Fátima Rodrigues 1
1 Coordenadora da Unidade de Reabilitação Respiratória do Serviço de Pneumologia 2, Hospital de Pulido Valente – Centro Hospitalar Lisboa Norte. Assistente convidada de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa. Investigadora do Centro de Estudos de Doenças Crónicas – Fundação para a Ciência e Tecnologia. e-mail: fatima.rodriguesed@gmail.com
Apesar de ser a quarta principal causa de morte nos países desenvolvidos, a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ainda é uma doença subdiagnosticada e subtratada. Urge alertar a comunidade científica, as autoridades de saúde e a população em geral, para esta doença e o seu impacto. As exacerbações da DPOC impõem aos doentes uma elevada morbilidade e mortalidade e uma redução significativa da qualidade de vida relacionada com a saúde, bem como uma carga substancial aos sistemas de saúde em todo o mundo, com elevado número de reinternamentos, recurso ao serviço de urgências e consultas não programadas. Cerca de 30% dos doentes internados por exacerbação de DPOC são hospitalizados nas 8 semanas seguintes por nova exacerbação1. Os investigadores do estudo EFRAM evidenciaram uma prevalência elevada de factores de risco de internamento por DPOC potencialmente modificáveis, como a ausência de vacinação antigripal e antipneumocócica, a não aderência à terapêutica farmacológica, oxigenoterapia ou ventiloterapia, e a manutenção dos hábitos tabágicos. Neste estudo, 86% dos 353 doentes não estavam integrados em programas de reabilitação2.
Neste número da Revista Portuguesa de Pneumologia (RPP), Rui Carneiro e colaboradores apresentam um estudo sobre os factores que se relacionam com maior risco de reinternamento em 45 doentes internados por agudização de DPOC. Os doentes eram maioritariamente do sexo masculino, com idade média de 68 anos, e 73% pertenciam aos estádios III e IV do GOLD. Nas 66 semanas de seguimento apresentaram uma taxa de reinternamentos de 64%. Os factores potencialmente modificáveis que se relacionaram com maior número de readmissões hospitalares foram a pior qualidade de vida (avaliada pelo questionário respiratório de St. George) e a depressão (avaliada pelo questionário de depressão de Beck)3.
Estes autores salientam a importância da modificação dos modelos de gestão de alta hospitalar com elaboração do plano de seguimento, a melhor acessibilidade aos cuidados médicos, o treino e readaptação às actividades da vida diária e uma comunicação eficaz entre os prestadores de cuidados hospitalares e os dos cuidados de saúde primários, como forma de melhorar estes resultados.
Vale a pena sublinhar também a importância da reabilitação respiratória logo após a exacerbação da DPOC, como é evidenciado na metanálise de Puhan e colaboradores4. A reabilitação com treino de exercício realizada após as exacerbações demonstrou ser uma intervenção eficaz e segura, verificando-se melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde, aumento da capacidade para o exercício e redução do número de readmissões hospitalares.
Os sintomas depressivos foram identificados como factores independentes de risco de morte após exacerbação 5, bem como factores de risco para o abandono dos programas de reabilitação6, e a sua identificação e controlo podem reduzir o impacto da DPOC na qualidade de vida7.
