N Serrano Marçal¹, E Teixeira², R Sotto-Mayor³, A Manique⁴, P Campos⁵, J Cruz⁶, M Mendes de Almeida⁷, A Bugalho de Almeida⁸

¹ Interno do internato complementar de Pneumologia*

² Assistente hospitalar graduada de Pneumologia*

³ Chefe de serviço de Pneumologia*

⁴ Assistente hospitalar graduada de Pneumologia*

⁵ Assistente hospitalar graduada de Radiologia†

⁶ Assistente hospitalar graduado de Cirurgia Cardiotorácica‡

⁸ Chefe de serviço de Pneumologia*

* Serviço de Pneumologia ¹

† Serviço de Imagiologia Geral ¹

‡ Serviço de Cirurgia Cardio-Torácica

§ Serviço de Anatomia Patológica

Hospital de Santa Maria, CHLN, EPE, Lisboa

Resumo

Palavras-chave: Tumor maligno, bainha nervo periférico.

Malignant peripheral nerve sheath tumors: A case report

Abstract

Malignant peripheral nerve sheath tumors comprehend a rare group of soft tissue sarcomas that tend to occur in patients with neurofibromatosis type 1 or several years after radiotherapy treatments. Its thoracic localization is a very unusual entity. The typical symptoms are due to nerve roots compression which can persist for several months or years before diagnosis. Due to very few patients with this type of tumor its therapeutic approach is still a matter of permanent debate, being surgery the main treatment. This tumor has a bad prognosis because of high local recurrence and metastasis. The clinical case we describe serves as a glimpse for discussion.

Key-words: Malignant tumour, peripheral nerve sheath.

Introdução

Os sarcomas correspondem a um grupo heterogéneo de neoplasias, dos quais os tumores malignos da bainha dos nervos periféricos (MPNST) fazem parte. Outrora também conhecidos como schwannomas malignos, neurofibrossarcomas, sarcomas neurogéneos ou neurilemomas malignos, a actual designação de MPNST parece ser a que maior consenso reúne na comunidade médica¹. Tal deve-se ao facto de a célula de origem destes tumores não estar ainda completamente esclarecida, admitindo-se contudo que a maioria advém das células de Schwann¹,². Estes tumores tendem a ocorrer sobretudo nas extremidades e só muito raramente ocorrem na cavidade torácica³.

Caso clínico

JRM, sexo masculino, raça negra, 31 anos, camionista, natural do Brasil e residente em Portugal há oito anos. Encontrava-se assintomático até quatro meses antes do internamento no serviço, altura em que iniciou queixas de perda ponderal (cerca de 10 kg) e cansaço. Cerca de duas semanas antes, referiu o aparecimento de tosse seca de agravamento progressivo, odinofagia, disfonia e toracalgia posterior esquerda, contínua, sem relação com os movimentos respiratórios e que aliviava em decúbito lateral esquerdo. Negava outros sintomas. Automedicou-se com diclofenac, paracetamol, ambroxol e amoxicilina sem melhoria, motivo pelo que recorreu ao serviço de urgência do nosso hospital.

Como antecedentes pessoais há apenas a referir que se tratava de um não fumador, sem hábitos toxicofílicos e não utilizava qualquer terapêutica farmacológica regular.

O exame objectivo revelava um doente com bom estado geral, vigil, acianótico, eupneico, hemodinamicamente estável, apirético e com uma saturação de oxigénio em ar ambiente de 95%. Não apresentava adenomegalias palpáveis e as mucosas eram coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca não apresentava alterações. Da avaliação do tórax ressaltava a abolição das vibrações vocais e macicez na percussão do hemitórax esquerdo e na auscultação pulmonar o murmúrio vesicular estava abolido também à esquerda e não eram audíveis ruídos adventícios. A avaliação do abdómen e membros era normal. Analiticamente mostrava uma discreta anemia (Hb=11,8 g/dL) normocítica mas hipocrómica (HGM=26,8 pg) e aumento dos parâmetros inflamatórios (VS=67 mm; PCR=5,7 mg/dL), ainda que sem leucocitose. A gasometria arterial em ar ambiente era normal e a radiografia do tórax (Fig. 1) demonstrava uma volumosa massa com preenchimento de praticamente todo o campo pulmonar esquerdo, condicionando desvio do mediastino para a direita e uma obliteração do seio costo frénico esquerdo sugestiva de derrame pleural. Ainda no serviço de urgência realizou ecografia torácica que demonstrou moderado derrame pleural à esquerda, com aspectos sugestivos de loculação. O doente ficou internado para estudo.

