Sandra Soares¹, Isabel Costa¹, Ana Luísa Neves¹, Luciana Couto²

1 Internato Médico de Medicina Geral e Familiar/Resident, General Practice

2 Assistente Graduada de Medicina Geral e Familiar/Consultantant, Specialist, General Practice

Correspondência

Resumo

Objectivos: Determinar a percentagem de fumadores identificados numa USF na população de utentes entre 45-65 anos e sua caracterização; determinar possíveis relações entre a presença de sintomatologia respiratória e as restantes variáveis; e entre a presença de alterações obstrutivas das pequenas vias aéreas e as restantes variáveis.

Material e métodos: Estudo observacional, analítico, transversal, numa unidade de saúde familiar (USF) portuguesa. População: utentes fumadores entre os 45-65 anos, submetidos à aplicação de um questionário e realização de espirometria. A análise estatística foi realizada em SPSS v.13.0 (nível de significância de 0,05).

Resultados: A amostra foi constituída por 157 indivíduos (31%  ♀ e 69% ♂ ); idade média de 53,85 anos; idade média de início de tabagismo de 16,64 anos; carga tabágica média de 37,78 UMA. Sintomatologia respiratória esteve presente em 68,8% dos indivíduos, sendo mais frequente nos homens, com iniciação tabágica mais precoce e maior carga tabágica (p<0,05). Alterações obstrutivas das pequenas vias aéreas estavam presentes em 30%, sendo mais frequentes nos mais velhos e com maior carga tabágica (p<0,05).

Discussão e conclusões: O subdiagnóstico do tabagismo é alarmante, alertando para a importância da identificação da população de risco e implementação de medidas preventivas direccionadas – que associadas à melhor caracterização desta população poderão contribuir para uma melhoria no diagnóstico e abordagem da DPOC

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crónica, tabagismo, cuidados primários.

Characterisation of a population at increased risk of COPD

Abstract

Introduction: Smoking is the main risk factor for COPD, and it is estimated that 15-20% of smokers will develop the pathology. Characterising this risk population is an important step in improved diagnosis of COPD, an increasing primary care challenge.

Material and methods: Observational, analytical, cross-sectional study carried out in a Portuguese health centre. Population: smokers aged 45-65 years old who filled in a questionnaire and underwent spirometry. Statistical analysis was performed with SPSS v.13.0 (level of significance 0.05).

Results: The sample was composed of 157 participants (31% ♀ and 69% ♂); average age 53.85 years; average age at start of smoking 16.64 years; average tobacco consumption 37.78 pack-years. Respiratory symptoms were present in 68.8% of the individuals, and were more frequent in men, those who started smoking earlier and those with higher tobacco consumption (p < 0.05). Thirty percent had abnormal obstruction of the small airways, with this more frequent in older smokers and those with heavier tobacco consumption (p < 0.05).

Discussion and conclusions: The underdiagnosis of smoking raises awareness of the importance of identifying this risk population and the need to implement preventative measures. These, in tandem with a better characterisation of this population, may contribute to the improved diagnosis and management of COPD.

Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease, smoking, primary care.

Introdução

A DPOC é uma causa importante de morbilidade e mortalidade em todo o mundo.

Prevê-se que em 2020 a DPOC seja a terceira causa de mortalidade a nível mundial¹.

A DPOC é definida actualmente pelas normas da Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) como “uma doença evitável e tratável com alguns efeitos extrapulmonares significativos que podem para a sua gravidade em cada doente individualmente”. A limitação do fluxo aéreo, característica da DPOC, começa por afectar as pequenas vias aéreas e é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases prejudiciais”².

Estima-se que a prevalência da DPOC nos adultos activos portugueses seja de cerca de 5,3%. A prevalência aumenta com a idade, sendo mais elevada no sexo masculino No entanto, a prevalência tem vindo a aumentar no sexo feminino, como consequência de Portugal se encontrar actualmente na fase 2 da epidemia tabágica, caracterizada por um aumento progressivo da prevalência do tabagismo no sexo feminino^3,4. No ano de 2005 foi criado um “Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica”, que considera a DPOC em Portugal um problema de saúde pública³.

Consideram-se factores de risco para o desenvolvimento de DPOC as seguintes características: idade ≥ 40 anos, com história de tabagismo superior a 10 anos; actividade profissional de risco respiratório comprovado, com exposição a poeiras e a produtos químicos; tosse ou expectoração crónicas ou dispneia de esforço; deficiência de alfa 1-antitripsina ⁵.

