André Filipe dos Santos Gonçalves¹

¹ Estudante do 6.º ano do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto/6th year medical student

Correspondência

Resumo

A asma é uma doença crónica muito prevalente na população, caracterizada por obstrução reversível das vias respiratórias. Vários estudos mostraram que há um controlo inadequado da doença, e uma das principais razões para isso é a falta de aderência à terapêutica.

A não aderência à terapêutica pode ser não intencional ou intencional, e as causas podem ser intrínsecas às motivações, crenças e conhecimentos dos doentes, ou inerentes ao próprio tratamento.

Reconhecendo estes factores como causa de não aderência, há estratégias que devem ser consideradas: estabelecer uma boa comunicação médico-doente; educar sobre a asma; planear o seguimento médico regular; simplificar o esquema terapêutico.

A promoção da aderência ao tratamento da asma é importante para conseguir um melhor controlo da doença, proporcionando uma melhor qualidade de vida ao doente e, simultaneamente, redução dos custos associados à doença.

Palavras-chave: Asma, tratamento, aderência.

Asthma treatment adherence

Abstract

Asthma is a very prevalent chronic disease in the general population, characterized by reversible obstruction of respiratory airways. Multiple studies demonstrate an improper control of the disease, and one of the main reasons for that is reduced adherence to treat ment. Non-adherence can be classified as nonintentional or intentional, and the causes can be related to the motivations, beliefs and knowledge of the patient or due to the therapeutic regimen.

The reasons for non-adherence are non-comprehension of the treatment goals; non-comprehension of disease severity; fears related to drugs; psychological conditions such as depression; complexity of treatment regimen; difficulties with administration route, mainly inhaler.

After recognizing these issues as cause of non-adherence, different approaches should be considered: set up a good physician -patient communication; promote asthma education; schedule regular appointments; simplify therapeutic regimen.

Key-words: Asthma, treatment, adherence.

Introdução

A asma é uma doença inflamatória crónica associada a hiperreactividade das vias aéreas, com episódios recorrentes de obstrução reversível das mesmas, causando sibilância, dispneia, aperto torácico e tosse¹.

A asma é uma das doenças crónicas mais prevalentes em todo o mundo, sendo que a Europa Ocidental tem uma das prevalências mais altas: 13,0% entre as crianças e 8,4% entre os adultos²,³.

O tratamento da asma envolve dois tipos de fármacos:

– fármacos de controlo (por exemplo, corticosteróides inalatórios (ICS)), que devem ser tomados diariamente para manter a asma sobre controlo, principalmente pelo seu efeito anti-inflamatório;

– e fármacos para alívio rápido dos sintomas [como agonistas dos receptores â2 adrenérgicos de curta duração de acção (SABA)] que devem ser usados nas exacerbações para reverter a broncoconstrição e, assim, aliviar os sintomas¹.

1 – sintomas diários mínimos (≤2 vezes/semana);

2 – ausência de limitações nas actividades diárias (incluindo exercício físico);

3 – ausência de sintomas nocturnos ou despertar causado pela asma;

4 – necessidade mínima de recurso a agonistas â2 (≤2 vezes/semana);

5 – PEF (peak expiratory flow) normal ou próximo do normal;

6 – ausência de exacerbações.

Vários trabalhos⁴,⁵,⁶ mostraram que parte da população estudada tinha um nível inadequado de controlo da asma, continuando a ter sintomas, ficando assim aquém dos objectivos propostos pela GINA¹.

Uma das principais razões para o controlo inadequado da asma é a deficiente aderência ao tratamento por parte dos doentes⁷.

Como ficou demonstrado em vários estudos, a não aderência à terapêutica na asma está associada a pior controlo da doença e, consequentemente, a maior morbilidade e mortalidade^8-14.

Aderência ao tratamento

Aderência ao tratamento (em inglês: adherence) é definida como a medida em que o comportamento do doente corresponde às recomendações concordadas com o prescritor.

Este termo foi implementado como alternativa ao vocábulo inglês compliance numa tentativa de realçar a liberdade de decisão do doente em aderir às recomendações médicas e de que o doente não deve ser culpabilizado pela falha na aderência. No fundo, aderência expande a definição de compliance por relevar a necessidade de concordância entre as duas partes, e não a imposição de uma sobre a outra¹⁵.

