do risco relativo de desenvolvimento da doença com a cessação tabágica (21,7 para os fumadores e 6,8 para os ex-fumadores).

Patologia cardiovascular

De entre os trabalhos publicados que relacionam a patologia cardiovascular, em particular a doença coronária, com os hábitos tabágicos, verificando -se beneficio clínico da cessação tabágica traduzido por redução do risco de eventos coronários e da mortalidade, destacamos:

– Mohiuddin SM et al.¹³ mostram que a implementação de um programa activo de cessação tabágica em doentes internados por doença cardiovascular aguda conduziu a uma redução aos 2 anos de 44% e 77% no risco relativo de hospitalização e morte, respectivamente, por causa cardiovascular. Este efeito traduziu -se na diminuição de 9,2% na mortalidade por qualquer causa neste grupo de doentes;

– Twardella T et al.¹⁴ estudaram o risco de evento cardiocerebrovascular secundário em 1029 doentes após a primeira manifestação de doença coronária, quantificando o hazard ratio (tomando como referencia os doentes que mantiveram os hábitos tabágicos) em 0,26 para os não-fumadores; 0,51 para os ex -fumadores e 0,42 para os doentes que denominaram recent quitters, concluindo que o impacto da cessação tabágica no prognostico a longo prazo dos doentes com doença coronária poderá ser maior do que o habitualmente considerado;

– Critchley JA e Capewell S¹⁵, numa revisão sistemática de 20 estudos, envolvendo 12 603 fumadores com doença coronária (45% cessaram consumo de tabaco, 55% mantiveram hábitos tabágicos) quantifica o risco relativo para mortalidade por qualquer causa e enfarte agudo do miocárdio (EAM) nao fatal nos doentes que cessaram o consumo em 0,64 e 0,68, respectivamente, tomando como referencia os doentes que mantiveram os hábitos tabágicos. Verificaram que a significativa redução dos riscos referidos e independente da idade e do sexo.

Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)

De entre os trabalhos publicados que relacionam a DPOC com o tabagismo, verificando-se beneficio clínico da cessação tabágica traduzido por redução da degradação da função pulmonar, da mortalidade e dos internamentos hospitalares por DPOC, destacamos:

– Scanlon PD et al.¹⁷, no seguimento por um período de 5 anos de um grupo de 5887 doentes, analisou a redução anual do FEV1 em três grupos de doentes: doentes com cessação tabágica mantida; doentes com cessação intermitente e doentes que mantém o consumo regular de tabaco. Verificou que no 1.o e 2.o grupos a redução do FEV1 foi de 31 e 43 mL/ano, respectivamente, enquanto no 3.o aquele parâmetro foi de 62 mL/ano, concluindo que a redução do FEV1 corresponderia ao factor preditivo mais significativo da evolução da função pulmonar após a alteração do status tabágico após 1 ano. Adicionalmente, verificou que o factor preditivo mais significativo da evolução da função pulmonar seria o status tabágico final, concluindo que há sempre beneficio na cessação tabágica para os fumadores com evidencia de obstrução brônquica, independentemente da maior intensidade dos hábitos tabágicos prévios;

– Pelkonen M et al.¹⁸ que, no seguimento de 30 anos de um grupo de 1711 homens analisou a redução do FEV1 em doentes nunca fumadores; doentes ex-fumadores na baseline; doentes que cessaram o consumo durante o seguimento; doentes com interrupções intermitentes do consumo e doentes com consumo mantido; verificou que o declínio médio anual do FEV1 aos 30 anos foi de 34,8 mL no 1.o grupo, semelhante ao verificado nos grupos de ex-fumadores e fumadores que cessaram o consumo durante o seguimento (36,1 mL e 35,8 mL, respectivamente), contrapondo o valor médio de 51,8 mL/ano nos doentes em que não se verificou cessação tabágica. Adicionalmente, foi quantificado o hazard ratio para mortalidade de todas as causas, com uma redução de cerca 30% para os doentes nunca fumadores ou ex-fumadores, 20% para os casos em que a cessação tabágica ocorreu durante o seguimento ou que foi intermitente, tendo como referencia os doentes que mantiveram os hábitos tabágicos ao longo do seguimento;