Fig. 1 – Telerradiografi a de tórax PA (A) e perfi l (B) à data do internamento

Realizou tomografia computorizada (TC) do tórax (Fig. 2) que revelou uma volumosa massa ocupando a metade superior do hemitórax esquerdo com captação heterogénea de contraste, não se visualizando o brônquio lobar superior nem o ramo esquerdo da artéria pulmonar; colapso parcial do LIE; derrame pleural à esquerda; desvio do mediastino para a direita; adenopatias em localização pré-traqueal e paracardíaca anterior. Posteriormente realizou uma broncofibroscopia, onde se evidenciava na árvore brônquica esquerda um esporão do lobo superior alargado, segmento apicoposterior diminuído de calibre e segmento anterior com uma massa gelatinosa. Na biópsia brônquica documentou-se neoplasia fusocelular de padrão neural.

Fig. 2 – TC de tórax à data do internamento

Dos vários marcadores tumorais pedidos (á -fetoproteína, â2 -microglobulina, NSE, CA 15.3, CA 19.9, CEA, CYFRA -21 e SCC) apenas o NSE se encontrava aumentado (25,7 ug/L; VR<16,3 ug/L).

No decurso da marcha diagnóstica assistiu-se a um agravamento rápido do estado clínico, caracterizado por toracalgia refractária à terapêutica médica e aparecimento de dispneia em repouso, de agravamento progressivo. Radiologicamente apresentava um aumento do volume da massa, com maior desvio con-tralateral do mediastino (Fig. 3). Não havia evidência de doença extratorácica.

Por apresentar este agravamento clínico e imagiológico e se tratar de um doente jovem e sem diagnóstico definitivo, foi, em reunião multidisciplinar, proposto a cirurgia. Foi submetido a uma toracotomia esquerda de urgência, verificando -se que o lobo superior e segmentos do lobo inferior estavam destruídos pelo tumor (Fig. 4).

Fig. 4 – Destruição pulmonar pelo tumor (A). Massa tumoral ressecada (B)

Verificava-se hemorragia activa ao nível dos ramos apicais da artéria pulmonar, que se laquearam. Decidiu-se no procedimento por uma pneumectomia esquerda. Laqueação da artéria pulmonar esquerda e encerramento do brônquio principal. As veias pulmonares esquerdas estavam invadidas pelo tumor, tendo-se procedido à abertura do pericárdio, isolamento das veias pulmonares e clampagem da aurícula esquerda (AE). Ressecção em bloco das veias e parte da AE, que foi encerrada com “prolene 5:0” (Fig. 5).

Finalmente, foram ressecados parcialmente o pericárdio e a pleura parietal, permitindo que do ponto de vista cirúrgico a ressecção tumoral fosse considerada completa (Fig. 6).

Fig. 6 – Aspecto final pós-pneumectomia radical com ressecção parcial do pericárdio e pleura parietal

O estudo morfológico da peça ressecada mostrou uma proliferação fusocelular, com padrão fasciculado (Fig. 7) e diferenciação neural, isto é, alternância abrupta entre áreas celulares e áreas mixóides (Fig. 8). Presença de necrose e 16 mitoses/10 CGA.

