Juliana Maria de Sousa Pinto 1, Jacinto Ramos González 2, José Ignácio Calvo Arenillas 3, Ana María Martín Nogueras 4, Francisco Pedro Gómez Gómez 5

1 Doutoramento em “Avances en Investigación sobre Discapacidad” – Universidade de Salamanca; Bolseista MAEC -AECID, Espanha; mestrado em “Educação em Saúde” – Universidade de Fortaleza, Brasil; professora do Curso de Fisioterapia da Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Brasil

2 Doutoramento em “Avances en Medicina Interna” pela Universidade de Salamanca; professor associado do Curso de Medicina da Universidade de Salamanca

3 Doutor em Medicina y Cirurgia – Universidade de Salamanca; professor catedrático da Escola de Fisioterapia da Universidade de Salamanca

4 Doutora pela Universidade de Salamanca; professora titular da Escola de Fisioterapia da Universidade de Salamanca

5 Doutor em Medicina e Cirurgia – Universidade de Salamanca

Pesquisa realizada no Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário de Salamanca

Resumo

Objectivos: Comparar os efeitos da asma e da DPOC na qualidade de vida dos doentes avaliados pelo Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) através de correlações entre as variáveis e os domínios e a pontuação total. Métodos: Estudo transversal entre Outubro de 2008 a Março de 2009 com 75 adultos das consultas de ambulatório do Hospital Universitário de Salamanca, Espanha. Depois de informar os objectivos do estudo e os aspectos éticos, foi preenchido um formulário com os dados clínicos e socio-demográficos e, em seguida, aplicada a versão espanhola do SGRQ. Para a análise estatística fui utilizada o pacote estatístico Stadistics SPSS versão 17.0. Resultados: 65,3% eram homens e 34,7% mulheres com idade média de 60,4 anos; 68% tinham diagnóstico de asma e 30,7% de DPOC. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p < 0,05) entre o diagnóstico e o domínio actividade; e nenhuma entre o sexo, o facto de ser fumador, ex-fumador ou hipertenso com os dois domínios. Os níveis socioeconómicos relacionam-se de forma inversa e significativa (p=0,038) com a pontuação total. Foram obtidas diferenças  estatisticamente significativas entre a idade e os domínios actividade (p < 0,01) e impacto (p < 0,05) e a pontuação total do SGRQ (p<0,01). O VEF1VEMS correlacionou-se apenas com o domínio actividade (p<0,01) e com a pontuação total do questionário (p < 0,01). Conclusões: Nenhuma variável se correlacionou com todos os domínios e a pontuação total do instrumento e algumas não apresentaram diferença estatisticamente significativa.

Palavras-chave: Qualidade de vida, doença pulmonar obstrutiva crónica, asma.

The health-related quality of life of patients with chronic obstructive pulmonary disease and asthma evaluated by the SGRQ

Abstract

Aims: To compare the effects of asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) on the quality of life of patients evaluated using the Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) through correlating the variables, domains and total score. Methods: A cross-sectional study from October 2008 to March 2009 with 75 adult outpatients at the University Hospital of Salamanca, Spain. Patients provided their clinical and socio-demographical data after being informed of the study’s aims and ethical aspects. The Spanish version of the SGRQ and the statistical packa ge Statistics SPSS version 17.0 were used for statistical analysis. Results: 65.3% were male and 34.7% female with mean age 60.4 years. 68% had a diagnosis of asthma and 30.7% COPD. Statistically significant differences (p<0.05) between diagnosis and the ‘activity’ domain were found. None were found between gender, smoking, ex-smoking or hypertension and the domains. The income levels were inversely related (p=0.038) with the total score. Statistically significant differences between age and the ‘activity’ (p<0.01) and ‘impact’ (p<0.05) domains and the SGRQ total score were found (p<0.01). The forced expiratory volume in one second (FEV1%pred) only correlated with the ‘activity’ domain (p<0.01) and with the total score (p<0.01). Conclusions: No variable correlated with all domains and the total score of the instrument. Some presented no statistically significant difference.

Key-words: Quality of life, chronic obstructive pulmonary disease, asthma.