– Pelkonen M et al.¹⁹, analisando a incidência cumulativa de DPOC num seguimento de 40 anos, verificou que a incidência de DPOC foi de 19% nos fumadores contínuos, contra 4,5% nos ex-fumadores, próxima dos 4% identificados nos nunca fumadores. Documentaram igualmente um aumento de 2,4 anos na sobrevivência mediana nos doentes que cessaram o consumo de tabaco, quando comparada com os que mantiveram os hábitos tabágicos;

– Godtfredsen NS, et al.²⁰, analisando o hazard ratio para hospitalização por DPOC numa população de 19 709 doentes dinamarqueses, com um seguimento médio de 14,4 anos, verificaram que, tomando como referencia os doentes que mantiveram os hábitos tabágicos, a quantificação daquele risco para os ex -fumadores foi de 0,30 (0,14 para os não fumadores), sendo que, nos doentes em que se verificou uma redução do consumo, foi de 0,93, vincando a vantagem clínica efectiva da cessação tabágica e questionando o beneficio da redução do consumo.

Partindo das estimativas das prevalências do tabagismo corrente e passado em Portugal apresentadas no Quadro I, bem como dos riscos relativos estimado pelo CDC e apresentados no Quadro III, o Quadro IV apresenta as estimativas para Portugal da fracção atribuível e da fracção redutível no pais para o conjunto das doenças relevantes.

Os resultados no Quadro IV merecem três notas. A primeira e uma chamada de atenção para a diferença substancial entre a fracção atribuível e a fracção redutível para a generalidade das doenças relacionadas com o tabagismo, situação cujo caso extremo e dado pela DPOC (bronquite, enfisema). Mesmo assim, em media, cerca de 56% da carga da doença atribuível ao tabagismo e eliminável, ou seja, desapareceria se todos os fumadores abandonassem o habito. A segunda nota diz respeito a diferença entre sexos. Na maioria das doenças consideradas, a fracção atribuível e a redutível dos homens e mais do dobro das fracções correspondentes nas mulheres. Já vimos que tal situação radica, por um lado, na maior prevalência do tabagismo entre os homens e, por outro, em riscos relativos masculinos mais elevados.

Adicionalmente, temos que a fracção redutível como proporção da fracção atribuível tem valores médios mais elevados nas mulheres. A terceira nota diz respeito a evolução das FAP e FRP no tempo. Comparando as estimativas no Quadro IV com as estimativas correspondentes baseadas no INS98 (não incluídas por razões de espaço), vemos que para os homens ocorreu em média uma redução proporcional das FAP na ordem de 1% e uma redução das FRP na ordem dos 5%. Isso significa que a redução da prevalência do tabagismo mais do que compensou o aumento do ex-tabagismo. Para as mulheres, e dado o aumento da prevalência do tabagismo e do ex-tabagismo, ocorreu uma evolução de sinal contrário, com um aumento percentual médio das FAP de quase 9% e das FRP de cerca de 6%.

Resultados para os DALY por morte

Carga da doença por mortalidade geral

Para obtermos resultados respeitantes a carga da doença na população portuguesa escolhemos basear a analise num ano recente para o qual estivessem disponíveis os dados necessários para a analise, tendo sido escolhido 2005.

Os dados de base sobre mortalidade foram retirados das Estatísticas da Saúde do INE²¹ para 2005, as quais abrangem a população do continente, cujos efectivos totais foram retirados das estimativas da população residente²². Em particular usaram-se as estatísticas dos óbitos por causa de morte (CID -10: lista 2 – Mortalidade geral – lista seleccionada – 80 causas) e sexo, segundo a idade (em anos)⁽⁴⁾.

Quadro V – DALY por morte, 2005

Fonte: Portugal – Estimativas dos autores baseados nas Estatísticas da Saúde e nas Estatísticas Demográficas para 2005 do INE e nas estimativas revistas da OMS para a zona Europa A em 2002⁽³⁾

De acordo com o Quadro V, em 2005 e devido a mortalidade prematura perderam-se em Portugal continental 6493 anos de vida ajustados por incapacidade por cada 100 000 habitantes. Este valor mostra que houve algum progresso na redução da carga global da doença por morte prematura, já que e 5,4% inferior a estimativa correspondente para 2000 (6862)²³. No entanto, quando comparados com a estimativa da OMS para a media dos países mais ricos da Europa em 2002, os valores são 12,5% mais elevados, pelo que ainda nao se convergiu com os indicadores europeus nesta área.

A distribuição da mortalidade e dos anos perdidos por sexo e por grupo etário encontram-se no Quadro VI e esta ilustrada na Fig.2.