Dos factores de risco enunciados, o principal e mais importante é o tabagismo, estimando–se que cerca de 15-20% dos fumadores desenvolvam DPOC. Atendendo-se à inexistência de um tratamento que permita restaurar a função pulmonar, a resposta para prevenir o desenvolvimento de DPOC grave consiste na identificação dos fumadores num estádio precoce da doença¹. De acordo com dados obtidos pelos inquéritos nacionais de saúde (INS), a prevalência total de consumo de tabaco em Portugal continental, na população inquirida com 15 ou mais anos, era de 20,2% em 2005/06. O consumo de tabaco continua a ter maior prevalência no sexo masculino – 31,0% nos homens e 10,3% nas mulheres⁶. Na faixa etária dos 45-64 anos, a prevalência de fumadores, em 2005/06, por sexo, foi de 23,8% nos homens e de 5,3% nas mulheres⁵.

O impacto da DPOC está a aumentar e, consequentemente, o desempenho diagnóstico a nível dos cuidados primários é cada vez mais um desafio. A colheita da história clínica e a realização do exame físico fornecem importante informação para o diagnóstico de DPOC a nível dos cuidados primários, contudo têm um baixo valor preditivo⁶.

Os doentes que apresentam tosse crónica e produção de expectoração e têm história de exposição a factores de risco devem ser examinados para avaliação da limitação das vias aéreas, mesmo na ausência de dispneia³.

A medida da função pulmonar com um espirómetro é essencial para o diagnóstico precoce e rigoroso da DPOC. De acordo com a American Thoracic Society (ATS) e a European Respiratory Society (ERS) a espirometria deve ser realizada em todos os doentes com mais de 40 a 45 anos com história de tabagismo⁹.

A espirometria identifica, de uma forma precisa, a obstrução do fluxo de ar e diferencia problemas obstrutivos (DPOC, asma), restritivos (pneumoconioses e outras doenças que causam fibrose pulmonar; obesidade grave ou deformação esquelética, como cifoescoliose; cirurgia prévia, como lobectomia ou pneumectomia; edema pulmonar) e mistos (obstrução grave do fluxo de ar, como na DPOC avançada; bronquiectasia grave e fibrose quística). As características espirométricas de obstrução são: capacidade vital (CV) igual ou ligeiramente maior do que a capacidade vital forçada (CVF), CVF 80% superior ao previsível, volume expiratório forçado no 1.º segundo (VEF₁) menor do que os 80% previsíveis e uma relação VEF₁/ CVF inferior a 70%.⁷ A presença de alterações obstrutivas nas pequenas vias aéreas é frequentemente definida como um valor espirométrico de FEF 25 -75% < 60%.

Relativamente ao diagnóstico de DPOC, que implica a realização de uma prova de broncodilatação, é feito na presença de uma relação volume expiratório forçado no 1.º segundo (VEF1)/capacidade vital forçada (CVF) abaixo de 0,7 após a prova citada. A gravidade da DPOC é estratificada pelo nível de VEF₁ como uma percentagem do valor previsível.

Este trabalho consiste na caracterização de uma população com risco acrescido de DPOC, tendo como objectivos principais:

b) Caracterização da população quanto ao sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), risco respiratório profissional, idade de início do tabagismo, carga tabágica, sintomatologia respiratória e presença de alterações obstrutivas das pequenas vias aéreas;

c) Determinação de uma possível relação entre a presença de sintomatologia respiratória e o sexo, idade, IMC, profissão, idade de início do tabagismo, carga tabágica e presença de alterações obstrutivas das pequenas vias aéreas;

d) Determinação de uma possível relação entre a presença de alterações obstrutivas das pequenas vias aéreas no exame espirométrico e o sexo, idade, IMC, risco respiratório profissional, idade de início do tabagismo, carga tabágica e sintomatologia respiratória.

Material e métodos

Foi efectuado um estudo observacional, analítico, transversal, de Julho de 2008 a Dezembro de 2008, na USF Camélias (Centro de Saúde Soares dos Reis e Oliveira do Douro). A população de estudo foi constituída pelos utentes da USF com idades compreendidas entre 45-65 anos, nascidos entre 01/01/1943 e 31/12/1963 (N= 4116).

A amostra do estudo foi constituída pelos utentes fumadores da USF Camélias com idades compreendidas entre os 45-65 anos, identificados através da consulta do processo clínico electrónico SAM (Sistema de Apoio ao Médico®) durante o período de Julho e Agosto de 2008 (N=217).

Métodos de recolha de informação

A avaliação estaturoponderal dos doentes foi realizada com a balança mecânica de plataforma marca Jofre (modelo 6, Portugal), com capacidade máxima de 110 kgs e resolução de 100 g e antropómetro metálico marca Jofre (modelo 6, Portugal), com resolução de 1 mm. As determinações foram realizadas com os indivíduos vestidos com roupas leves e descalços, seguindo as técnicas recomendadas por Lohman et al.

