Daniele Andrade da Cunha 1, Hilton Justino da Silva 2, Leandro de Araújo Pernambuco 3, Klyvia Juliana Rocha de Moraes 4, Isabella Jerônimo do Prado 5, Gutemberg Moura de Andrade 6, Renata Andrade da Cunha 7, Gerlane Karla Bezerra Oliveira Nascimento 8, Renata Milena Freire Lima Régis 9 e Celia Maria Machado Barbosa de Castro 10

1 Doutora em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco, mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco, especialista em Motricidade Orofacial pelo UFPE-CFFa, docente da Estácio FIR, líder do grupo de pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático

2 Doutor em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco, mestre em Morfologia pela Universidade Federal de Pernambuco, especialista em Motricidade Orofacial pelo CEFAC-CFFa, professor adjunto II da Universidade Federal de Pernambuco, líder do grupo de pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático

3 Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Pernambuco, especialização em Motricidade Orofacial enfoque em Disfagia pela FIR, professor Assistente I do Departamento de Cirurgia – Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, membro do grupo de pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático

4 Mestranda em Patologia pela Universidade Federal de Pernambuco, especialista em Fisioterapia Cárdio-respiratória pela Universidade Gama Filho, preceptora de Estágio em Fisioterapia Cárdio-respiratória na Universidade Salgado Oliveira, membro do grupo de pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático

5 Nutricionista pela Universidade Federal de Pernambuco; Restaurante Bonaparte, Recife, PE

6 Mestrando em Ciências da Computação pela Universidade Federal de Pernambuco, graduado em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de Pernambuco, membro do grupo de pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático

7 Especialista em Fisioterapia Neurofuncional pela Estácio FIR, membro do grupo de pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático

9 Especialista em Motricidade Orofacial pela Faculdade Integrada do Recife, membro do grupo de pesquisa Patofisiologia do Sistema Estomatognático

10 Doutora em Farmacologia pela Universidade Federal do Ceará, mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco, graduada em Medicina pela Universidade Federal de Pernambuco, professora associada da UFPE

Pós-graduação em Nutrição (Doutorado) – Universidade Federal de Pernambuco

Correspondência

Resumo

Introdução: A asma é uma doença inflamatória crónica de alta prevalência, considerada um problema de saúde pública e constitui-se como uma das causas de baixo peso e atraso do crescimento. Objectivo: O objectivo do presente artigo foi rever na literatura os efeitos da asma no estado nutricional em crianças. Material e métodos: Foi realizada uma revisão sistemática com busca de artigos nas bases PubMed, SciELO e LILACS. Foram excluídos os artigos de revisão, estudos com adultos ou pesquisas que não avaliassem os efeitos da asma em crianças. Foram incluídos artigos originais em humanos. Resultados: Na revisão sistemática da literatura foram encontrados 839 na base MEDLINE (1997-2008), 62 artigos na base MEDLINE (1966-1996), 47 no LILACS e 16 no SciELO - Brasil, totalizando 964 artigos. Destes, foram seleccionados 17 artigos. Conclusão: Conclui-se que a evidência de que a asma interfere no estado nutricional não pode ser comprovada neste estudo.

Palavras-chaves: Asma, estado nutricional, criança.

Abstract

Introduction: Asthma is a chronic inflammatory disease of high prevalence, considered a public health problem and is thought to be one cause of low birth weight and growth retardation. Purpose: The purpose of this article was to review in literature the effects of asthma on the nutritional status in children. Material and methods: A systematic review was made by searching for articles in PubMed, SciELO and LILACS databases. Review articles, studies with adults or research that did not evaluate the effects of asthma in children were excluded. Hence original articles in humans were included. Results: In the systematic review we found 901 articles in MEDLINE (1966-1996), 47 in LILACS and SciELO in the 16 - Brazil, totaling 964 articles. Of these, 17 articles were selected. Conclusion: Evidence that asthma interferes in nutritional status can not be proven in this study.

Key-words: Asthma, nutritional status, child.

Introdução

A asma é a doença inflamatória crónica mais frequente na infância, cuja prevalência vem aumentando sensivelmente nas últimas décadas, motivos que têm despertado interesse da comunidade científica¹. Algumas doenças crónicas, especialmente a asma brônquica, têm sido implicadas como causa de baixo peso e estatura².

Há um atraso evidente do crescimento iniciado por perda de peso, associado ao atraso de crescimento em estatura e de maturação esquelética. É mencionada na literatura científica como uma das causas de baixo peso e atraso do crescimento, principalmente na asma de grau moderado e grave². O ganho ou a perda de peso pode ter impacto no desencadeamento e na gravidade da asma³. Há evidências de uma relação positiva entre asma, atopia e índice de massa corporal (IMC) aumentado⁴.

A associação entre o estado nutricional e asma em crianças ainda é controversa e por isso não existe consenso na literatura quanto a esta relação. Neste contexto, o presente estudo tem como objectivo rever na literatura os efeitos da asma no estado nutricional em crianças.