Quadro VI – Óbitos e DALY por morte por sexo e idade em 2005

Os óbitos por idade e sexo representados na Fig. 2 seguem um padrão conhecido, reflectindo a composição da população por sexo e por grupos etários, bem como as taxas de mortalidade especificas de cada subgrupo demográfico.

A carga da doença, medida pelos DALY, segue um padrão ligeiramente diferente, já que uma morte tende a produzir tanto mais anos perdidos quanto mais precocemente ocorre⁽⁵⁾. Apesar disso, há uma carga pequena da doença com origem no primeiro ano de vida devido as reduzidas taxas de mortalidade infantil. A partir dos 15 anos, a carga da doença vais crescendo, atingindo um máximo no grupo dos 70 a 74 anos para os homens e no dos 75 a 79 anos para as mulheres, picos que antecedem os correspondentes picos de mortalidade. Até aos 75 anos a carga da doença suportada pelos homens e substancialmente mais elevadas que a das mulheres, invertendo-se a situação a partir dessa idade, muito fruto da composição maioritariamente feminina da população.

Uma forma de ver a diferença entre sexos e comparar o número médio de DALY por morte masculina (7,1 anos) com o mesmo rácio para a mortalidade feminina (5 anos).

Esta diferença decorre em parte de as mulheres morrerem em media com 79 anos, ao passo que a idade media do óbito nos homens e de 72 anos.

Um ultimo aspecto relevante para capturarmos a diferença entre medir a carga da doença simplesmente pela mortalidade e medir pelos DALY e que, em termos relativos, a carga da doença medida por DALY e superior a medida pela mortalidade para os grupos demográficos antes dos 75 anos, invertendo-se a posição relativa em idades superiores a esse limiar.

Tabagismo, mortalidade e carga da doença relacionadas, atribuíveis e redutíveis

Um primeiro passo na quantificação da carga da doença devida ao tabagismo e identificar a proporção da carga da doença total gerada pelas doenças relacionadas com o tabagismo.

Quadro VII – Óbitos e DALY por morte – Totais e relacionados com o tabagismo

A distribuição por sexo e grupos etários dos DALY gerados pelas doenças relacionadas com o tabaco pode ser visto na Fig. 3.

Fig. 3 – DALY por morte por sexo e idade em 2005

Fig. 4 – DALY por morte das doenças relacionadas com o tabagismo, por sexo e grupo etário

Fig. 5 – DALY por morte em 2005 para doenças relacionadas com o tabagismo, proporções dos DALY totais por sexo e grupo etário (Fonte: Quadro II)

Naturalmente, mesmo para as doenças relacionadas com o tabagismo (DRT), só parte da respectiva carga da doença pode ser imputada ao tabaco. Aplicando as FAP apresentadas no Quadro IV para os dados da mortalidade por causa de morte, estimamos a carga da doença atribuível ao tabagismo, com os resultados patentes no Quadro VII.

Para a totalidade da população 11,7% das mortes (12 615) e 11,2% dos DALY (73 675 anos) são atribuíveis ao tabaco. A Fig. 7 ilustra a distribuição dos DALY atribuíveis e redutíveis por sexo e por grupos etários.Os números totais da carga atribuível repartem-se de forma muito desigual entre os sexos, ja que 17,7% dos óbitos e 15,4% dos DALY masculinos são atribuíveis ao tabaco, ao passo que tais proporções para o sexo feminino são 5,2% e 4,9%, respectivamente. Estes números para a mortalidade atribuível são mais elevados do que as estimativas anteriormente disponíveis para Portugal⁽⁶⁾, as quais apontavam para 14% das mortes masculinas e apenas 0,9% das femininas. Nos homens recai 78,4% da mortalidade e 82,8% dos DALY atribuíveis ao tabagismo. Em termos de grupos etários, os DALY redutíveis concentram-se entre os 40 e os 80 anos, com os DALY redutíveis masculinos apresentando um máximo nos 50 anos (e um pico secundário aos 70 anos), ao passo que os DALY redutíveis femininos tem um máximo nos 75 anos.

Fig. 6 – Tabagismo: DALY por morte atribuíveis e redutíveis

Fig. 7 – DALY por morte atribuíveis ao tabagismo para doenças relacionadas, população total

Note-se que o conceito de carga da doença atribuível e correcto como métrica da carga da doença devida ao tabagismo, mas e inadequado para medir o ganho máximo de intervenções, já que estas tem de tomar como um dado adquirido a historia de consumo de tabaco da população.

