M Raquel Marques¹, António Nunes², Cristina Sousa³, Fausto Moura², João Gouveia², Armindo Ramos⁴

1 Interna do internato Complementar de Medicina Interna/Resident, Internal Medicine

2 Assistente de Medicina Interna, Intensivista/Consultant, Internal Medicine, Intensive Care

3 Assistente Hospitalar Graduada de Gastrenterologia, Intensivista/Consultant, Gastroenterology Specialist, Intensive Care

4 Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Interna, Intensivista e Director da Unidade de Cuidados Intensivos Médico-Cirúrgicos/Consultant, Internal Medicine Specialist, Intensive Care, Medical-Surgical Intensive Care Unit

Correspondência

Resumo

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a principal causa de sépsis em cuidados intensivos de adultos.

Com o objectivo de caracterizar o quadro clínico de PAC em cuidados intensivos, tratamento e avaliação de factores prognósticos, com especial relevância para a antibioterapia, realizou-se um estudo retrospectivo dos doentes admitidos numa UCI polivalente com PAC, de 1 de Junho de 2004 a 31 de Dezembro de 2006. Analisaram-se 76 doentes com uma idade média de 62,88 (18,75) anos. O APACHE II médio de 24,88 (9,75) e o SAPS 2 médio era de 51,18 (18,05), com mortalidade prevista de 47,27%. O microrganismo responsável foi identificado em 42,1% dos casos. O agente etiológico mais comum foi o Streptococcus pneumoniae, mas o grupo de agentes etiológicos mais frequentemente identificados foi o dos bacilos entéricos gramnegativos.

A antibioterapia prévia mais usada foi a levofloxacina.

O esquema de antibioterapia mais usado na admissão foi a associação ceftriaxone com azitromicina. Em 32 doentes em que foi possível avaliar a adequação terapêutica, 27 estavam sob esquemas de antibioterapia adequados. Foram submetidos a ventilação mecânica 66 doentes (86,8%), com uma duração mediana de 4 dias. A demora mediana foi de 5,3 dias. A mortalidade na unidade foi de 36,8% e a hospitalar de 55,26%.

O índice SAPS 2, o valor de PCR, o potássio sérico e a antibioterapia inicial não adequada relacionaram-se com maior mortalidade. Após análise multivariada, apenas o índice SAPS II manteve significado estatístico.

O uso da antibioterapia deve ser criterioso, tendo em conta os principais agentes e a sua susceptibilidade.

Palavras-chave: Infecções adquiridas na comunidade, pneumonia, cuidados intensivos.

Abstract

Community-acquired pneumonia (CAP) is the leading cause of sepsis in adult critical care.

We present a retrospective study of patients admitted to a polyvalent intensive care unit with CAP from 1st June 2004 – 31st December 2006.

We analysed 76 patients with a mean age of 62.88 (18.75) years. Mean APACHE II score was 24.88 (9.75). Mean SAPS II was 51.18 (18.05), with a predicted mortality of 47.27%. Aetiology was identified in 42.1% of the patients. Streptococcus pneumoniae was the most frequent aetiological agent, but the group of aetiological agents more frequently identified was Gram-negative enteric bacilli.

Levofloxacine was the most frequently used antibiotic. The most frequently used antibiotherapy scheme was the association ceftriaxone – azithromicine. It was possible to evaluate suitability of treatment in 32 patients; 27 were on suitable antibiotherapy regimes. 66 patients (86.8%) were on respirators, with a median length of 4 days. The median length of stay was 5.3 days. ICU mortality was 36.8% and hospital mortality 55.26%.

SAPS II, CRP (C-reactive protein), potassium and initial unsuitable antibiotherapy were related to mortality. After multivariate analysis, only SAPS II maintained statistical significance.

Use of antibiotics should be judicious, taking the most frequent agents and their susceptibility into consideration.

Key-words: Community-acquired infections, pneumonia, critical care.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a principal causa de sépsis em cuidados intensivos de adultos, com uma mortalidade e morbilidade significativas. Corresponde a 35,6 a 51,9 % dos doentes com sépsis grave^1,2 a 49,2% dos doentes com choque séptico. No entanto, os estudos sobre PAC em UCI são escassos em Portugal.

Objectivos

Caracterizar as PAC que motivaram internamento em unidade de cuidados intensivos, com ênfase nos resultados, clínica, laboratório, microbiologia, antibioterapia e sua repercussão na morbilidade e mortalidade.