Para identificar os artigos publicados sobre os efeitos da asma no estado nutricional em crianças, foi realizada uma revisão sistemática no período de Janeiro de 2008 a Fevereiro de 2009 nas seguintes bases de dados electrónicas em saúde:  MEDLINE/BIREME; LILACS e SciELO-Brasil. Não foi considerado nenhum limite em relação ao período de publicação, sendo os artigos seleccionados posteriormente por critérios de inclusão e exclusão.

As palavras-chave consideradas na busca foram: asma, estado nutricional e malnutrição, todas incluídas no Medical Subject Headings(MeSH). Além disso, foram incluídos os termos livres “nutrição” e “obesidade”, devido à sua relevância dentro do tema estudado. A busca foi realizada com todas as palavras -chave e os termos livres em português e seus correspondentes em inglês.

A palavra “asma” foi cruzada com cada uma das outras palavras-chave e termos livres, utilizando a palavra inglesa “AND”.

Foram incluídos artigos originais nas línguas portuguesa, inglesa ou espanhola, que identificaram as relações da asma com o estado nutricional em humanos. Foram excluídos os estudos com adultos e adolescentes, nutrição materna, amamentação e fumo. Tendo em vista o objectivo de observar os efeitos da asma no estado nutricional, foram também excluídos trabalhos cujo objectivo principal foi avaliar outros parâmetros a partir do estado nutricional.

A busca foi realizada por dois pesquisadores de forma independente, seguindo os critérios de inclusão e exclusão.

Resultados

Para os estudos sobre os efeitos da asma no estado nutricional foram encontrados 839 na base MEDLINE (1997 -2008), 62 artigos na base MEDLINE (1966 -1996), 47 no LILACS e 16 no SciELO – Brasil, totalizando 964 artigos.

Retiradas as referências cruzadas redundantes, constantes em mais de uma base e seguidos os critérios de exclusão e inclusão descritos no método, foram seleccionados um total de 17 artigos.

Fig.1 – Número de artigos encontrados e seleccionados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão(*) segundo descritores e bases de dados

Quadro I – Estudos que analisaram o estado nutricional de crianças com asma, publicados entre 1986 e 2005, identificados por autor, ano, país, amostra, instrumento de recolha de dados e resultados

Discussão

A heterogeneidade dos artigos não permitiu a aplicação de tratamento estatístico (metanálise). Dentre as diversas diferenças entre os estudos, ressalta-se o número de indivíduos utilizados nos 17 artigos seleccionados. Foram identificados desde estudos realizados com 30 crianças⁹, até outros com grande número de indivíduos, variando de 93574 a 11 199 sujeitos¹², estudos realizados com questionários e levantamento de prontuários.

A gravidade ou intensidade da asma e a condição socioeconómica nos indivíduos avaliados nos estudos reforçaram essa heterogeneidade, não encontrando relação directa do estado nutricional com a condição socioeconómica dos indivíduos asmáticos^1,9.

Os três estudos que ressaltam a gravidade como variável também não encontram relação entre gravidade da asma e alteração no estado nutricional⁷,⁸,⁹.

Mesmo utilizando as faixas de adolescentes e adultos como critérios de exclusão, a maioria dos artigos com crianças utiliza a faixa etária pré-puberal e puberal nos estudos, o que impossibilita estabelecer relação directa entre asma e interferência no estado nutricional em crianças.

Os artigos aqui seleccionados apresentam resultados efeito de forma mais efectiva. Alguns estudos evidenciam que crianças asmáticas apresentam maior alteração no peso e altura, porém revelam não existir diferença significativa⁵. Em estudo com 66 crianças asmáticas e 124 crianças-controlo de ambos os géneros não foi encontrada diferença estatisticamente significativa na distribuição dos scores z do peso/idade, altura/idade, índice de massa corporal e perímetro braquial¹. Não foi encontrado comprometimento da altura e do peso corporal em 124 crianças e adolescentes asmáticos que usaram corticoesteróides inalatórios por um período de 12 meses¹⁵.

Outros trabalhos apresentam achados mais significativos que evidenciam a alteração do estado nutricional em crianças asmáticas. Ao avaliar o peso, a prega triciptal e subescapular e o percentil em 96 rapazes e 84 raparigas asmáticos os autores afirmam que estas crianças apresentam alteração no estado nutricional5. Em avaliação de 434 indivíduos de 0 a 14 anos portadores de asma evidenciou-se que apesar de haver predomínio de lactentes eutróficos a distribuição score Z se afastou do padrão NCHS (National Care Health Statistics) no que se refere a peso/idade e estatura. Os asmáticos moderados e graves apresentaram frequência significativamente superior de desnutrição em relação aos casos leves⁸. Também chamando a atenção para os diferentes níveis de gravidade de asma, um estudo identificou alteração no estado nutricional estudando um grupo de 30 crianças asmáticas, não tendo porém a intensidade da asma influenciado o estado nutricional⁹, enquanto outro mostrou que a prevalência de asma e atopia aumentou significativamente com aumento do IMC11. Já uma pesquisa que avaliou o IMC de 213 crianças asmáticas e 816 controlos com idades entre 3 a 5 anos encontrou a prevalência de baixo peso (percentil ≥95) mais significativa nas crianças com asma¹⁸.