O Quadro VII contem ainda estimativas da carga da doença redutível, ou seja, da mortalidade e DALY que se poderiam eliminar se todos os fumadores se convertessem em ex-fumadores. Estes dados são relevantes porque a carga da doença redutível nos da o montante máximo de ganhos de saúde que poderia ocorrer com intervenções de saúde, condicionalmente aos comportamentos passados da população intervencionada.

As estimativas para Portugal em 2005 indicam que as mortes e os DALY seriam redutíveis em cerca de 5,8% se deixasse de haver fumadores activos, o que significa mais de 6200 mortes e de 38 000 anos de vida ajustados.

Quadro VIII – DALY por morte, atribuíveis e redutíveis, por grupos de doenças

Quer para a carga da doença atribuível quer para a carga redutível, o cancro do pulmão e claramente a doença quantitativamente mais importante. Já no que diz respeito as outras doenças, as hierarquias da carga da doença atribuível e da carga da doença redutível são diferentes. A Fig. 6 ilustra a distribuição por grupos etários e por grupos de doenças da carga da doença atribuível. Se a população portuguesa nunca tivesse fumado, haveria uma redução de anos ajustados perdidos sobretudo por redução da doença isquémica e de outras neoplasias.

No caso de toda a população de fumadores desistir do habito, alem do cancro do pulmão, os ganhos de saúde viriam sobretudo da redução da doença vascular cerebral.

Resultados para os DALY por incapacidade

Dados, modelos e metodologia

As referencias já indicadas contem os detalhes técnicos, mas a ideia fundamental e que o tempo vivido com uma doença contribui para os anos de vida perdidos, na medida em que tal doença e incapacitante⁽⁷⁾. No caso da mortalidade, os anos de vida perdidos medem-se relativamente a uma tábua de mortalidade de referencia, usada universalmente.

No caso da morbilidade, e necessário estimar a duração, ou seja, quantos anos em media vivera um doente com o nível de incapacidade atribuído. Note-se que o fim da duração se pode dar por morte ou por remissão, entendida como o fim do estado de doença.

A estimativa da carga da doença por incapacidade requer um conjunto de dados muito mais detalhado do que no caso da mortalidade. São necessários, para cada doença, as estatísticas da incidência, duração e níveis de incapacidade por sexo e por grupos etários.

Este elevado nível de complexidade torna extremamente difícil calcular os DALY por incapacidade para todas as doenças, e uma tal tentativa estaria sempre fora do âmbito do presente trabalho. Apesar de tais dificuldades, apresentaremos estimativas da carga da doença por incapacidade para algumas das doenças mais importantes relacionadas com o consumo de tabaco.

Nestes casos foi possível obter dados que, conjuntamente com alguma informação da literatura e uma metodologia de estimação/modelização, possibilitaram as estimativas dos DALY por incapacidade.

De notar que algumas doenças se caracterizam por níveis de incapacidade pequenos devido a sua duração. Por exemplo. a pneumonia e a gripe são problemas graves de saúde devido a mortalidade gerada pelos casos agudos, mas na medida em que a duração media destes casos e limitada (tipicamente duas semanas) e na medida em que a dimensão tempo e crucial no calculo da carga da doença por incapacidade, acabaríamos por apurar valores negligenciáveis para DALY perdidos por incapacidade.

Por esta razão, as estimativas da carga da doença por incapacidade concentram-se em doenças crónicas ou de longa duração.

A carga da doença pela via da morbilidade foi estimada a partir de um conjunto de dados parcelares. Foi possível encontrar dados para a incidência de a doença coronária e do acidente vascular cerebral nas redes referenciação CV-DGS referentes a 2004. Aplicamos estas taxa a população em 2005 para estimar a incidência destas doenças nesse ano. Para os coeficientes de incapacidade e para as durações nao ha estimativas em Portugal. Por esta razão, as estimativas de tais valores assentam em referencias internacionais, em particular nos dados do projecto de Carga da Doença da OMS, e devem ser vistas apenas como as aproximações possíveis aos valores reais para o caso português.