Material e métodos

Estudo retrospectivo dos doentes admitidos numa UCI polivalente com PAC, de 1 de Junho de 2004 a 31 de Dezembro de 2006. Foram seleccionados doentes com pneumonia na admissão hospitalar ou nas primeiras 48 horas, tendo -se excluído aqueles com internamento hospitalar recente (< 10 dias) e os doentes residentes em lar/casa de repouso^{3, 4,5}.

Analisaram-se dados demográficos, índices de gravidade, dados laboratoriais relevantes, antibioterapia e sua adequação, necessidade de ventilação mecânica e sua duração, mortalidade e duração da estadia na UCI. Os dados foram tratados em EXCEL e SPSS.

A etiologia foi classificada como provável se o exame cultural de expectoração ou de secreções brônquicas (colhidas por aspirado traqueal) revelasse um determinado agente bacteriológico.

A antibioterapia foi considerada adequada se o agente isolado era susceptível à antibioterapia em curso.

Resultados

Os internamentos por pneumonias adquiridas na comunidade corresponderam a 11,8% do total de internamentos (644). Analisaram-se 76 doentes com uma idade média de 62,88 (18,75) anos, 26,3 % do sexo feminino e 73,7% do sexo masculino.

As síndromas de admissão mais frequentes foram: insuficiência respiratória aguda (41), insuficiência respiratória crónica agudizada (20), choque séptico (9), edema pulmonar cardiogénico (5).

A gravidade de doença era grande, com APACHE II médio de 24,88 (9,75), SAPS 2 médio de 51,18 (18,05), a que correspondia mortalidade prevista de 47,27%.

Todos os doentes apresentavam comorbilidades, com número médio de 4 e máximo de 6. As comorbilidades mais frequentes foram: cardiopatia isquémica (15), DPOC (13), infecção VIH (11), diabetes mellitus (11), doença oncológica (11), tabagismo (9), alcoolismo (6) e insuficiência cardíaca (5).

Dos 76 doentes com PAC, isolou-se microrganismo responsável em 42,1% (32/76) (Quadro I). Em 57,9% (44/76) não foi possível isolar microrganismo.

O agente etiológico mais identificado foi o Streptococcus pneumoniae, mas o grupo de agentes etiológicos mais frequentemente identificados foi o dos bacilos entéricos gram negativos (Quadro II).

Quadro II - Agentes etiológicos

Houve 20 agentes prováveis e 12 etiologias definitivas que corresponderam aos seguintes microrganismos – Streptococcus pneumoniae, Salmonella enteritidis, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Pneumocystis jirovecii, Legionella e Mycoplasma pneumoniae. Os 4 doentes em que se isolou Pneumocystis jirovecii tinham infecção VIH/SIDA.

A maioria dos doentes, 52 (68,4%) vinha sob antibioterapia prévia à admissão na UCI. Em  67,3% (35) destes a antibioterapia foi alterada na admissão. A antibioterapia prévia mais usada foi a levofloxacina. O esquema de antibioterapia mais usado na admissão foi a associação ceftriaxone com azitromicina (Quadro III). Nos 32 doentes em que foi possível avaliar a adequação terapêutica, 27 (6 da antibioterapia prévia) tinham esquemas de antibioterapia adequados, e em 4 destes (14,8%) houve descalação (2 da antibioterapia prévia), 5 não eram adequados. Em 44 doentes não foi possível isolar agente.

Quadro III - Principais esquemas de antibioterapia prévia e na admissão

A grande maioria dos doentes, 66 (86,8%), foi ventilada, com uma duração mediana de 4 [1-10] dias.

As principais complicações foram: pneumonia nosocomial (10), reentubação (9), ARDS (7), insuficiência renal aguda (5) e  pneumotórax (2) (Quadro IV).

Quadro IV - Principais complicações

A demora mediana foi de 5,3 [2,6 – 11,7] dias. A mortalidade na unidade foi de 36,8% (28 doentes). A mortalidade hospitalar foi de 55,26% (42 doentes).