]]> Outro componente extrapulmonar da DPOC com elevado impacto na evolução da doença é a redução da actividade física. Esta ocorre precocemente, mesmo em estádios iniciais da doença, parecendo não estar relacionada apenas com a dispneia, como mostraram recentemente Seymour e colaboradores8, em que a prevalência da fraqueza muscular do quadriceps femoral não apresenta diferenças significativas nos vários estádios de gravidade do GOLD, surgindo em cerca de 30% dos doentes em estádios 1 e 2, com obstrução ligeira das vias aéreas (VEMS > 50%) e dispneia ligeira (score de dispneia 1 e 2 do questionário do Medical Research Council de 1 e 2).A fraqueza do quadriceps femoral pode ter origem multifactorial (hipoxemia, dispneia, desnutrição, corticoterapia sistémica, inflamação, entre outros), associa-se a limitação da actividade física, pior qualidade de vida, maior número de exacerbações, de internamentos e mortalidade. A boa notícia é que a força muscular pode ser recuperada com o treino de exercício, pelo que é importante a identificação da fraqueza muscular e a sua quantificação. O artigo publicado neste número da RPP por Luciana Vieira e colaboradores salienta a importância da avaliação muscular nos doentes com DPOC9. Os autores optaram por um protocolo de avaliação da força isocinética do quadriceps, por se manter a velocida-angular constante ao longo da amplitude do movimento, o que confere maior precisão e reprodutibilidade a este método. Demonstraram que o pico de torque (força máxima) e o trabalho total podem ser avaliados em apenas uma série de cinco contracções musculares ou, no caso de serem utilizadas duas séries, necessitam de apenas trinta segundos de repouso entre séries, sem que ocorram índices significativos de fadiga. Este estudo contribuiu para conferir o mesmo rigor na avaliação do impacto da DPOC sobre o sistema musculoesquelético, que é aplicado na avaliação de indivíduos saudáveis, em particular, nos atletas de alta competição.
Outros autores têm contribuído com estudos em que a função dos músculos esqueléticos é avaliada. São exemplos a avaliação da força muscular isométrica, através da determinação da contracção voluntária máxima8, e a avaliação da força muscular isotónica, através da determinação da repetição máxima (1RM)10,11. Já vimos como a disfunção musculoesquelé tica e os sintomas depressivos são potencialmente controlados com a reabilitação que inclua treino de exercício. Outros alvos da reabilitação são o controlo da ansiedade, a redução da hiperinsuflação dinâmica, a dessensibilização à dispneia e a melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde12,13.
O impacto da reabilitação na melhoria da capacidade para o exercício e da qualidade de vida do doente com DPOC tem sido largamente documentado na literatura científica, tendo sido já objecto de metanálise13. Por este motivo, os desafios que se colocam actualmente já não passam por comprovar os efeitos do treino de exercício, mas em encontrar as modalidades de treino que demonstrem ser mais eficazes. O artigo de Ângela Pereira e colaboradores, publicado neste número da RPP, contribui para responder a esta questão14. Os autores comparam três modalidades de reabilitação respiratória: as técnicas de fisioterapia respiratória sem treino de exercício (FR), o treino de exercício aeróbio (AG) e o treino de exercício combinando o treino aeróbio com o treino de força (CG) em cem doentes com DPOC moderada e grave. O programa de treino de exercício aeróbio decorreu três vezes por semana durante dez semanas, não sendo especificado o ergómetro utilizado (tapete rolante, icloergómetro, outro?) e a intensidade -alvo a atingir foi 60-70% da frequência cardíaca de reserva, sendo que a frequência cardíaca máxima foi avaliada no momento em que o doente atingiu o consumo de oxigénio de pico em prova de esforço cardiopulmonar. Os exercícios de força muscular dinâmica envolveram grupos musculares dos membros superiores e inferiores e a intensidade-alvo foi 50-70% da 1RM.
As modalidades que incluíram treino de exercício (aeróbio e combinado) revelaram maior impacto na melhoria da percepção do estado de saúde, com alteração significativa dos scores de qualidade de vida (questionário SF36 e questionário respiratório de St. George), do que a aplicação isolada de técnicas de fisioterapia respiratória. Quando se comparou a modalidade de treino aeróbio com o treino combinado, verificou-se que este último promoveu alterações mais significativas na melhoria da percepção do estado de saúde.
Outros autores, como Ortega e colaboradores, haviam já evidenciado os benefícios do treino combinado recorrendo a intensidades de treino aeróbio mais elevadas (70% da potência máxima) e de treino muscular dinâmico com intensidades também mais elevadas, com o intuito de treinar a força e endurance muscular (70-85% da 1RM), e não apenas a endurance muscular. Estes autores evidenciaram a diminuição da dispneia e a melhoria da percepção do estado de saúde em ambos os tipos de treino, sendo que o treino combinado apresentou os benefícios fisiológicos de ambas as modalidades de treino: maior resistência à fadiga do treino aeróbio e ganhos em força e massa muscular no treino de força15.