A base de todo o trabalho feito nesta secção e o modelo DisMod II²⁴, construído por Barendregt para a OMS. O DisMod II e um modelo sofisticado de estimação de indicadores epidemiológicos. Parte de dois inputs básicos, a composição da população por sexos e idades de um pais e as taxas de mortalidade geral para cada grupo demográfico. Para Portugal utilizamos as já referidas estimativas da população residente¹² no continente para 2005, as quais se estendem detalhadamente, ou seja, por ano de idade, ate aos 85 anos. Para as taxas de mortalidade geral da população utilizamos os dados da tábua de mortalidade mais recentemente publicada em Portugal²⁵.

O modelo requer ser alimentado com um mínimo de três destas variáveis (por grupos de sexo e idade) e a partir dessas três permite prever as outras. O modelo e igualmente flexível para poder partir de um input de mais de três variáveis, ou seja, havendo algum grau de sobredeterminação da informação. Em geral e impossível ter estimativas exactas, ou seja, há sempre erros, na medida em que os diferentes dados raramente são perfeitamente compatíveis, o que e natural porque, alem das estimativas dos parâmetros epidemiológicos serem muitas vezes pouco precisas, quase sempre provem de fontes de informação distintas. O fundamental e que estimativas do modelo são internamente consistentes e externamente produzem indicadores muito aproximados a informação parcelar usada como input. Uma das vantagens do modelo e poder dar um peso distinto a cada tipo de informação, conforme o grau de fiabilidade que lhe e associado. No presente caso, os dados de mortalidade tiveram geralmente um peso maior do que outros, porque foram considerados mais fiáveis.

Epidemiologia das doenças relacionadas com o tabaco

No caso da DPOC, podemos retirar informação sobre prevalência do INS05⁸, bem como taxas de mortalidade das Estatísticas da Saúde do INE²¹. Sabemos que a taxa de remissão desta patologia e zero, pelo que já temos o mínimo de três dados independentes que permitem estimar todos os parâmetros epidemiológicos relevantes. Adicionalmente, ha estimativas de investigadores da OMS²⁴ para as durações por idade e sexo, diferenciadas por zonas do mundo. Recorremos neste caso as estimativas para a Europa Ocidental (Europa Zona A, na terminologia da OMS) como informação adicional inicial.

Contudo, verificamos que os dados do INS05 tem dois problemas no que aos dados de prevalência diz respeito. O primeiro e que a DPOC reportada e autodiagnosticada.

Os dados levam a crer, na nossa interpretação, que haverá um numero não negligenciável de casos reportados como DPOC mas que corresponderão a episódios agudos de outras doenças respiratórias. Por outro lado, como o diagnostico da DPOC implica a realização de espirometria, os dados do INS05 provavelmente reflectem o não reporte de alguma DPOC ainda não diagnosticada e, dai, o reporte de uma taxa de prevalência de apenas 3,2%. Esta ideia esta em linha com os resultados de Cardoso J et al.²⁶ que identificaram uma taxa de prevalência de DPOC de 5,34% numa amostra de 1384 indivíduos representativa da população portuguesa.

Para ultrapassar estes problemas, utilizou-se a base de microdados do estudo Pneumobil²⁷⁽⁹⁾, estimando-se taxas de prevalência por grupos demográficos de sexo e idade. Estas taxas de prevalência foram conjugadas com as estimativas da população residente por sexo e idades para Portugal continental em 2005.

O modelo DisMod II processou toda a informação referida, obtendo-se um resultado final com estimativas que se apresentam no Quadro IX. Elas resultam de maximizar a coerência entre os dados, o que leva a que mesmo os dados que alimentaram o modelo a partida sejam revistos. Reportaremos sempre estes dados revistos e não os dados em bruto. Isto significa que há diferenças entre as taxas de prevalência ou incidência apresentadas e as que se podem retirar directamente das fontes usadas em cada caso. De notar que a prevalência estimada da DPOC no grupo dos mais idosos e muito elevada, ja que atinge um em quatro homens e uma em sete mulheres.

Quadro X – Estimativas dos parâmetros epidemiológicos do EAM

Quadro XI – Estimativas dos parâmetros epidemiológicos do AVC

No caso da doença coronária, voltamos a usar o modelo DisMod II, agora juntamente com a incidência do enfarte do miocárdio nas redes referenciação CV-DGS referentes a 2004, bem como a prevalência do enfarte agudo do miocárdio – (EAM) nos dados do INS05⁽¹⁰⁾ e as taxas de mortalidade por doença coronária obtidas nas estatísticas da saúde.