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e a asma são doenças que geram “carga”¹ ao doente – tema discutido na conferência internacional Ethical Issues in the Measurement of Health & the Global Burden of Disease em 2008². São consideradas causas destacadas de mortalidade no mundo e estão a representar 60% das mortes³. Deste modo, é importante medir a qualidade de vida destes doentes.

A prevalência, a morbidade e a mortalidade da DPOC variam entre os países e geralmente estão relacionados com o uso do cigarro. A sua prevalência aumentará nas próximas décadas devido à exposição dos indivíduos aos factores de risco⁴,⁵. Da mesma forma, a asma é um problema mundial, com um cálculo aproximado de 300 milhões de indivíduos afectados. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que o total de anos perdidos por asma (DALY – disability -adjusted life years) somam um total de 15 milhões por ano e representam 1% do total da carga da enfermidade. As mortes anuais em todo o mundo são estimadas em 250 000 casos⁶.

Portanto, é importante que os profissionais de saúde avaliem o estado de saúde e a qualidade de vida desses doentes, uma vez que é um bom indicador da gravidade da enfermidade⁷. Assim, o conceito de qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) é frequentemente utilizado para avaliar o impacto de uma enfermidade na qualidade de vida em geral⁸. Um objectivo da medida da QVRS em doentes com enfermidades respiratórias crónicas é diferenciar aqueles que têm melhor estado de saúde daqueles que não se encontram em boa condição. Este conceito funciona, assim, como um instrumento discriminativo. Por outro lado, a sua utilização para finalidades clínicas e de pesquisa é detectar as variações na QVRS em resposta a uma terapia. Aqui, por sua vez, actua como um instrumento avaliador⁹.

Para isso, existem vários  instrumentos genéricos que medem a QVRS. No entanto, os específicos – como o Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) – permitem aceder a mais informações¹⁰. O SGRQ é um questionário padronizado elaborado para medir a QVRS em doentes com limitação crónica do fluxo aéreo e para quantificar o impacto da obstrução crónica das vias aéreas e medir o bem-estar¹¹. Diferentemente dos questionários genéricos aplicáveis a todos os tipos de doentes e grupos, os questionários específicos para enfermidades respiratórias foram baseados nos sintomas e nas limitações nas actividades da vida diária causadas pela asma e a DPOC, a fim de produzir um óptimo resultado⁷.

Por tudo isto, o objectivo do estudo foi comparar os efeitos da asma e da DPOC na QVRS dos doentes avaliados com o SGRQ por intermédio das correlações entre as variáveis, os domínios e a pontuação total do instrumento.

Material e métodos

Estudo transversal realizado entre Outubro de 2008 e Março de 2009 com doentes com DPOC e asma que pertenciam ao ambulatório do Hospital Universitário de Salamanca, Espanha. Foram incluídos doentes adultos de ambos os sexos e excluídos aqueles que apresentaram problemas cognitivos que impossibilitaram a compreensão das perguntas e suas respostas. Inicialmente foi aplicado um formulário clínico e sociodemográfico sobre a idade, sexo, escolaridade, profissão, nível socioeconómico, hábitos tabágicos, diagnóstico e volume expiratório forçado no primeiro minuto (VEF1VEMS).

Inicialmente, os participantes foram informados sobre os objectivos da pesquisa, os aspectos éticos e sobre qual seria a sua colaboração. Aqueles que estavam de acordo assinaram a declaração de consentimento informado e garantiram a sua participação. A pesquisa foi iniciada depois da aprovação do Comité de Ética da Universidade de Salamanca.

Para a avaliação da QVRS foi utilizada a versão espanhola do SGRQ¹³, preferencialmente de forma autoadministrada. Na presença de dificuldades para a leitura ou a escrita, o instrumento foi aplicado através de uma entrevista. O SGRQ – utilizado principalmente em doentes com DPOC e asma – mede as limitações de saúde e bem-estar, permite medidas comparativas de saúde entre doentes e quantifica mudanças na saúde devidas ao tratamento. Possui 50 itens divididos nos domínios “sintomas” (sobre os sintomas respiratórios, sua frequência e gravidade); “actividade” (sobre a actividade que causa ou é limitada pela falta de respiração); e “impacto” (sobre o funcionamento social e os distúrbios psicológicos resultantes da doença respiratória). A sua análise permite uma pontuação para cada domínio junto a uma pontuação total, de modo que, a maiores pontuações, corresponde uma pior QVRS¹¹,¹⁴.