A não aderência ao tratamento na asma está bem documentada. As taxas de aderência variam de menos de 30% até 70 -80%, com menos de 50% das crianças a aderirem aos esquemas de medicação inalatória prescritos^16-20.

Estes dados estão de acordo com os obtidos em grandes estudos sobre o controlo da asma. No estudo AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe)⁴, realizado em 1999, verificou-se que apenas 63% dos asmáticos tinham usado medicação de alívio rápido e 23% ICS. O estudo AIR (Asthma Insights and Reality)⁵, de 2004, mostrou que o uso de ICS era de 26% na Europa Ocidental. O estudo INSPIRE (International Asthma Patient Insight Research)⁶, de 2006, mostrou que 74% dos doentes usavam diariamente SABA, apesar da prescrição de medicação de controlo.

Na literatura, frequentemente classifica-se a não aderência em não intencional e intencional²¹. Para além do interesse de classificação, esta divisão é também importante para definir as estratégias para ultrapassar a não aderência (ver à frente).

A não aderência não intencional ocorre quando o doente, apesar da sua intenção de tomar a medicação como prescrita, é impedido de o fazer. Como exemplos temos:

– não compreensão do esquema prescrito;

– uso incorrecto do inalador²¹.

A não aderência intencional ocorre quando o doente decide não tomar a medicação ou tomá-la de forma diferente das recomendações, isto é, o doente compreende a terapêutica, mas não a segue. Como exemplos deste tipo de não aderência temos:

– crenças do doente (medicação desnecessária, ineficaz, receio de efeitos adversos);

– custos da terapêutica;

– esquecimento;

– stress e estilo de vida ocupado;

– esquemas terapêuticos complexos;

– factores psicológicos (por exemplo, depressão)²¹.

De seguida serão explorados de forma mais detalhada os factores e barreiras que levam a uma aderência inadequada ao tratamento da asma. Os factores associados a não aderência serão agrupados em inerentes ao doen te e inerentes à terapêutica devido às especificidades de cada um destes grupos.

Factores associados a não aderência inerentes ao doente

Género

Há evidência na literatura a sugerir que o sexo feminino está associado a menor aderência ao tratamento. Por exemplo, Williams et al.²²,²³, em dois estudos de 2007, mostraram que o sexo feminino é factor de risco para não aderência ao tratamento da asma. Mas esta associação não é unânime. Por exemplo, Naleway et al.²⁴, num estudo de 2006, não encontraram diferenças de género na aderência.

Num estudo realizado com idosos verificou-se que o género não parece influenciar a aderência depois dos 60 anos²⁵.

Raça

Os doentes de raça negra têm menor aderência à terapêutica da asma, e isto mantém-se verdadeiro, mesmo após controlo para nível socioeconómico e outros factores²²,²³,²⁶.

Não há unanimidade sobre a relação entre o nível socioeconómico e a aderência ao tratamento na asma.

Vários estudos mostram que baixo nível sócio económico está associado a não aderência médica na asma²²,²⁰,²⁷.

No contexto social, é de referir que uma família numerosa e um ambiente doméstico caótico têm um impacto negativo na aderência à terapêutica²⁸. Segundo Wamboldt et al.²⁹, níveis elevados de organização e coesão familiar aumentam a adesão da criança à terapia, enquanto conflitos familiares e desaprovação estão associados a aderência problemática.

Szilagyi et al.³⁰ afirmaram, contudo, que em geral o estatuto socioeconómico não prediz claramente as taxas de aderência. A aderência está apenas positivamente correlacionada com o rendimento quando o doente paga pelo tratamento, e pode ser aumentada oferecendo cuidados adequados grátis aos doen tes com baixo rendimento familiar.

Idade

Em crianças, vários estudos mostraram que com o aumento da idade há uma diminuição da aderência. McQuaid et al.³¹ verificaram que a idade tinha uma associação negativa com aderência, numa amostra de crianças com idades entre 8 e 17 anos. Labrecque et al.³² encontraram um uso apropriado mais alto da terapêutica entre as crianças mais novas. Jónasson et al.³³ verificaram que no grupo de crianças mais velhas havia menor aderência do que no grupo de mais novas.

Em adultos, Horne e Weinman³⁴ constataram que o aumento da idade tinha uma associação positiva com aderência. Contudo, num estudo com doentes idosos mostrou-se que indivíduos com mais de 60 anos têm menor aderência à medicação para a asma²⁵.