Para avaliar o impacto de algumas variáveis descritas na literatura como associadas ao prognóstico dos doentes com PAC na nossa população, efectuou-se análise univariada, cujo resultado consta do Quadro V. Na análise univariada, o índice SAPS 2 relacionou-se com uma maior mortalidade, de forma muito mais significativa do que o APACHE II. Também o valor de PCR e o de potássio se relacionaram, com significado estatístico, com maior mortalidade. A antibioterapia inicial não adequada relacionou-se com maior mortalidade, com odds ratio de 11,43 IC 95% (1,085-120,42). Não havia diferença estatisticamente significativa nas médias de idade, APACHE II, valores de admissão de hemoglobina, leucócitos, plaquetas, creatinina, ureia, bilirrubina. A positividade de hemoculturas não se relacionou com maior mortalidade.

Quadro V - Análise univariada de variáveis prognósticas

As variáveis com significado estatístico na análise univariada foram incluídas na análise logística multivariada (Quadro VI). Nesta análise, apenas o SAPS II manteve significado estatístico – p= 0,021, com OR= 2,8 (2,73-2.91), verificando-se uma forte tendência para o aumento da mortalidade com a não adequação da antibioterapia.

Quadro VI - Análise multivariada de variáveis com significado estatístico na análise univariada

O tempo de internamento dos sobreviventes na UCI está relacionado com a gravidade de doença – SAPS II (p=0,000), da resposta inflamatória – n.º de leucócitos (p=0,036), PCR (p=0,022) e com o INR (p=0,004) (Quadro VII).

Quadro VII - Regressão dependente da demora média (variáveis com significado estatístico)

A insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica foi a principal razão de admissão dos doentes. A análise do tempo de ventilação (sem dados de oximetria) mostrou que este dependeu de número de leucócitos (p=0,021), o INR (p=0,014) e o SAPS II (p=0,000) (Quadro VIII).

Quadro VIII - Regressão dependente do tempo médio de ventilação mecânica (variáveis com significado estatístico)

Discussão

A prevalência das PAC na nossa unidade de cuidados intensivos correspondeu a cerca do dobro de outras séries^6,7.

Alguns pontos merecem discussão: a gravidade e carga de trabalho destes doentes, a elevada percentagem de bacilos gram negativos, a importância da antibioterapia inicial no resultado final.

A mortalidade hospitalar foi mais elevada do que anteriormente descrito num estudo de 6 UCI portuguesas (38%)⁸, mas a gravidade de doença é francamente elevada. Os doentes admitidos tinham índices de gravidade superiores aos das séries analisadas⁷, com maior presença de comorbilidades do que outras séries⁷.

Infelizmente, os dados na admissão hospitalar não eram completos, não permitindo o cálculo de scores específicos, como CURB65⁹ e/ou score de Fine¹⁰. Este facto não permite a comparação com outras séries e poderá indicar uma ausência de estratificação formal da gravidade destes doentes, ao contrário do recomendado por diversas sociedades.

Sabe-se que a comorbilidade pulmonar predispõe para pneumonia devido a bacilos entéricos gram negativos e Pseudomonas aeruginosa, provavelmente devido a colonização prévia na DPOC (e/ou bronquiectasias)¹¹.

O Streptococcus pneumoniae foi o microrganismo mais frequentemente isolado; no entanto, ao contrário do que é classicamente descrito na literatura, houve uma preponderância do grupo dos bacilos entéricos gram negativos. Este predomínio é provavelmente explicado pelo número significativo de comorbilidades, uma vez que excluímos à partida doentes com contacto recente com instituições de saúde, incluindo lares e casas de repouso. Não dispomos de dados para determinar se alguns destes doentes correspondem a casos de pneumonia associada a cuidados de saúde, como definido por Niederman e outros⁵. No entanto, esta diferença de prevalência dos microrganismos entre as populações de cuidados intensivos e enfermaria está de acordo com outras séries que analisaram a PAC grave^{6, 12,13, 14}.

Os exames culturais apresentaram rentabilidade moderada provavelmente pelo facto de a maioria dos doentes estar sob antibioterapia prévia. Provavelmente também o facto de o microrganismo causador ser eventualmente difícil de identificar pelos métodos convencionais, tal como as bactérias anaeróbias ou outros ainda não identificados podem contribuir para essa falência. No entanto a maioria desses casos parecem ser pneumonias a Streptococcus pneumoniae não isolados¹². Os doentes falecidos apresentavam na admissão maior gravidade de doença. Na análise univariada e multivariada, o índice SAPS 2 relacionou-se com uma maior mortalidade, tal como esperado¹⁵, de forma mais significativa do que o APACHE II. A não adequação de antibioterapia apresentou também significado estatístico na análise univariada. A intensidade da resposta inflamatória (avaliada pela PCR) e o potássio relacionaram-se com significado estatístico com maior mortalidade, mas apenas na análise univariada, não mantendo valor prognóstico na análise multivariada, o que está de acordo com outros autores¹⁶. As pneumonias bacteriémicas são apontadas como de maior gravidade¹⁵; no entanto, a positividade de hemoculturas não se relacionou com maior mortalidade nesta série, ao contrário do que tem sido observado.