A função pulmonar foi avaliada através de exame espirométrico realizado por técnicos para tal treinados, com o aparelho Micro-Lab 3500®, sem realização de broncodilatação prévia.

Variáveis

As variáveis estudadas foram: sexo, idade, IMC, idade de início do tabagismo, carga tabágica, sintomatologia respiratória, risco profissional para doenças respiratórias, antecedentes pessoais e familiares de patologia respiratória e presença de alterações obstrutivas nas pequenas vias aéreas na espirometria.

Foram estudadas oito variáveis nominais dicotómicas relativas a sintomas respiratórios: tosse frequente, afectação da tosse pelas alterações climáticas, expectoração frequente, expectoração matinal frequente, tosse com expectoração independente da presença de infecção respiratória, pieira frequente, dispneia frequente e astenia frequente, sendo a presença dos sintomas considerada frequente se estes estivessem presentes pelo menos uma vez por semana.

Considerou-se existente risco profissional para doenças respiratórias sempre que os indivíduos tivessem trabalhado pelo menos uma vez na vida em actividades com exposição a poeiras orgânicas, inorgânicas e/ou agentes químicos.

A variável presença de alterações obstrutivas nas pequenas vias aéreas foi definida como um valor espirométrico de FEF 25-75% < 60%.

Os dados recolhidos foram codificados e registados em base de dados informática recorrendo ao software Microsoft Excel® e tratados com o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 13.0®.

Foram determinados resultados referentes à estatística descritiva e inferencial.

Utilizou-se o teste de ÷2 para comparação de proporções e o teste t-student para comparação de médias, tendo sido adoptado um nível de significância de 0,05.

Resultados

Percentagem de fumadores identificados

Num total de 4116 indivíduos, 217 (5,3%) utentes estavam assinalados como fumadores (7,3% do sexo masculino e 3,6% do sexo feminino).

A taxa de resposta foi de 72,4% (n = 157).

Todos os participantes responderam ao questionário, não tendo colaborado de forma satisfatória na realização da espirometria dois indivíduos.

A amostra foi constituída por 49 indivíduos do sexo feminino (31,2%) e por 108 indivíduos do sexo masculino (68,8%), com idade média de 53,85 anos. O IMC médio foi de 25,75 kg/m2. A idade média de início de tabagismo foi de 16,64 anos. A carga tabágica média foi de 37,78 UMA (unidades maço ano), sendo mais elevada no sexo masculino – 42,49 UMA vs 27,37 UMA (Quadro I).

Quadro I – Caracterização da amostra relativamente a variáveis sociodemográficas, antecedentes respiratórios e presença de alterações obstrutivas à espirometria

A presença de pelo menos um dos sintomas respiratórios averiguados foi encontrada em 68,8% da população estudada. O sintoma mais frequente foi a pieira frequente (40,1%), seguida da astenia e expectoração frequentes (35,7 e 32,5%, respectivamente) (Fig. 1). Risco profissional respiratório estava presente em 41 indivíduos (26,1%). Antecedentes pessoais de patologia respiratória estavam presentes em 21,0% e antecedentes familiares de patologia respiratória em 23,6% dos indivíduos (Quadro I).

Fig. 1 – Caracterização da amostra relativamente à sintomatologia respiratória

Dos participantes que realizaram o exame espirométrico de forma satisfatória (n=155), 30% dos indivíduos apresentaram alterações obstrutivas nas pequenas vias aéreas.

Factores associados à presença de sintomatologia respiratória

Quadro II – Determinação das relações estatisticamente significativas entre sintomatologia respiratória e as restantes variáveis

A frequência de cada um dos sintomas respiratórios avaliados é mais elevada nos indivíduos com uma maior carga tabágica (p < 0,05) (Quadro II).

A frequência de expectoração matinal é significativamente mais elevada nos indivíduos com uma idade de inciação tabágica mais baixa (p <0,05). Verificou-se que existe uma relação estatisticamente significativa entre a presença dos sintomas respiratórios, expectoração matinal e dispneia e o sexo masculino (p<0,05), no entanto não foi encontrada qualquer relação entre os outros sintomas respiratórios avaliados e o sexo (Quadro II).

A presença de risco profissional respiratório, a idade e o IMC não apresentam nenhuma relação estatística com uma maior frequência de sintomatologia.