Os factores supracitados são apenas correlações e não implicam necessariamente uma relação causal. Mas ter presentes estas correlações pode ajudar o clínico a identificar a não aderência como causa potencial de terapêutica ineficaz em alguns doentes²⁶.

Factores psicológicos

Depressão, sintomas depressivos e ansiedadepodem aumentar a não aderência e, consequentemente, aumentar os sintomas e piorar a qualidade de vida^36-40.

Segundo Smith et al.³⁷, doentes com sintomas depressivos tinham um risco cinco vezes maior de usar menos de metade da medicação prescrita para a asma. Como razões possíveis para a fraca aderência nesta população, apontaram: apatia, pessimismo, défice de atenção e sensibilidade aumentada a efeitos laterais³⁷.

Medos relacionados com a medicação

Quando se fizeram entrevistas de resposta aberta em asmáticos, verificou-se que o medo dos efeitos laterais da medicação era uma razão importante para a não aderência ao tratamento da asma⁴¹. Outras razões apontadas para não aderência foram: medo de dependência, medo de perder a identidade, medo de serem rotulados como tendo uma doença crónica, falta de confiança no médico prescritor e nas empresas farmacêuticas⁴¹.

Apesar de os ICS serem geralmente seguros quando usados nas doses recomendadas, a verdade é que a preocupação dos doentes com os efeitos laterais destes fármacos tem sido consistentemente associada a fraca aderência³⁴,⁴²,⁴³.

Chambers et al.⁴⁴ constataram que os doentes referiam como motivos para a não aderência a crença de que os ICS eram desnecessários quando assintomáticos e a preocupação com possíveis efeitos laterais. Horne e Weinman⁴⁵ mostraram, relativamente às taxas de aderência, que havia uma variação considerável nas crenças dos doentes sobre a necessidade de ICS, e cerca de um terço tinha preocupações importantes sobre os efeitos laterais dos ICS (não necessariamente relacionadas com experiência real, mas antes com crenças sobre a relação entre o uso regular e dependência ou outros efeitos laterais). Nesse mesmo estudo mostrou-se também que os doentes com maiores dúvidas sobre a necessidade de ICS, junto com a maioria das preocupações, tinham taxas mais altas de não aderência; o contrário também era verdade⁴⁵.

Apesar desta evidência, Riekert et al.⁴⁶ demonstram que os médicos tendem a subestimar os medos dos doentes relativamente aos efeitos laterais e altas doses diárias. Face a estes dados, os clínicos precisam de contrapor as dúvidas dos doentes sobre a necessidade do tratamento e preocupações relacionadas com o mesmo¹⁵, de forma a tentar melhorar a aderência ao tratamento (ver à frente).

Incompreensão dos objectivos do tratamento

Há dados a sugerir que alguns doentes simplesmente não acreditam que as medicações de controlo na asma sejam úteis⁴¹. Isto pode ser compreendido tendo em vista que as medicações de controlo não proporcionam alívio imediato dos sintomas³⁵.

Esta falta de compreensão sobre a necessidade de tratamento a longo prazo leva a aderência diminuída⁴⁷. Por exemplo, Farber et al.⁴⁸ verificaram que 23% dos pais não compreenderam o papel dos ICS, acreditando que era para o tratamento dos sintomas após estes terem ocorrido, e não para a sua prevenção – isto está associado a diminuição da aderência ao seu uso diário.

Gravidade da doença

Como ficou demonstrado em vários estudos, a percepção da gravidade da asma pelo doente difere em muito da gravidade dos sintomas avaliada por critérios objectivos. Por exemplo, no estudo AIRE⁴, 50% dos doentes que referiam sintomas graves persistentes consideravam a sua asma completamente ou bem controlada. Os estudos AIR⁵ e INSPIRE⁶ apresentaram resultados sobreponíveis. Num outro estudo⁴⁹, 58% dos doentes, antes de lhes serem mostrados os objectivos das guidelines GINA no tratamento da asma, referiam estar satisfeitos com o nível de tratamento da asma; isto caiu para 33% após verem os objectivos do tratamento.

Segundo Williams et al., doença menos grave está associada a maior não aderência à terapêutica prescrita²², logo esta discrepância entre a percepção e a gravidade da asma coloca uma barreira significativa à aderência³⁶; já que os doentes que se sentem bem com a sua asma, preferem tomar a medicação com base nas necessidades, em vez da medicação de controlo para prevenir os sintomas.