O estudo realizado por Ângela Pereira e colaboradores demonstra que a combinação de dois tipos de treino, mesmo a intensidades de treino moderadas, tem efeitos benéficos sobre a qualidade de vida dos doentes com DPOC.
Com base nestes estudos, podemos inferir a importância de factores extrapulmonares, como os sintomas depressivos e a fraqueza musculoesquelética na pior qualidade de vida dos doentes com DPOC. O controlo/tratamento destes sintomas, em particular com a reabilitação e o exercício terapêutico, pode alterar significativamente o quadro sintomático, melhorar a tolerância ao exercício e a participação nas actividades da vida diária, com redução de internamentos e melhor qualidade de vida.
Os desafios no futuro próximo passam por integrar os programas de reabilitação com treino de exercício nos cuidados de saúde a que os doentes com DPOC possam ter acesso, assegurar a qualidade destes programas, mesmo em pequenos centros, e assegurar a manutenção dos efeitos benéficos da reabilitação através da mudança de comportamentos, como a cessação tabágica e a adopção de estilos de vida fisicamente activos.
]]> Bibliografia
1. Wedzicha JA, Seemungal TA. COPD exacerbations: defining their cause and prevention. Lancet 2007; 370: 786-796. [ Links ]
2. Garcia-Aymerich J, Barrero E, Farrero E, et al. Patients hospitalized for COPD have a high prevalence of modifiable risk factors for exacerbation (EFRAM study). Eur Respir J 2000; 16:1037-1042. [ Links ]
3. Carneiro R, Sousa C, Pinto A, et al. Risco de reinternamento na doença pulmonar obstrutiva crónica – estudo prospectivo com ênfase no valor da avaliação da qualidade de vida e depressão. Rev Port Pneumol 2010; XVI(5):759-777. [ Links ]
4. Puhan M, Scharplatz M, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Ver 2009; CD005305.
5. Yohannes AM, Baldwin RC, Connolly MJ. Predictors of-year mortality in patients discharged from hospital following acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Age Ageing 2005; 34:491-496. [ Links ]
6. Garrod R, Marshall J, et al. Predictors of success and failure in pulmonary rehabilitation. Eur Resp J 2006; 27:788-794. [ Links ]
7. Addy KB. The treatment of anxiety and depression within the context of chronic obstructive pulmonary disease. Clinical Case Studies 2007; 6(5):383-393. [ Links ]
8. Seymour JM, Spruit MA, Hopkinson NS, Natanek SA, et al. The prevalence of quadriceps weakness in COPD and the relationship with disease severity. Eur Resp J 2010; 36:81-88. [ Links ]
9. Vieira L. Bottaro M, Celes R, et al. Avaliação muscular isocinética do quadricípite em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crónica. Rev Port Pneumol 2010; XVI(5):717-736. [ Links ]
10. Spruit M, Gosselink R, Troosters T. Muscle force during an acute exacerbation in hospitalized COPD patients and its relationship with CXCL8 and IGF -1. Thorax 2003; 58:752-756. [ Links ]
11. Hernandes NA, Teixeira DC, Probst VS, et al. Perfil do nível de atividade física na vida diária de pacientes portadores de DPOC no Brasil. J Bras Pneumol 2009; 35(10):949-956. [ Links ]
12. Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2009; 360(13):1329 -1335. [ Links ]
13. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD003793. DOI:10.1002/14651858.CD003793.pub2.
14. Pereira A, Santa-Clara H, Pereira E, et al. Impacto do exercício físico combinado na percepção do estado de saúde da pessoa com doença pulmonar obstrutiva crónica. Rev Port Pneumol 2010; XVI(5):737-757. [ Links ]
15. Ortega F, Toral J, Cejudo P, et al. Comparison of effects of strength and endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:669-674. [ Links ] ]]>