Para realizar a análise estatística foi utilizado o pacote estatístico Stadistics SPSS versão 17.0. Foram realizadas provas t-student para amostras independentes entre o diagnóstico e as variáveis nominais do formulário sociodemográfico com os domínios de ambos os questionários. Foram estabelecidas correlações de Pearson para determinar a relação entre o nível socioeconómico, a idade e a função pulmonar com os domínios e a pontuação total do SGRQ. Foi utilizada a prova ANOVA de um factor com o objectivo de determinar a relação entre a classificação da gravidade das enfermidades com os domínios e a pontuação total do instrumento.

Resultados

A amostra inclui 75 doentes, 65,3% homens e 34,7% mulheres com idade entre 17 e 87 anos (X 60,4 anos; SD 18,75 anos). Uns 56% tinham estudos primários e 21,3% bacharelato, 46,7% do total eram aposentados e 37,3% mantinham trabalho activo. Pouco menos da metade ganhava menos de 1000 euros mensais; 14,7% dos doentes eram fumadores, 40% ex-fumadores e o resto (45,3%) nunca tinha fumado. Uma alta percentagem de sujeitos (88%) tomava medicamentos e a doença associada mais comum foi a hipertensão arterial (33,3%) (Quadro I).

Quadro I – Características clínicas e sociodemográficas dos doentes do estudo (n=75)

A maior percentagem correspondeu aos doentes com diagnóstico de asma (68%), os quais foram classificados segundo a GINA (Global Initiative for Asthma)⁶, da seguinte forma: 18 (40%) apresentaram asma intermitente; 16 (35,6%) asma persistente moderada; 8 (17,8%) asma persistente ligeira; e 3 (6,7%) asma persistente severa. Seis dos doentes não foram incluídos na análise da classificação da asma, já que não puderam realizar a espirometria ou não tinham a classificação na história clínica. Os restantes (30,7%), excepto um, que tinha duplo diagnóstico e que não foi considerado em algumas análises, apresentou o diagnóstico de DPOC, sendo a maioria deles (16,2%) de grau moderado, segundo a classificação da GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)⁴. Quatro doentes não foram incluídos nas análises da classificação pelos mesmos motivos dos asmáticos. A média do VEMS% de todos os doentes foi de 77,49 litros (mínimo 26,2-13,2 litros e máximo 132,2 litros) (Quadro I).

A média do domínio “sintomas” para os asmáticos (n=51) foi de 41,95 pontos (SD 21,90), 38,32 pontos (SD 28,85) para o domínio “actividade”, 25,28 pontos (SD 17,92) para o domínio “impacto”, e 32,02 (20,35) para o total. A média segundo a classificação da asma encontra-se no Quadro II. A média do domínio “sintomas” para os doentes com DPOC (n=23) foi de 45,05 pontos (SD 20,17), 57,33 pontos (SD 23,06) para o domínio “actividade”, 31,43 pontos (SD 16,75) para o domínio “impacto”, e 41,59 (SD 16,88) para o total. A média segundo a classificação da DPOC está situada no Quadro III. A análise mediante a prova T mostrou diferenças estatisticamente significativas entre o diagnóstico (asma ou DPOC) e o sexo para p<0,01 (p=0,000), ao passo que o facto de ser fumador não apresentou relação estatisticamente significativa com o diagnóstico. Com as análises mediante provas T-student foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p<0,05) entre o diagnóstico e o domínio actividade do instrumento. Ou, dito de outra maneira, os doentes com DPOC desenvolvem pior as suas actividades da vida diária do que os asmáticos. A mesma prova não demonstrou diferença alguma estatisticamente significativa entre sexo, hábitos tabágicos ou hipertensão arterial com os domínios. Mesmo assim, e sem assumir igualdade de variâncias, encontrou-se diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre o facto de tomar medicação e todos os domínios do SGRQ; ou seja, a medicação altera os sintomas e as actividades dos doentes, além de causar impacto nas suas vidas.