O subestimar da gravidade da doença conduz à falta de confiança na medicação prescrita e, consequentemente, à redução da aderência⁵⁰.

Factores associados a não aderência inerentes à terapêutica

Complexidade dos esquemas terapêuticos

A complexidade dos esquemas terapêuticos constitui uma barreira significativa à aderência às medicações no tratamento da asma³⁶.

A complexidade dos esquemas terapêuticos na asma depende de: 1) frequência de administração; 2) número de fármacos prescritos; e 3) número de dispositivos inaladores⁵¹.

Frequência de administração

A aderência à terapêutica foi relacionada com a frequência com que os fármacos têm que ser tomados, sendo maior a aderência para menor número de tomas diárias. Coutts et al.⁵² demonstraram, com ICS, um aumento da taxa de aderência de 59 para 96,3% através da redução do número de administrações diárias de 3 para 1 vez por dia.

Mann et al.⁵³ mostraram que com 4x/dia a aderência era menor do que com 2×/dia Purucker et al.⁵⁴, contudo, referem não existir vantagem em termos de aderência entre ICS administrados 1×/dia e 2×/dia, havendo uma grande desvantagem com a monoterapia diária, pelo que os autores desaconselharam o uso desta. Outro estudo corrobora esta ideia, afirmando que, apesar de a aderência ser menor para esquemas mais complexos, a não aderência significativa mantém-se mesmo quando a frequência de administração é diminuída⁵⁵.

Tipo de fármacos

A aderência aos ICS é geralmente pior do que aos broncodilatadores (agonistas â2 adrenérgicos), como ficou bem patente nos estudos AIRE, AIR e INSPIRE⁴,⁵,⁶.

Isto foi atribuído à ausência de alívio imediato ou de efeito perceptível com os ICS, em comparação com SABA⁵⁷. O estudo INSPIRE⁶ mostrou mesmo que, apesar de a maioria dos doentes reconhecer os sinais precoces de exacerbação, a resposta mais comum aos sinais era aumentar o uso de agonista â2 de curta duração de acção (apesar da terapêutica de controlo prescrita), com os ICS a serem usados num nível muito menor e apenas quando os sintomas eram graves.

Milgrom et al.¹⁰ verificaram que a medicação era tomada na altura certa como prescrito mais vezes com agonistas â2 adrenérgicos que com ICS. Bender et al.⁵⁸ também encontraram maior aderência com agonistas â2 adrenérgicos do que com ICS. Deve-se notar que nestes estudos os agonistas â2 adrenérgicos eram provavelmente SABA, embora os fármacos não tenham sido identificadas – não está claro se seriam encontrados resultados similares se a aderência com ICS fosse comparada com LABA (agonistas dos receptores â2 adrenérgicos de longa duração de acção).

Número de dispositivos inaladores

A evidência sugere que a preferência por um inalador específico conduz a melhoria da aderência à terapêutica⁵⁹,⁶⁰.

A via de administração preferencial na grande maioria dos doentes asmáticos assintomáticos é a inalatória devido a: eficácia, baixo risco de efeitos laterais e actividade local da medicação¹. Contudo, os doentes preferem a administração por via oral à via inalatória na asma^61-65.

Kelloway et al.⁶¹ mostraram uma melhor aderência com administração por via oral (teofilina) do que com fármacos inalatórios (ICS), com número semelhante de administrações diárias.

Outros estudos^63-65, comparando aderência dos doentes à terapêutica oral versus inalatória, encontraram resultados sobreponíveis.

Contudo, nestes estudos – ao contrário do estudo de Kelloway et al.⁶¹ – havia algum confundimento dos resultados entre a via de administração e a frequência de administração, já que as drogas inalatórias tinham uma maior frequência de administração (o que como já vimos está associado a menor taxa de aderência).

Dificuldade em usar medicamentos por via inalatória

Os doentes têm problemas em aderir à terapêutica de controlo com dispositivos inalatórios³⁵.