Para o caso do acidente vascular cerebral usamos uma metodologia semelhante e as mesmas fontes para os dados do caso da EAM.

Os dados para o cancro do pulmão foram provenientes de varias fontes. Como nos demais casos, a mortalidade foi retirada das Estatísticas da Saúde para 2005, a incidência provem de um documento técnico da OMS (citação do Livro da OMS) e as taxas de fatalidade (ao primeiro ano) do Registo Oncológico da Região Sul²⁸.

As taxas de remissão foram estimadas como sendo o equivalente anualizado das taxas de sobrevivência após os cinco anos do diagnostico. Utilizaram-se adicionalmente como informação para validar o modelo os resultados de Yang P et al.²⁹.

Não encontramos dados referindo-se directamente a prevalência ou a duração em Portugal, pelo que estes foram estimados pelo DisMod II a partir dos outros disponíveis.

Os resultados podem ser encontrados no Quadro XII.

Quadro XII – Estimativas dos parâmetros epidemiológicos do cancro do pulmão

Estimativas para DALY por incapacidade

O resultado final da analise epidemiológica apresentada e um conjunto de dados que permite calcular os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, em particular as incidências e durações, sendo que outros dados, como as prevalências, terão utilidade mais tarde, numa estimativa dos custos do sistema de saúde atribuíveis ao consumo de tabaco.

No entanto, para calcular os DALY devidos a incapacidade gerada pela morbilidade, falta ainda um conjunto de parâmetros, os pesos de incapacidade correspondentes a cada doença. Os parâmetros usados foram os que a própria OMS empregou na analise da carga da doença e foram retirados de

Mathers et al. (2002). O Quadro XIII exibe os pesos quantificando o grau de incapacidade.

Quadro XIII – Pesos para cálculo dos DALY por incapacidade

Para cada patologia o peso usado e uma media ponderada entre a duração na fase aguda ou na fase terminal e a extensão da duração em fases menos agudas. A media tem também em conta as probabilidades de remissão.⁽¹²⁾

O resultado final dos cálculos esta exibido no Quadro XV, onde se encontra a distribuição dos DALY gerados pela morbilidade por grupo demográfico e pelas principais patologias. No total, a morbilidade gera um montante de 121 643 DALY, cerca de 19% do total dos DALY por morte e 49,5% dos DALY por morte para as doenças relacionadas com o consumo de tabaco.

Uma análise simples do Quadro XIV mostra que a DOPC e responsável por 61% do total dos DALY gerados por incapacidade no conjunto da doenças relacionadas com o tabaco, sendo o AVC responsável por 27% e o EAM por 9%. A Fig. 8 apresenta de forma mais intuitiva a importância relativa da DOPC no contexto da carga da doença por incapacidade.

Quadro XIV – DALY por Incapacidade das doenças relacionadas com o tabagismo

Quadro XV – DALY por incapacidade atribuíveis ao consumo de tabaco

Fig. 8 – DALY por incapacidades das doenças relacionadas com o tabagismo

O conjunto das neoplasias estudadas tem uma pequena carga da doença por incapacidade, em termos relativos apenas 2% do total.

Esta composição reflecte acima de tudo as durações, já que as neoplasias são doenças de duração comparativamente curta, o que significa que a sua carga e sobretudo por morte e não por incapacidade, ao passo que a DPCO e uma doença em que o peso relativo dos DALY por incapacidade e muito maior, já que estes são 2,6 vezes maiores do que os DALY por morte para o conjunto das doenças respiratórias consideradas e 6,5 vezes maiores do que os DALY por morte para a DPOC propriamente dita.

A Fig. 9 ilustra a distribuição etária dos DALY por incapacidade.

Fig. 9 – DALY por incapacidade das doenças relacionadas com o tabaco, por sexo e grupo etário

O passo seguinte e apresentar as estimativas dos DALY por incapacidade atribuíveis ao consumo de tabaco e que são redutíveis, no sentido já usado no caso dos DALY por morte. O Quadro XV apresenta os resultados. O total de DALY atribuíveis e de 72 126, cerca de 59% dos DALY por incapacidade, sendo 82% gerados pela DPOC, 10% pelo AVC e 5% pelo EAM, ou seja, repete-se o padrão identificado anteriormente de a DPOC ser, de forma muito dominante, a patologia quantitativamente mais significativa. Por último, resta apresentar as estimativas dos DALY por incapacidade redutíveis, o que e feito no Quadro XVI.