Fig. 8 – Diferenciação neural. H&E × 400

Observou-se imunorreactividade intensa e difusa para vimentina (Fig. 9) e positividade focal para S100 e EMA (Fig. 10). Negatividade para CD99, MNF116, CK7, calretinina, LCA, AML, CD34, miogenina e desmina.

Fig. 9 – Positividade intensa e difusa para vimentina

Fig. 10 – Imagem onde se evidencia o marcador neural S100 focalmente positivo

Os estudos de biologia molecular, realizados no Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil, em Lisboa, não revelaram alterações diagnósticas, nomeadamente a análise por FISH não revelou rearranjo dos genes EWS e SYT e a análise por CGH revelou a presença das seguintes alterações cromossómicas: ganho total do cromossoma 19 e ganhos parciais das regiões 13q21.2, 17q11.2-q12, 22q11.2, 22q13.1-q13.3. Considerou-se que se tratava de um sarcoma com padrão morfológico e fenotípico compatível com tumor maligno da bainha dos nervos periféricos. Do ponto de vista microscópico, havia igualmente infiltração da pleura parietal por tecido de neoplasia do mesmo tipo.

Perante o diagnóstico de sarcoma de subtipo MPNST em estádio anatómico III B e fisiológico com performance status 1 (ECOG), com tumor totalmente ressecado, o doente foi submetido a 4 ciclos de quimioterapia (QT) adjuvante com doxorrubicina e ifosfamida. O tratamento foi bem tolerado, tendo tido como efeitos secundários alopecia de grau 1 e episódios autolimitados de náuseas grau 1, que cederam à terapêutica antiemética. Como intercorrência há a referir que ao 8.º dia após o último ciclo o doente esteve internado três dias por neutropenia grau 4 associada a diarreia líquida. Foi medicado com G-CSF e terapêutica sintomática, com resolução do quadro clínico.

Posteriormente, e coincidindo com o reaparecimento de toracalgia à esquerda, realiza RM torácica, que demonstra loca pós-pneumectomia expandida por líquido não puro, e à periferia apical e lateral da cavidade observavam-se nódulos sólidos inferiores a 1 cm e que captavam o contraste injectado (Fig. 11).

Fig. 11 – RM torácica onde se evidenciam nódulos à periferia

Fig. 12 – RM torácica realizada antes (A) e após (B) tratamentos de radioterapia

Actualmente o doente encontra-se em seguimento em consulta há 18 meses, estando assintomático.

Discussão

Segundo dados epidemiológicos dos EUA, a incidência dos tumores malignos da bainha dos nervos periféricos na população em geral é de 0,001%, o que corresponde entre 5 a 10% do total de sarcomas de tecidos moles diagnosticados anualmente²,⁴. Na maioria das séries verifica-se uma incidência igual nos dois sexos; contudo, em alguns estudos parece haver um ligeiro predomínio nas mulheres¹,⁴. A idade de diagnóstico varia entre os 20 e os 50 anos, sendo que, nos doentes com neurofibromatose tipo 1, também conhecida como doença de von Recklinghausen, estes tumores geralmente são diagnosticados mais cedo¹,⁴,⁵.

São conhecidos dois factores de risco para este tipo de tumor. O primeiro é a presença de neurofibromatose de tipo 1 (NF1), uma vez que têm um risco 4600 vezes maior de contrair estes tumores quando comparados com a população em geral⁴. Além disso, 50 a 60% dos MPNST ocorre em doentes com NF1. O segundo factor de risco conhecido são os tratamentos prévios de RT, sendo, nestes doentes, em regra diagnosticados após 15 anos do tratamento inicial². A frequência da localização não varia com a existência ou não de NF14. Tal como nos restantes tumores neurogénicos, estes podem ocorrer em todo o tórax; no entanto, são encontrados habitualmente no mediastino posterior, no ângulo costovertebral⁶.