O treino inadequado da técnica inalatória leva à diminuição da aderência⁴⁷ – se os doentes não dominarem a técnica inalatória, isto é, se a técnica não for realizada correctamente, a medicação não vai ser eficaz, e isto leva a baixa aderência⁶⁶,⁶⁷. A incapacidade de coordenar a inalação e accionamento do metered dose inhaler (MDI) e a incapacidade de inspirar com força suficiente o dry powder inhaler (DPI) são exemplos de dificuldades associadas aos inaladores⁶⁸.

Apesar de o parecer simples com o uso de MDI, muitos doentes não têm a coordenação necessária entre accionar e começar uma inspiração lenta⁶⁷. Os DPI podem remover a necessidade de coordenação mão-respiração necessária para os MDI, pois são accionados pela respiração.

O uso de espaçadores para os MDI convencionais optimiza a entrega do fármaco e diminui a complexidade da inalação da medicação⁷¹.

O uso destes dispositivos melhora a aderência em adultos, mas não em crianças⁷².

Necessidade de automonitorização

A automonitorização é um componente necessário à terapia da asma, sendo recomendado o uso de PEF em casa para monitorizar o tratamento da asma¹.

Ohm et al.⁷³ mostraram que doentes com variações superiores a 20% nas suas medições de peak flow tinham maior probabilidade de aderirem à terapêutica. Uma razão possível para isso é que os doentes com maior variabilidade na função respiratória lembrar-se-iam disto quando anotassem valores anormais no diário. Uma outra razão é que maior variabilidade é um marcador de doença mais grave, a qual está associada a aderência aumentada (ver antes).

Alguns doentes não têm simplesmente capacidade de monitorizar os sintomas, tomar a medicação de alívio sintomático e ajustar as doses de medicação de controlo quando necessário³⁶. Isto conduz a não aderência não intencional.

Estratégias para aumentar a aderência

Comunicação

Uma boa comunicação com o doente parece ser essencial para melhorar a aderência à terapêutica da asma³⁵. Com uma boa comunicação, os profissionais de saúde podem ser capazes de identificar melhor os problemas com a aderência, identificar razões para a não aderência, e procurar soluções apropriadas.

Lewis e Fink⁷⁵ defendem que os profissionais de saúde devem ser capazes de ajudar o doente a compreender a doença e a incentivar o self-management. Devem endereçar e tentar corrigir as crenças dos doentes que podem diminuir a aderência, como as dúvidas sobre a necessidade de medicação e preocupação sobre os efeitos adversos e dependência⁷⁵. Os médicos devem questionar activamente os doentes sobre as crenças da doença e tratamento, pois apesar das crenças governarem atitudes em relação à terapia, estas crenças não são fundamentadas e podem ser alteradas através da educação e negociação, conduzindo a uma melhor compreensão da asma, que pode promover comportamentos mais adequados e eficazes⁴⁵.

Os doentes com pensamentos positivos sobre a sua medicação aderem mais provavelmente à terapêutica da asma⁷. Isto sugere que proporcionar ao doente boa informação sobre os riscos e benefícios das medicações de controlo, como ICS, pode conduzir a aderência melhorada à terapêutica.

Existe uma correlação significativa entre a crença dos doentes que têm uma doença grave e melhor aderência aos ICS⁷⁴. Desta forma, Ulrik et al.⁷⁴ postularam que o facto de os clínicos comunicarem a opinião da gravidade da doença aos seus doentes é uma forma eficaz que pode aumentar a aderência.

A incompreensão de como tomar a medicação de controlo constitui uma barreira à aderência⁴¹.

Por isso, uma forma particular de melhorar a comunicação é incorporar um plano de acção para a asma (um conjunto de instruções específico e detalhado que é dado aos doentes após revisão meticulosa) que dá instruções sobre automonitorização, administração de medicação de controlo e quando usar medicação de alívio sintomático.

Van der Palen et al.⁷⁶ constataram que a aderência à terapêutica melhorou após sessões de educação e guidelines escritas sobre como ajustar o plano terapêutico. Mas, fornecer informação clara, apesar de essencial, não é suficiente para garantir a aderência⁷⁷. Brown⁷⁸ sugere que alterar o comportamento de doentes e médicos ao longo do tempo, em particular motivando aqueles a envolverem -se activamente no tratamento da sua asma, pode ser a chave para uma aderência óptima.

Educação para a asma

A carga da não aderência não intencional pode ser revertida com melhor educação dos doentes, mas continua a ser problemático pôr em prática esta medida⁷⁹.