Factores associados à presença de alterações obstrutivas

Os indivíduos com alterações obstrutivas apresentaram uma carga tabágica média superior (p<0,05) e eram mais velhos, em média. Verificou-se não existir associação estatisticamente significativa entre a presença de alterações obstrutivas e as variáveis risco profissional (p=0,56), sexo (p=0,86) e idade de iniciação tabágica (p=0,35). Os indivíduos com alterações obstrutivas tinham em média um IMC inferior aos indivíduos sem estas alterações (p<0,05) (Quadro III).

Quadro III – Determinação das relações estatisticamente significativas entre a presença de alterações obstrutivas das pequenas vias aéreas e as restantes variáveis

Quanto à associação entre a presença de alterações obstrutivas nas pequenas vias aéreas e a presença de sintomatologia respiratória, verificou-se que as alterações são mais frequentes nos indivíduos que referiam frequentemente tosse, dispneia, astenia ou pieira (p<0,05). Os restantes sintomas respiratórios não apresentavam nenhuma relação estatisticamente significativa com a presença de alterações obstrutivas (Quadro III).

Discussão e conclusões

A percentagem de fumadores identificados por sexo na população estudada (7,3% nos homens, 3,6% nas mulheres) é bastante inferior à percentagem de fumadores para esta faixa etária descrita na literatura consultada⁶. Segundo o alto comissariado da saúde, para a faixa etária dos 45-64 anos, a percentagem de fumadores em 2005/2006, por sexo, foi de 23,8% nos homens e de 5,3% nas mulheres⁶. Este facto alerta para a necessidade de maior sensibilização da classe médica quanto à problemática do tabagismo, sendo que a primeira etapa do combate ao tabagismo passa pela identificação e abordagem dos fumadores e pelo seu aconselhamento⁴. Na presente amostra, o tabagismo é também mais frequente no sexo masculino, achado concordante com os dados encontrados na literatura consultada⁵. Relativamente à carga tabágica média encontrada para o sexo masculino (42,49 UMA), esta foi bastante superior em comparação com a encontrada num estudo de uma população de fumadores do sexo masculino com idades compreendidas entre os 40 e os 65 anos realizado na Holanda (24,7 UMA)¹¹.

Relativamente ao estudo das relações com a variável presença de alterações das vias aéreas, conclui-se que esta última é significativamente mais frequente nos indivíduos mais velhos, com carga tabágica mais elevada, e que referiam tosse, dispneia, pieira e astenia frequentes. Estas relações são suportadas e concordantes com a evidência científica actual – a relação encontrada entre a presença de alterações obstrutivas e a idade está estabelecida e suportada pela literatura existente, e a carga tabágica tem sido também relacionada em vários estudos com a sintomatologia respiratória e com a presença de alterações obstrutivas. Múltiplos estudos realçam o efeito dosedependente da carga tabágica sobre o declínio da função pulmonar.

No presente estudo, a presença de alterações das pequenas vias aéreas foi mais frequente nos indivíduos com menor IMC, um achado que discorda de uma relação recentemente descrita entre a DPOC e a obesidade, segundo a qual a alteração da expressão e secreção de factores inflamatórios na obesidade induzirá um estado inflamatório sistémico que poderá estar envolvido na patogénese da DPOC¹³. Estudos adicionais e metodologicamente mais adequados deverão ser conduzidos, tendo em vista um esclarecimento da relação entre estas duas variáveis.

Apesar das possíveis limitações do estudo, nomeadamente ao nível da adopção de uma população de estudo pertencente a uma USF (limitando-a aos indivíduos com médico de família e pelo menos uma visita médica – viés de selecção) e da utilização de um questionário aplicado pelos autores (viés de informação), esta é a primeira avaliação dirigida à caracterização de uma população portuguesa com risco acrescido de DPOC, o que poderá abrir novos caminhos a estudos nesta área.

A constatação do subdiagnóstico do tabagismo e um melhor conhecimento das características desta população de risco alerta para a importância da sua identificação precoce e permite delinear estratégias para a organização e implementação de medidas preventivas direccionadas a este grupo específico.

Estas medidas, associadas à melhoria da acessibilidade dos utentes fumadores a consultas de cessação tabágica, poderão concorrer para uma melhoria  da performance clínica ao nível da prevenção, diagnóstico e acompanhamento da DPOC.

Agradecimentos

Este estudo contou com a colaboração e apoio da GlaxoSmithKline®, sob a forma de apoio técnico na realização do exame espirométrico.

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Correspondência

Unidade de Saúde Familiar Camélias

Centro de Saúde de Soares dos Reis/Oliveira do Douro, Unidade de Soares dos Reis

Coordenador: Dr.José Varandas

Rua João de Deus, 98 / 106 – Mafamude

Recebido para publicação/received for publication:09.03.25

Aceite para publicação/accepted for publication:09.08.06