A descalação terapêutica, muito em voga, foi praticada apenas em quatro casos de antibioterapia adequada. O tempo até obtenção de resultados e a boa resposta clínica dos doentes foram a principal causa de não aplicação deste princípio, no entanto não dispomos de dados concretos que nos permitam esclarecer este ponto.

Conclusões

A PAC é uma patologia relativamente frequente em cuidados intensivos, com uma mortalidade elevada e importante consumo de recursos.

O uso da antibioterapia deve ser criterioso, tendo em conta os principais agentes e a sua susceptibilidade, o que nos deve fazer reflectir acerca da adaptação das opções de antibioterapia empírica ao contexto epidemiológico em que estamos inseridos.

Bibliografia

1. Laterre PF, et al for the PROWESS Clinical Evaluation Committee. Severe community-acquired pneumonia as a cause of severe sepsis: Data from the PROWESS study; Crit Care Med 2005; 33(5):952-961.

3. Recomendações de abordagem diagnóstica e terapêutica da pneumonia da comunidade em adultos imunocompetentes. Rev Port Pneumol 2003; IX(5):435-461.        [ Links ]

4. Macfarlane JT, Boswell T, Douglas G, Finch R, Holmes W, Honeybourne D, Lim WS, Marriott R, Nathwani D, Saul P, Woodhead M, Wyatt J. BTS Guidelines of the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56(suppl 4):1-64.

5. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and health care-associated pnemonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-341.

6. Apostolidou E, Laparidou S, Damianidis G, Goudis C, Konstantinidou A, Saratseno M. Communityacquired pneumonia treated on the ICU. Critical Care 2006; 10:S1, P72.

7. Woodhead M, Welch CA, Harrison DA, Bellingan G, Ayres JG. Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17,869 cases in the ICNARC Case Mix Programme Database; Critical Care 2006; 10(Suppl 2):S1

8. Carneiro A, Paiva JA, Sarmento A, Amaro P, Silva E, Estrada H. Pneumonia grave adquirida na comunidade em cuidados intensivos. Apresentação nas Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera, Porto 2001.

9. Lim WS, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation  and validation study. Thorax 2003; 58(5):377-382

10. Stone RA, Obrosky DS, Singer DE, Kapoor WN, Fine MJ. Propensity score adjustment for pretreatment differences between hospitalized and ambulatory patients with community-acquired pneumonia. Pneumonia patient outcomes research team (PORT) investigators. Med Care 1995; 33(4 Suppl):AS56-66.

11. Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martinez JA, Arancibia F, Mensa J, Torres A. Etiology of community–acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:397-405.

13. Dahmash NS, Chowdhury MNH. Re-evaluation of pneumonia requiring admission to an intensive care unit: a prospective study. Thorax 1994; 49:71-76

14. Feldman C, Ross S, Mahomed AG, Omar J, Smith C. The aetiology of severe community-acquired pneumonia and its impact on initial, empiric, antimicrobial chemotherapy. Respir Med 1995; 89:187-192.

15. Paganin F, Lilienthal F, Bourdin A, Lugagne N, Tixier F, Genin R, Yvin J-L. Severe community–acquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor. Eur Respir J 2004; 24:779-785.

16. Silvestre J, Póvoa P, Coelho L, Almeida E, Moreira P,  Fernandes A, Mealha R, Sabino H. Is C-reactive protein a good prognostic marker in septic patients? Intensive Care Med 2009; 35(5):909-913. Epub 2009 Jan 24.

Correspondência

Unidade de Cuidados Intensivos Médico-Cirúrgicos

Hospital Pulido Valente

Director: Dr Armindo Ramos

1769-001 Lisboa

e-mail: mraquelmarques@gmail.com

Recebido para publicação/received for publication:09.06.22

Aceite para publicação/accepted for publication:09.07.24