Thais Emanuele Leite Ribeiro1

Eduardo Costa de Freitas Silva2

Sara Lucia Silveira de Meneses3

Agnaldo José Lopes4

Resumo

Introdução: A idade avançada é factor de risco para má percepção de sintomas, gravidade e mortalidade devido à asma. Entretanto, na literatura, existem poucos trabalhos onde a relação entre sintomas respiratórios e função pulmonar é analisada especificamente nos idosos asmáticos.

Objectivos: Avaliar o percentual de dissociação entre a classificação clínica e a funcional da asma no idoso, bem como caracterizar os subgrupos de doentes com maior risco de dissociação clinicofuncional.

Resultados: Dos 41 doentes estudados, 33 eram mulheres, com média de idade de 68,2 anos. Houve correlação positiva do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) com os demais parâmetros funcionais, assim como correlação negativa do VEF1 com o tempo desde o diagnóstico da doença. A taxa do grupo com dissociação clinicofuncional foi de 73,2%, sendo que o sexo feminino e os doentes com baixa escolaridade apresentaram, respectivamente, risco 8,6 e 9,3 vezes maior.

Conclusão: A alta taxa de dissociação clinicofuncional no idoso com asma mostra a obrigatoriedade da realização de medidas funcionais para a classificação da sua gravidade.

Palavras-chave: Asma, idoso, testes de função respiratória.

Correlation of clinical findings with functional parameters in elderly asthma patients

Abstract

Introduction: Advanced age is a risk factor for a blunted perception of the symptoms, severity and mortality of asthma. There are only a few studies in the literature on the relationship between respiratory symptoms and pulmonary function in elderly asthmatics.

Aims: To evaluate the divergence between clinical and functional classification of asthma in the elderly and to characterise subgroups of patients at greater risk of clinico-functional divergence.

Material and methods: A cross-sectional study evaluating 41 elderly asthmatics (60 years old or over; 33 female; mean age 68.2 years old). Data on age, gender, educational level, smoking, time since diagnosis of the disease and weight were obtained. Clinical classification, peak expiratory flow measurement and spirometry were performed.

Conclusion: The great clinico-functional divergence in elderly asthmatics shows the need to esta blish functional measurements as markers of asthma severity.

Key-words: Asthma, elderly, respiratory function tests.

Introdução

A asma é uma doença inflamatória crónica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interacção entre genética, exposição ambiental a alergénios e irritantes, além de outros factores específicos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas¹,².

A prevalência da asma no idoso é semelhante à dos grupos jovem e de meia idade, oscilando entre 6 e 10%³. Entretanto, a doença é frequentemente subdiagnosticada e subtratada no idoso. Isto pode dever-se a critérios diagnósticos inadequados ou ao pouco relato dos sintomas pelo doente⁴. A classificação quanto à gravidade, de reconhecimento internacional e mais actualizada, é a do documento Global Initiative for Asthma (GINA), cujos critérios se baseiam na frequência e na intensidade dos sintomas, na necessidade de uso de broncodilatadores de resgate e nos seguintes parâmetros funcionais: volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e pico de fluxo expiratório (PFE)⁵.

Apenas um pequeno número de trabalhos, com poucos doentes, relataram as características de doentes idosos com asma ^6-8. Um estudo, comparando os doentes mais jovens com os maiores de 65 anos, concluiu que os mais velhos, particularmente os com longo período de doença, se queixam menos sobre os sintomas de asma⁸. Outro estudo mostrou que a percepção de dispneia é prejudicada no idoso, facto que pode estar relacionado com a maior mortalidade por asma nesta faixa etária⁹.

Apesar de as directrizes sobre asma definirem o idoso como factor de risco para má percepção de sintomas, gravidade e mortalidade pela doença, existem poucos trabalhos onde a relação entre função respiratória e asma seja analisada especificamente na faixa etária mais avançada⁴,¹⁰,¹¹. Enright e colaboradores mostraram que doentes idosos, particularmente aqueles com doença de longa evolução, têm obstrução mais grave do que doentes com doença recente¹¹.