É importante ressaltar que o objectivo desta pesquisa é observar a possível alteração no estado nutricional a partir do diagnóstico da asma. Grande parte dos artigos encontrados no cruzamento dos descritores aponta para reforçar a hipótese da prevalência de asma em crianças obesas, ou seja, a maioria das pesquisas que estudam esta relação parte do diagnóstico da obesidade infantil para investigar a prevalência de asma nesta população. Mesmo não sendo objectivo desta pesquisa, excluindo esses trabalhos no presente estudo, foi possível observar a forte influência desta hipótese nos estudos aqui apresentados.

Os investigadores têm a preocupação em ressaltar nos resultados a existência da obesidade. O estudo de Gennuso et al.⁷ encontrou crianças asmáticas mais obesas quando comparadas com crianças não asmáticas. Os autores ainda concluem que a gravidade da asma não está relacionada ao sobrepeso. No inquérito realizado por Figueroa-Muñoz, Chin e Rosa¹⁰, foi observado que os níveis de obesidade estão associados aos sintomas de asma.

Carroll et al.¹⁶ avaliaram 215 crianças admitidas em unidade de terapia intensiva com asma e observaram que 22% eram obesas. Brocmann et al.¹⁷ estudaram 42 crianças asmáticas e identificaram que 15 eram obesas. Já no grupo-controlo, composto por 41 crianças não asmáticas, 11 apresentaram obesidade. Silva et al.¹⁹ descrevem a existência de uma relação entre obesidade e atopia, em especial a asma.

Quando não identificada a presença de obesidade nos resultados dos estudos, fica evidente a preocupação dos pesquisadores em justificar a inexistência desta relação. Von Mutius et al ⁴, analisando 9357 prontuários de crianças asmáticas com 5 e 6 anos, não encontram relação directa entre obesidade e peso com diagnóstico de asma. Apesar de analisar uma série de parâmetros relacionados com a avaliação do estado nutricional nos diferentes géneros, a pesquisa de Antonio et al ¹ apresenta dados importantes para o entendimento da relação entre asma e estado nutricional, porém existe a preocupação dos autores em evidenciar que nenhuma criança com asma apresentou obesidade. To et al ¹² também concluíram que não há associação estatística entre obesidade e asma. Mesmo preocupados na relação da actividade e alimentação em asmáticos, Vignolo et al ¹⁴, no estudo com 554 crianças e adolescentes asmáticos concluem o estudo chamando a atenção de que não foi detectado sobrepeso ou obesidade nestes indivíduos.

Desta forma, não se observa evidência de que a asma interfere no estado nutricional. A heterogeneidade dos métodos, a forte hipótese da relação da obesidade interferindo no aparecimento da asma, a preocupação com a investigação da presença e periodicidade de realização da actividade física são variáveis que podem interferir nos efeitos da asma no estado nutricional. Pesquisas com outras variáveis podem esclarecer ou dificultar o estudo deste efeito.

Na avaliação dos artigos aqui apresentados observou-se esta preocupação apenas nos de Vignolo et al ¹⁴ e Brockmann et al ¹⁷. A avaliação da ingestão calórica avaliada nos estudos de Zõlner et al ⁹ e Nja et al ¹³ fornece informações importantes quando se avalia o estado nutricional. O excesso e o desnivelamento entre a quantidade ingerida e as necessidades nutritivas de cada um geram distúrbios nutricionais sérios e acabam por ser a etiologia de um número grande de doenças que se repercutem nas actividades físicas, intelectuais, desportivas e de crescimento, dificultando a realização plena dos potenciais e dos objectivos de vida do ser humano²⁰.

Conclusão

A evidência de que a asma interfere no estado nutricional não pode ser comprovada neste estudo, visto que:

1. Observa-se uma heterogeneidade dos artigos, não sendo possível a aplicação de teste estatístico (metanálise);

2. O número de casos avaliados varia muito nos estudos e a maioria dos artigos utiliza como método de avaliação o IMC, muitas vezes realizado com o cálculo de peso e altura adquiridos de prontuários e questionários pregressos (arquivados). Alguns estudos utilizaram o registo de 24 horas e avaliação das pregas tricipital e subescapular;

3. A utilização da faixa etária pré-puberal e puberal nos estudos com crianças impossibilita a relação directa entre asma e os efeitos no estado nutricional em crianças;

4. Apesar de encontrar dados sobre baixo peso e principalmente sobrepeso e obesidade nos resultados, esses dados não são estatisticamente significativos e não existe uma conclusão de que a asma interfere no estado nutricional;

5. Parece haver uma hipótese muito forte de que a obesidade influencia a asma; mesmo não sendo o objectivo desta revisão, esta hipótese aparece frequentemente na apresentação dos resultados.

Ao CNPq – Edital Universal 15/2007. Processo n.º 476370/2007-8.

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Correspondência:

Daniele Andrade da Cunha

Rua São Salvador, 105 Apt.1002 – Recife – PE

CEP:52020-200. CEP: 52020-200 Brasil

e-mail: hdfono@yahoo.com.br

Recebido para publicação/received for publication: 09.10.27

Aceite para publicação/accepted for publication: 10.01.07