Quadro XVI – Tabagismo e DALY por incapacidade redutíveis

Os DALY redutíveis somam um total de 12 417 anos de vida perdidos, cerca de 10% dos DALY por incapacidade gerados pelas doenças relacionadas com o tabaco. Neste caso, nota-se uma grande redução da carga da doença face a atribuível, sendo essa diferença proveniente sobretudo da DPOC. A razão para tal esta no baixo nível da fracção redutível da DPOC.⁽¹³⁾

Tabagismo e carga total da doença

Uma comparação mais detalhada entre a distribuição dos DALY por morte prematura e por incapacidade e impossível devido a falta de dados sobre a incidência, duração, etc., de todas as doenças consideradas nas causas de morte.

Quanto a parte das doenças relacionadas atribuível ao tabagismo, o Quadro XVII apresenta as estimativas, com o total por sexo e por patologia, e a repartição percentual entre DALY por morte e por incapacidade.

Quadro XVII – DALY totais atribuíveis ao tabagismo

A carga da doença atribuível ao tabagismo e 40% da carga total das doenças relacionadas com o tabaco.

De acordo com o Quadro XVII, o tabagismo e responsável pela perda anual de 146 mil anos de vida ajustados pela incapacidade, sendo que a carga da doença atribuível ao tabagismo e que não se deve a mortalidade e de 49% (72 126 DALY), algo que se deve em grande parte a pesada carga da doença por incapacidade devido a DPOC. No entanto, e de notar igualmente que a carga do AVC tem um componente da incapacidade de 43%, uma quota muito substancial.

Finalmente, e relevante saber os ganhos potenciais máximos que se poderiam obter se todos os portugueses desistissem de fumar.

O Quadro XVIII mostra a informação sobre a carga redutível.

Quadro XVIII – Tabagismo e DALY totais redutíveis

A carga redutível do tabagismo e de quase 52 mil DALY, ou seja, uma eliminação completa do tabagismo em Portugal levaria a um ganho anual de 52 mil anos de vida, sendo 76% deste total redutível proveniente de reduções de mortalidade prematura e 24% de reduções dos níveis de incapacidade da população. Este montante representa cerca de 14% da carga total das doenças relacionadas com o tabaco.

Conclusões

A carga da doença e medida através do tempo de vida perdido por mortalidade prematura ou pelo tempo vivido com incapacidade, bem como pelo grau de severidade desta ultima.

Aplicando o conceito dos disability adjusted life years usado pela Organização Mundial de Saúde e pelo Banco Mundial, apresentamos estimativas da carga das doença para Portugal, globais no caso da mortalidade, e para as principais doenças associadas ao consumo de tabaco no que diz respeito a carga da doença por incapacidade usando dados baseados na população, mortalidade e prevalência do tabagismo de 2005. Estas estimativas não incluíram mortos em incêndios gerados pelo uso de tabaco, mortes de não fumadores devido ao fumo passivo e o impacto do fumo na saúde materno-infantil.

Para as doenças relacionadas com o tabaco mais importantes estimamos que 40% da carga de tais doenças seja atribuível ao tabaco, num total anual de 146 mil anos de vida ajustados pela incapacidade. Este numero mede os ganhos de saúde que se retirariam por comparação com uma situação onde os portugueses nunca tivessem fumado. Um outro ponto de comparação, que designamos por carga redutível, e o valor máximo dos ganhos de saúde que se poderiam obter se todos os portugueses fumadores desistissem do habito.

Esta estimativa demonstra a relevância e prioridade que deverão ter politicas de redução da prevalência do tabagismo na população portuguesa, antes de mais não deixando criarem-se hábitos tabágicos, mas também incentivando e apoiando o abandono do consumo de tabaco dos fumadores correntes.

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Notas

⁽¹⁾World Health Report 2002: 64-65.

⁽²⁾ Estas causas de morte e mortalidade não incluem outros factores potencialmente relevantes, como sejam os mortos em incêndios gerados pelo uso de tabaco, mortes de não fumadores devido ao fumo passivo e o impacto do fumo na saúde materno-infantil.