Segundo Janson et al.⁸⁰, um simples programade educação para a asma pode melhorar significativamente a aderência ao tratamento, e isto correlacionou-se com melhores resultados clínicos. Gallefoss e Bakke⁸¹ também mostraram que a aderência a ICS era maior entre os doentes que participaram em sessões de educação.

Côté et al.⁸² defendem que, apesar dos programas de educação aumentarem a aderência ao tratamento a curto prazo, não resultaram em alteração no que diz respeito à morbilidade.

Contudo, este estudo não nega os benefícios dos programas de educação em alguns grupos. De igual forma, Bernard–Bonnin et al.⁸³ mostram que os programas de educação para a asma geralmente não resultam em alterações significativas da morbilidade.

A educação do doente permanece um componente importante do tratamento abrangente da asma, mas provavelmente só provoca alterações no grupo daqueles para o qual a falta de informação é a razão primária da não aderência⁸³.

Alertas audiovisuais

Uma das razões da não aderência é o esquecimentopor parte do doente.

Como alternativa, pode-se considerar associar o uso do inalador com a medicação de controlo a outra actividade que seja feita aproximadamente com a mesma frequência (p.e., usar o ICS logo após escovar os dentes de manhã e à noite; isto tem ainda a vantagem de estimular a aderência à recomendação de lavar os dentes logo após usar ICS).

Agendar proactivamente as consultas médicas

Doentes que visitam regularmente o médico têm maior probabilidade de aderirem à medicação da asma⁷. Isto pode dever-se a constante encorajamento ou reforço. As recomendações actuais preconizam um seguimento trimestral¹.

Um estudo⁸⁵ comparou três grupos de doentes que recorreram ao serviço de urgência por crise de asma: doentes com cuidados habituais; doentes com medicações e transporte grátis; doentes com seguimento médico programado. O único grupo que mostrou melhoria da aderência ao tratamento foi aquele com visitas médicas regulares.

Esta evidência é suportada por outro estudo, já referido, que aponta como únicos preditores de aumento da aderência ao tratamento: consultas regulares; e pensamentos positivos sobre a medicação⁷.

O facto de ter um seguimento regular também facilita a comunicação, melhora a educação do doente, ou seja, ajuda a modificar muitos dos factores de risco para a não aderência.

Terapêutica combinada

Stoloff et al.⁸⁷ corroboraram que a combinação de dois fármacos numa única formulação para inalação leva a uma duplicação da taxa de aderência. O mesmo foi encontrado por O’Connor et al.⁸⁸.

Usar dispositivos que combinem classes diferentes de fármacos facilita a toma de todas as medicações prescritas, aumentando deste modo especialmente a aderência aos ICS, que geralmente é inferior aos agonistas â2 adrenérgicos (ver antes).

Num estudo de Bosley et al.⁸⁹ não se verificou uma maior aderência nos doentes usando formulações de combinação, mas estes resultados podem dever-se a terem usado SABA, que requerem uso mais frequente por dia do que agentes de longa duração – e, como já se mostrou, com maior frequência de administração é menor a aderência.

Conclusão

Vários estudos mostraram uma elevada frequência de não aderência à terapêutica da asma, o que resulta em mau controlo da doença, e, consequentemente, em aumentos da morbilidade e mortalidade.

São várias as causas que permitem explicar essa aderência reduzida ao tratamento, como: não compreensão pelo doente da necessidade da medicação, medos relativamente aos efeitos laterais, questões psicológicas, não percepção da gravidade da doença, dificuldades com a adaptação aos esquemas terapêuticos complexos e aos dispositivos inaladores.

A demonstração destes factores como causa de não aderência releva a necessidade de estabelecer uma boa comunicação com o doente, informando-o sobre a gravidade da sua doença, a importância da medicação e a importância da monitorização e seguimento. Para além de melhorarem a comunicação, os clínicos devem ainda esforçar-se por simplificarem a prescrição e por incentivarem os doentes a serem seguidos regularmente, marcando nova consulta a cada visita.

O autor agradece ao Prof. Dr. José Agostinho Marques Lopes, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, pela orientação do trabalho.

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Correspondência

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Director: Prof. Doutor José Agostinho Marques Lopes

Al. Prof. Hernâni Monteiro

4200-319 Porto

Portugal

Recebido para publicação/received for publication: 09.06.08

Aceite para publicação/accepted for publication: 09.07.17