Tendo em conta o pequeno número de publicações sobre função respiratória em idosos com asma e o grande potencial de complicações nesta faixa etária, os objectivos deste estudo foram: 1) avaliar o percentual de dissociação entre a classificação clínica e a funcional, ambas determinadas pelo GINA;2) caracterizar os subgrupos de maior risco para esta dissociação.

Metodologia

Doentes

Estudo transversal, onde foram avaliados 41 doentes idosos oriundos do ambulatório de asma do Serviço de Pneumologia e do Ambulatório de alergia e imunologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), pertencente à Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Estes doentes foram seleccionados de forma aleatória, de acordo com a sua entrada na consulta agendada, e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, previamente aprovado pelo comitê de ética e pesquisa da nossa instituição.

Considerando os objectivos do trabalho, foram adoptados como critérios de inclusão: 1) diagnóstico de asma previamente estabelecido por parâmetros clínicos e funcionais; 2) idade igual ou superior a 60 anos¹².

Métodos

 Avaliação clínica

Após a elegibilidade para o estudo, responderam, através de um investigador, a um questionário com perguntas relativas à história clínica, ao uso de medicamentos, à presença de comorbidades e ao grau de escolaridade. Esta última variável recebeu a seguinte escala de pontuação: 1) analfabeto; 2) 1 a 4 anos completos de estudo; 3) 5 a 8 anos completos de estudo; 4) maior ou igual a 9 anos completos de estudo.

Após a recolha destes dados, os doentes foram subdivididos em quatro categorias, de acordo com a classificação clínica para a gravidade da asma, conforme tabela do documento GINA5, excluindo-se a avaliação funcional. Neste trabalho, os critérios que definiram a classificação foram sempre os de maior gravidade.

Avaliação funcional

A avaliação da função pulmonar foi realizada através de dois aparatos técnicos diferentes (medida do pico de fluxo expiratório e espirometria), conforme se demonstra a seguir:

• Medida do pico de fluxo expiratório: foram efectuadas três manobras manuais com aparelho portátil de PFE, cuja diferença entre essas medidas não poderia ultrapassar 10%. Foi escolhido o melhor valor para ser registado;

• Espirometria: através de um sistema computadorizado, modelo Collins Plus Pulmonary Function Testing Systems (Warren E. Collins, Inc.), do Sector de Provas de Função Pulmonar do Serviço de Pneumologia do HUPE/UERJ, foram realizadas as manobras espirométricas. Todos estes testes seguiram a padronização da American Thoracic Society¹³,¹⁴, analisando-se: capacidade vital forçada (CVF%), VEF1%, relação VEF1/CVF%, fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CVF (FEF25-75%%) e relação FEF25-75%/CVF%.

Foram adoptados os padrões de normalidade para a população brasileira¹⁵. A formação do grupo de doentes com dissociação clinicofuncional foi realizada substituindo-se a classificação clínica pela representação numérica do VEF1% de cada doente.

Depois, selecionaram-se os doentes cujo valor do VEF1% se não enquadrava na faixa correspondente à sua classificação clínica.

Análise estatística

Foi utilizado o coeficiente de correlação de Pearson para verificar a associação entre o VEF1% e as seguintes variáveis: idade, tempo desde o diagnóstico da doença, PFE%, CVF%, VEF1/CVF%, FEF25-75% e FEF25-75%/CVF%. Com o intuito de verificar a existência de relacionamento entre a variável VEF1 e as variáveis demográficas e clínicas, foi calculado o coeficiente de correlação point biserial. Com o intuito de verificar a existência de relação entre a variável VEF1% e a obesidade e o sexo, aplicou-se um modelo de regressão linear múltipla. Foi realizado o teste de Komogorov-Smirnov para verificar se a variável dependente VEF1% possuía uma distribuição normal (pressuposto do modelo de regressão linear). Foram aplicados os testes exacto de Fisher e do qui-quadrado, com o objetivo de verificar a existência de relação entre a variável dissociação clinicofuncional e as variáveis sexo, obesidade, tabagismo e tempo desde o diagnóstico da doença. Ainda com o objectivo de verificar a relação entre a variável dissociação clinicofuncional e as variáveis sexo, obesidade, tabagismo e tempo desde o diagnóstico da doença, foi ajustado um modelo de regressão logística. Foram consideradas significativas e incluídas no modelo final as variáveis com p-valor inferior a 0,05.