Em termos imagiológicos, a ressonância magnética é o exame de eleição, uma vez que tem a capacidade de distinguir os tumores de tecidos moles neurogénicos dos não neurogénicos¹. No entanto, apesar de existirem algumas características que sugiram malignidade, este método tem limitações na sua distinção²,⁸. A tomografia computorizada mostra especial importância quando estes tumores têm localização retroperitoneal e na procura de metástases². A tomografia de emissão de positrões (PET scan) poderá ter um papel na detecção da transformação maligna dos neurofibromas¹.

A terapêutica destes tumores continua a ser sobretudo cirúrgica⁵. A ressecção cirúrgica radical com margens livres de doença é o procedimento de escolha¹. Esta vai depender sobretudo da sua localização, na medida em que este procedimento é possível em 95% dos tumores nas extremidades, mas apenas em 20% dos que apresentam localização paraespinhal². A RT é usada cada vez mais, dada a grande recorrência local destes tumores; no entanto, apesar de aumentar o tempo livre de doença, ainda é controverso se tem impacto significativo nas taxas de sobrevida a longo prazo². Tal como a maioria dos sarcomas de tecidos moles, também os MPNST são tipicamente resistentes à QT. Apesar dos escassos dados publicados, a QT encontra-se geralmente indicada em crianças e jovens adultos com tumores com mais de 5 cm, irressecáveis ou com metástases na altura do diagnóstico¹. Os tratamentos de primeira linha baseiam-se sobretudo em esquemas de doxorrubicina e ifosfamida, enquanto os de segunda linha, muito mais indefinidos, estão descritos com gemcitabina/docetaxel ou carboplatina/etoposido⁹.

Os MPNST, comparativamente aos restantes sarcomas de tecidos moles, têm uma taxa de recorrência local maior, ocorrendo em cerca de 20-40% após a ressecção cirúrgica¹⁰,¹¹,¹². Destes, 75% ocorrem nos primeiros dois anos de seguimento da doença¹². Os principais factores de risco de recorrência local são a existência de margens de ressecção positivas e a sua localização (cabeça e pescoço)¹¹. A metastização é frequente e é feita principalmente por via hematogénea¹³. Esta ocorre sobretudo para os pulmões e, por ordem decrescente de frequência, para os tecidos moles, osso, fígado, cavidade abdominal, glândulas suprarrenais, diafragma, mediastino, cérebro, ovários, rins e retroperitoneu⁴.

A sobrevida global aos 5 anos é pequena, variando desde os 12,8% aos 16%, dependendo do estudo em causa⁴. Os factores de mau prognóstico são: localização do tumor (cabeça, pescoço e tronco), a sua dimensão, diferenciação histológica, margens cirúrgicas positivas e a presença de NF1¹.

O caso clínico que descrevemos corresponde a uma situação muito rara de um grande tumor maligno da bainha dos nervos periféricos de localização torácica sem antecedentes de NF1 e sem ter realizado tratamentos prévios de RT. Além disso, a sua localização torácica torna-o uma entidade ainda mais rara. A sua apresentação clínica e idade de aparecimento é a descrita para este tipo de tumor, sendo o quadro de dor muito provavelmente secundário a compressão nervosa. O doente foi ubmetido a ressecção tumoral total com intuito life-saving, na medida em que o rápido rescimento da massa comprometia as estruturas vizinhas, condicionando dor e dispneia, e, desta forma, foi possível caracterizá-lo histologicamente. Uma vez que se trata de um tumor esporádico, sem antecedentes de NF1, a sua caracterização histológica foi difícil e demorada. Dada a sua grande dimensão, foi submetido a QT com o esquema habitual para os sarcomas e, posteriormente, RT. Finalmente, o prognóstico deste doente é mau, dado o subtipo histológico do sarcoma, a sua localização e a sua grande dimensão – sem dúvida o mais importante factor de prognóstico.

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Correspondência

e-mail:nelsonmarcal@gmail.com

Recebido para publicação/received for publication: 09.09.02

Aceite para publicação/accepted for publication: 09.10.08