Quadro II – Média dos domínios do SGRQ segundo a classifi cação da asma e o número total de doentes asmáticos do estudo (n=51)

Quadro III – Média dos domínios do SGRQ segundo a classifi cação da DPOC e o número total de doentes com DPOC do estudo (n=23)

Nas relações estabelecidas entre a idade e os domínios actividade (p<0,01) e impacto (p<0,05), bem como com a pontuação total do SGRQ (p<0,01), foram obtidas diferenças estatisticamente significativas; ou seja, maior idade, maior pontuação e, consequentemente, pior QVRS. Foram realizadas também correlações entre o VEMS% e os diferentes domínios, e encontrou-se apenas correlação estatisticamente significativa com o domínio actividade (p<0,01) e com a pontuação total do questionário (p < 0,01); dito de outro modo, um menor VEMS%, corresponde a pior actividade (Quadro IV).

Quadro IV – Correlação entre a idade e o FEV1%pred dos doen tes do estudo e os domínios e a pontuação total do SGRQ

Foi realizada uma análise de variância ANOVA de um factor para conhecer a relação entre a classificação da DPOC e a pontuação total do SGRQ. Aqui foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p=0,006). Na análise de contrastes e com o objectivo de formar grupos mais homogéneos com respeito ao número de sujeitos, o grupo formado por doentes com DPOC leve e moderada apresentou diferenças estatisticamente significativas (p=0,005) com o grupo de doentes com DPOC grave e muito grave; quer dizer, a QVRS dos sujeitos com DPOC leve e moderada difere da dos doentes com DPOC grave e muito grave. A mesma análise não mostrou relação estatisticamente significativa entre os grupos da classificação de asmáticos e nem na análise de contrastes.

Discussão

Mesmo que a definição de DPOC esteja baseada na limitação ao fluxo aéreo, na prática, a decisão de solicitar ajuda médica (o que permite o diagnóstico) está normalmente determinada pelo impacto de um sintoma particular no estilo de vida do doente. Assim, a DPOC pode ser diagnosticada em qualquer das suas fases (leve, moderada, grave ou muito grave) determinada pela GOLD⁴. Seguindo a classificação da GOLD, o que corrobora o presente estudo, o grau moderado foi o mais encontrado, como informado em uma pesquisa previa com 64 doentes na Holanda¹⁵. Ao contrário, um estudo sobre a análise das propriedades psicométricas do WHOQOL-BREF e do SGRQ aplicados a 211 doentes com DPOC¹⁶ encontrou a classificação grave como a mais presente. Por outro lado, um estudo em Espanha sobre a QV e as características económicas de 333 asmáticos encontrou também uma maior proporção de doentes asmáticos de grau leve, mesmo que nesse caso a classificação fosse baseada no Consenso Internacional em Diagnóstico e Tratamento da Asma¹⁷.

Numa pesquisa sobre a interpretação da pontuação da QV pelo SGRQ com uma amostra de 862 doentes com DPOC, asma e pessoas saudáveis, Ferrer M et al ¹⁹ mostraram baixas médias em todos os domínios do instrumento; quer dizer, pouca implicação sobre a QV dos participantes. Com uma amostra de 396 asmáticos de grau leve, um estudo na Escócia²⁰ apresentou as médias dos domínios do SGRQ similares a este estudo, excepto no domínio sintomas, onde a diferença foi de mais de dez pontos.

Ao estudar se a gravidade da DPOC realmente leva a diferenças no estado de saúde de 381 doentes com DPOC ou bronquite não obstrutiva, de acordo com a classificação de gravidade segundo a GOLD, AntonelliIncalzi et al ²¹ encontraram médias mais baixas para o domínio sintomas em relação àquelas que o nosso estudo percebeu. Porém, este autores econtraram médias mais altas para o total do instrumento nos doentes que padeciam de DPOC grave e muito grave. Isto quer dizer que estes tinham pior QV do que os deste estudo.

Outro estudo sobre o estado de saúde de doentes asmáticos e com DPOC, através do SGRQ e com um total de 428 sujeitos²², revelou num grupo de asmáticos maiores médias no domínio actividade, no que se diferencia deste estudo, em que as maiores médias foram no domínio sintomas. No grupo de doentes com DPOC, as maiores médias também foram no domínio actividade, no que coincide com o presente estudo. A mesma investigação demonstrou que as pontuações do domínio sintomas relacionam-se de forma importante com o diagnóstico de DPOC.