Resultados

Foram avaliados 41 doentes, com média de idade de 68,2 (±6,9) anos, sendo 80,5% mulheres, 31,7% fumadores e 70,6% com baixa escolaridade (14,6% de analfabetos e 56% com até 4 anos de estudo completos). Apenas 7,3% não apresentavam comorbidades.

Em relação à classificação clínica, 17% apresentava asma leve intermitente, 29,2% asma persistente leve, 24,3% asma persistente moderada e 29,2% asma persistente grave.

A grande maioria (73,2%) apresentava dissociação clinico funcional, com poucos sintomas, e função pulmonar ruim.

Enquanto o tempo médio de duração da doença foi de 41 (±21,7) anos, a taxa de obesidade deste grupo foi de 31,7% e o valor médio do índice de massa corpórea (IMC) de 28,15 (±5,68 ) kg/m².

Quanto ao uso de medicamentos, 12,1% não usava medicação alguma ou fazia irregularmente, e 73,1% usava corticóide e broncodilatador de longa acção inalatórios (com ou sem uso de broncodilatador de curta acção associado).

A média e o desvio-padrão dos índices espirométricos são apresentadas no Quadro I, enquanto no Quadro II podem ser observados os resultados do cálculo do coeficiente de correlação de Pearson entre a variável VEF1% e as demais variáveis clínicas e funcionais.

Quadro I – Média e desvio-padrão dos índices espirométricos

Quadro II – Coeficiente de correlação de Pearson entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1%) e os demais índices espirométricos e as variáveis clínicas

Observou-se correlação positiva e estatisticamente significativa em relação às variáveis PFE%, CVF%, VEF1/CVF%, FEF25-75% e FEF25-75%/CVF. Quanto ao tempo desde o diagnóstico da doença, este mostrou-se negativamente correlacionado com o VEF1%.

Nos Quadros III e IV são apresentados os resultados da correlação point biserial entre a variável VEF1% e as variáveis demográficas e clínicas e o modelo de regressão linear múltipla ajustado aos dados do (VEF1%).

Quadro III – Coeficiente de correlação point biserial entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1%) e as variáveis demográficas e clínicas

Quadro IV – Modelo de regressão linear múltipla ajustado aos dados do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1%)

Não houve qualquer correlação estatisticamente significativa entre a variável VEF1% e as outras variáveis estudadas.

No Quadro V são mostrados os resultados dos testes exato de Fisher e do qui-quadrado. Nota-se que não há correlação significativa entre a variável dissociação clinicofuncional e as variáveis sexo, obesidade, tabagismo e tempo de doença.

Quadro V – Relação da variável dissociação clinicofuncional com as variáveis demográficas e clínicas

Quadro VI – Modelo de regressão logística ajustado aos dados da variável dissociação clinicofuncional

Discussão

Esse estudo mostra que os doentes idosos, portadores de asma apresentam o tempo de duração da doença correlacionado negativamente ao grau de obstrução (VEF1%), enquanto não foram achadas correlações estatísticas entre o VEF1% e outras variáveis como sexo, idade, nível de escolaridade, obesidade e tabagismo.

Todos os parâmetros espirométricos estudados mostraram forte correlação com o VEF1%, considerado atualmente o padrão-ouro de avaliação da classificação funcional de gravidade da síndroma obstrutiva brônquica. Isto reforça a importância do PFE% como medida funcional substitutiva à espirometria para avaliações imediatas no consultório médico, pois é um dispositivo portátil, de fácil execução e de baixo custo¹⁶. Por outro lado, a espirometria não perde o seu papel principal na asma, pois é um exame muito mais completo, capaz de avaliar importantes detalhes da fisiologia respiratória, como a reversibilidade das vias aéreas e as manifestações de pequenas vias aéreas.