⁽³⁾ Ver http://www.who.int/healthinfo/statistics/gbdwhosubregionyll2002.xls

⁽⁴⁾ Os dados de base da mortalidade foram retirados do Quadro 9.11 das Estatisticas da Saude de 2005 e complementados com informação sobre tumor maligno do rim retirada do Quadro 9.5 das mesmas estatisticas. Os resultados são duas matrizes de dados, uma para cada sexo, em que as entradas são as causas de morte e os grupos etários. Foram feitas correcções aos resultados porque cerca de 2,82% dos obitos totais de mulheres indicados nos Quadros não estão classificados conjuntamente por idade/causa de morte, verificando-se o mesmo para 2,72% dos homens. As estimativas finais dos DALY por causa de morte estão corrigidas pelos factores referidos.

⁽⁶⁾ Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Mortality from smoking in developed countries 1950−2000 (2nd Ed, 2006). Retirado de www.deathsfromsmoking.net

⁽⁷⁾ Por exemplo, um ano de vida de um sobrevivente a um AVC tem um peso de incapacidade de 0,259, ao passo que um ano perdido por morte prematura tem, por definição, peso unitário.

⁽⁸⁾A taxa de remissão e a percentagem anual de indivíduos que saem do estado de densa e a taxa de fatalidade e a percentagem anual de doentes que falecem devido a patologia em causa.

⁽⁹⁾O estudo Pneumobil foi realizado em Portugal continental para rastreio de sintomas respiratórios, quantificando um conjunto alargado de parâmetros espirometricos. Envolveu um total de 14 002 indivíduos

⁽¹⁰⁾Onde se pergunta a cada inquirido se ja teve um EAM e se ja teve um AVC.

⁽¹¹⁾ Uma excepção foi o cancro da bexiga, para o qual os dados do ROR Sul nao permitem calcular a taxa de sobrevivência aos 5 anos nem a taxa de fatalidade no primeiro ano. Nestes casos utilizamos os dados norte–americanos do National Cancer Institute³⁰, já que nos casos de outros cancros, em que os dados portugueses estavam disponíveis, as diferenças eram de pequena dimensão.

⁽¹²⁾ Seja A a duração da fase aguda no caso das doenças cardiovasculares e D a duração media. Então o peso da incapacidade usado foi (A/D)* Pa+ (1 –A/D)*Pna, onde Pa e Pna são os pesos de incapacidade na fase aguda e não aguda da doença, respectivamente. No caso das neoplasias, temos de considerar que o nível de incapacidade e elevado na fase terminal e não na inicial. Podemos igualmente designar a duração da fase terminal por A e os pesos de incapacidade Pa e Pna. Se a taxa de mortalidade a cinco anos (o complemento da taxa de remissão) for Tm, então o peso médio de incapacidade e dado por Pa*Tm*A/D+ Pna*(1 -Tm*A/D).

⁽¹³⁾A cessação tabágica tem efeitos na DPOC sobretudo na redução da sua gravidade. Uma vez que alterações de gravidade da doença não são contempladas no modelo utilizado, resulta daqui uma subestimativa da carga redutível da doença.

DALY – Anos de vida ajustados por incapacidade (disability adjusted life years)

DPOC – Doença pulmonar obstrutiva crónica

DRT – Doenças relacionadas com o tabagismo

FAP – Fracção atribuível da população

FRP – Fracção redutível da população

OMS – Organização Mundial de Saúde

Agradecemos o apoio dos Laboratórios Pfizer, Lda., e do INSA Ricardo Jorge pelo acesso aos dados do 4.º Inquérito Nacional de Saúde. Quaisquer erros ou omissões são da responsabilidade dos autores/We gratefully acknowledge the support of Pfizer Laboratories Lda and the INSA Ricardo Jorge for access to 4th National Health Enquiry data. Any errors or omissions are the sole responsibility of the authors

e-mail: margarida.borges@fm.ul.pt

Centro de Estudos Aplicados, Faculdade de Ciências Económicas e Empresariais, Universidade Católica Portuguesa / Universiade Católica Portuguesa Faculty of Economicand Business Science Centre for Applied Studies

Anexo

Os quadros seguintes apresentam as fracções atribuíveis e redutíveis por grupos de doenças, ponderadas pela população e mortalidade em Portugal, 2005.

Quadro A.I – Óbitos: Fracções da população atribuíveis e redutíveis

Quadro A.II – DALY: Fracções da população atribuíveis e redutíveis

Recebido para publicação/received for publication: 09.03.26

Aceite para publicação/accepted for publication: 09.03.30