Ao contrário, o presente estudo mostra diferenças estatisticamente significativas apenas no domínio actividade do questionário e doentes com DPOC. Jones²³ complementa que as análises dos itens do SGRQ relativo ao domínio actividade indicam que este contribui para um modelo unidimensional de limitação da atividade da vida diária e também um modelo unidimensional do estado global de saúde relacionado com a DPOC.

Após uma intervenção educativa na Noruega com 140 doentes com asma e DPOC, depois de ajustar o sexo, a idade, o uso de cigarros e o VEMS no primeiro ano de acompanhamento²⁴, observou -se maior redução das pontuações do SGRQ no grupo de intervenção do que no grupo-controlo. Além disso, o uso do cigarro associou -se de forma estatisticamente significativa com maiores pontuações, isto é, com pior QVRS. Contrariamente a estes achados, o sexo e a qualidade de ser fumador ou ex-fumador não apresentaram nenhuma diferença estatisticamente significativa com os domínios do SGRQ neste estudo, o que pode ser explicado pela diferença no tamanho das amostras.

A presente investigação revelou correlação estatisticamente significativa entre a idade e os domínios impacto, actividade e a pontuação total do instrumento. Por outro lado, ao avaliar 198 doentes asmáticos e 230 com DPOC com o SGRQ e cinco medidas genéricas de saúde²², foi encontrado que a idade influi apenas no impacto da enfermidade respiratória nas atividades da vida diária. Apoiando em parte os nossos achados, um estudo na Suécia com 168 doentes com DPOC mostrou relação estatisticamente significativa entre a idade e a pontuação total do SGRQ²⁵.

Um estudo com 1135 doentes com DPOC e asma realizado na Holanda, utilizando o instrumento específico para doenças respiratórias Quality of Life in Respiratory Illness Questionnaire of Maille (QOL-RIQ)²⁶, identificou uma baixa, porém significativa na associação entre o total da QVRS e o VEMS para ambas as doenças²⁷. Contrastando com esses resultados, além do total da QVRS, a presente pesquisa encontrou correlação estatisticamente significativa entre o VEMS e o domínio actividade do SGRQ em ambas as doenças.

Elisabeth e cols²⁵ identificaram que os graus de gravidade de 168 sujeitos com DPOC, classificados segundo a GOLD, afectaram o nível total da pontuação do SGRQ (leve=25 pontos; moderado=32 pontos; grave=34 pontos; muito grave=45 pontos). Além disso, encontraram uma diferença estatisticamente significativa na pontuação total do SGRQ entre os grupos definidos pela gravidade (p=0,0023). Do mesmo modo, uma pesquisa com 218 homens com DPOC – que, porém, seguia a classificação da British Thoracic Society (BTS) – destacou diferenças significativas entre a pontuação total e os domínios do SGRQ⁽²⁸⁾. Os resultados de ambos os estudos foram semelhantes ao do presente, apesar de que este também apresentou diferenças estatisticamente significativas depois da prova de contraste entre o grupo de doentes com DPOC leve e moderada e o grupo de DPOC grave e muito grave.

Não obstante as nossas análises terem revelado alguns resultados significativos, a amostra relativamente pequena, a diferença entre o número de sujeitos asmáticos e com DPOC, a recusa de alguns doentes em responder aos questionários e a dificuldade de outros em realizar a espirometria podem ser consideradas limitações do estudo e, inclusive, das análises específicas para cada enfermidade.

Conclusões

Em conclusão, o estudo revelou o comprometimento de alguns aspectos da QVRS nesta população. Nenhuma variável se correlacionou com todos os domínios e a pontuação total do instrumento (e algumas) não apresentaram nenhuma diferença significativa. Assim, sugere-se a continuação da pesquisa, no sentido de aumentar o número de sujeitos, principalmente nos doentes com DPOC, com o objetivo de encontrar resultados mais significativos.

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Recebido para publicação/received for publication: 09.10.29

Aceite para publicação/accepted for publication: 10.01.07