A dissociação entre os sintomas e o grau de obstrução das vias aéreas é variável em asmáticos, sendo observado em 15 a 84% dos doentes em diversos estudos^8-11,¹⁷. Neste trabalho, a taxa de dissociação clinicofuncional, em idosos, foi de 73,17%. Apesar de não terem sido encontradas referências numéricas a respeito da taxa de dissociação nessa faixa etária, mostra-se bem clara na literatura médica a definição do idoso como grupo de risco⁵,⁸. Isto ressalta a necessidade da realização de um método objectivo para avaliar a classificação do asmático em idade avançada. Tendo em vista as distorções comuns na percepção de queixas respiratórias nos idosos, alguns casos em relação à supervalorização e outros relacionados com o pobre relato de sintomas, torna-se importante caracterizar o grupo de doentes com dissociação clinicofuncional.

Comorbidades variadas e limitação física própria da idade são comuns no doente idoso e podem levar a queixas respiratórias não relacionadas directamente com a obstrução brônquica, assim como a depressão também pode estar associada à supervalorização destes sintomas¹⁸. Doentes idosos e com doença de longa evolução queixam-se menos dos sintomas de asma, o que pode resultar de um menor número ou actividade diminuída dos “receptores estique” (mecanorreceptores responsivos à distensão do tórax, sendo neurologicamente ligados à medula), além de uma baixa sensibilidade dos quimiorreceptores para hipóxia na idade avançada¹⁹. Após análise dos subgrupos sexo, tabagismo, nível de escolaridade e obesidade, encontrou-se correlação num modelo de regressão logística ajustado. Os indivíduos do sexo feminino apresentaram risco 8,6 vezes maior do que os indivíduos do sexo masculino de dissociação clinicofuncional e os indivíduos com baixa escolaridade (doentes com até quatro anos completos de estudo) um risco 9,3 vezes maior em relação aos indivíduos com maior escolaridade. Akeramn et al., avaliando a percepção dos sintomas em doentes asmáticos, observaram que esta foi inferior nos idosos, particularmente naqueles com baixos rendimentos e asma de menor gravidade²⁰. Assim, mostra-se de suma importância a avaliação quanto à real correlação das medidas funcionais respiratórias com a classificação clínica da asma, especialmente no doente idoso, tendo em vista que o diagnóstico correcto sobre o estádio da doença propicia adequado uso do grande arsenal terapêutico hoje disponível.

A ausência de um grupo-controlo, constituído por asmáticos jovens, dificulta a interpretações dos dados, pois particularidades geográficas e ambientais podem influenciar todos os grupos de asmáticos, independente da faixa etária. Outra limitação é a análise da possível influência do tratamento, embora o nosso serviço siga as directrizes recomendadas para a terapêutica da asma, de acordo com o grau de classificação da doença.

Não obstante a pequena amostra estudada, talvez se possa transpor estes dados para a população geral e incorporar a orientação médica da realização de medida funcional como essencial na avaliação da classificação de gravidade da asma no idoso. Isto é particularmente importante nos idosos do sexo feminino e nos idosos com baixa escolaridade, já que estes podem apresentar maior risco de dissociação clinicofuncional.

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1 Médica pneumologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto. Pós-graduada em Alergia pelo Curso de Pós-graduação em Alergia e Imunologia Clínica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/Pulmonologist, Hospital Universitário Pedro Ernesto. Allergy post-graduate, Allergy and Clinical Immunology post-graduate course, Clínica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

2 Coordenador do Curso de Pós-graduação em Alergia e Imunologia Clínica da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/Course coordinator, Allergy and Clinical Immunology post-graduate course, Universidade do Estado do Rio de Janeiro

3 Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Grupo de Pesquisa em Fisioterapia do Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM)/Assistant Professor, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Physiotherapy Research Group, Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM)

4 Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia e Tisiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Grupo de Pesquisa em Fisioterapia do Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM)/Assistant Professor, Pulmonology and Tysiology, Medical Science Faculty, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Physiotherapy Research Group, Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM)

Correspondência/Correspondence to:

Agnaldo José Lopes

Rua José do Patrocínio, 290/405, Grajaú, CEP 20560-160, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Tel: (+55 21) 2576-2030

e-mail: phel.lop@uol.com.br

Recebido para publicação/received for publication: 09.01.02

Aceite para publicação/accepted for publication: 09.05.18