Ângela Maria Pereira ¹, Helena Santa-Clara ², Ernesto Pereira ³, Sérgio Simões ⁴, Índia Remédios ⁵, João Cardoso ⁶, José Brito ⁷, Jan Cabri ⁸ e Bo Fernhall ⁹

¹ Faculdade de Motricidade Humana, Universidade Técnica de Lisboa e Hospital Garcia de Orta

² Faculdade de Motricidade Humana, Universidade Técnica de Lisboa

³ Hospital Garcia de Orta

⁴ Escola Superior de Saúde Egas Moniz

⁵ Directora do Serviço de Medicina Física e de Reabilitação do Hospital Garcia de Orta/Head, Physical Medicine and Rehabilitation Unit, Hospital Garcia de Orta

⁶ Hospital de Santa Marta

⁷ Fundação da Universidade de Lisboa

⁹ Universidade de Illinois Urbana -Champaign, EUA/University of Illinois Urbana-Champaign, USA

Correspondência

Resumo

Objectivo: O objectivo do estudo consistiu em avaliar a eficácia de um programa de treino combinado (exercícios aeróbios e exercícios de força muscular dinâmica) comparativamente com um programa de treino aeróbio, e de fisioterapia respiratória, ao nível do estado de saúde de indivíduos com DPOC, durante 10 semanas. Métodos: Cinquenta indivíduos com DPOC moderada e grave foram distribuídos aleatoriamente por dois grupos. Grupo CG (n=25) submetido a treino combinado, grupo AG (n=25) submetido a treino aeróbio, os quais foram comparados com cinquenta indivíduos com DPOC, que realizaram exercícios de reeducação respiratória e técnicas de desobstrução brônquica, grupo FR (n=50). Foi avaliado o estado de saúde através de Questionário do Hospital St.George na Doença Respiratória (SGRQ) e do Questionário SF-36 no início da intervenção e 10 semanas após. Resultados: O grupo CG apresentou diferenças (p<0,0001) nas taxas de modificação no estado de saúde relativamente, aos grupos AG e FR, nos domínios da actividade (64±9%; 19±7%; 1±15%), impacto (35±5%; 20±18%; 1±14%), e total (41±9%; 26±17%; 1±15%), avaliados pelo SGRQ; e nas dimensões da função física (109±74%; 22±12%; 0,1±18%), desempenho físico (52±36%; 11±15%; 1,3±21%) e vitalidade (83±39%; 14±38%) avaliadas pelo SF-36. Conclusão: Estes resultados sugerem que o treino combinado, em indivíduos com DPOC, parece ser um método mais eficaz, que promoveu alterações clinicamente significativas, com uma melhoria ao nível da percepção do estado de saúde.

Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crónica, exercício aeróbio, exercício de força, fisioterapia respiratória, estado de saúde.

Impact of combined exercise on chronic obstructive pulmonary patients’ state of health

Abstract

Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, respiratory physiotherapy, endurance exercise, strength exercise, health state.

Introdução

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma patologia de evolução lenta e progressiva, caracterizada por uma limitação ao fluxo aéreo não totalmente reversível, que pode afectar negativamente a qualidade de vida dos indivíduos, com limitações graves, muitas vezes, no desempenho das actividades diárias¹. Estas limitações relacionam-se directamente com a percepção da dispneia por parte dos doentes^1,2.

A percepção da dispneia durante o esforço leva-os a diminuírem progressivamente a sua actividade física, criando um ciclo vicioso que pode levar à percepção de dispneia durante a realização de actividades da vida diária^1,2, com alteração do estado funcional e descondicionamento físico^3,4. Este descondicionamento leva a uma diminuição da força e massa muscular, a sensação de fadiga e dor⁵.

A deficiência orgânica do músculo periférico é actualmente reconhecida como um dos principais efeitos sistémicos da DPOC, que contribui extraordinariamente para a intolerância ao exercício e para uma redução da qualidade de vida destes indivíduos^6-8, a qual tem sido reconhecida como um indicador de gravidade da DPOC^9,10.

O interesse na qualidade vida relacionada com a saúde (QVRS), isto é, estado de saúde, aumentou substancialmente nos últimos anos, devido ao reconhecimento de factores, como: (a) os doentes estão mais preocupados com os seus sintomas (ex, dispneia) e com a sua funcionalidade (capacidade para realizar tarefas físicas), em vez de medidas objectivas, como fluxo aéreo expiratório; (b) a QVRS é um indicador único, diferente das medidas fisiológicas ou de sobrevivência; (c) os objectivos da terapêutica foram expandidos para incluir alívio dos sintomas e melhoria na QVRS como complemento dos habituais resultados fisiológicos¹¹. Para Jones¹², a medição do estado de saúde tornou-se uma característica central nos estudos de DPOC, devido ao reconhecimento de que as terapêuticas para esta patologia, para além da suspensão de hábitos tabágicos, são baseadas na sintomatologia. Este facto levou a que todos os estudos clínicos controlados sobre novas terapêuticas incluíssem instrumentos de avaliação da QVRS^12-16.

A integração do exercício físico nos programas de reabilitação pulmonar permite prevenir a evolução da doença e diminuir o número de agudizações. Na maioria das vezes, verifica-se um sucesso na melhoria da função física e qualidade de vida relacionada com a saúde^4,17,18.

A duração do programa de treino tem sido muito discutida, mas ainda sem suporte científico consensual. Pelos dados disponíveis, a comunidade científica pressupõe que os programas de treino mais longos produzem mais benefícios ao nível das adaptações fisiológicas^4,19-21. No entanto, foram registadas melhorias ao nível do desempenho físico na resistência à fadiga com aumento da distância percorrida na prova dos 6 minutos de marcha e no estado de saúde em programas de 6 a 12 semanas^22-27. Corroborando a tendência que os programas de treino devem ter uma duração mais longa do que 6 a 12 semanas, Ries¹⁷ e Troosters²¹ demonstraram que um programa de reabilitação pulmonar com 6 meses de duração, constituído por treino aeróbio (60-80% do trabalho máximo) e por treino de força (60% 1RM), aplicado a doentes em regime ambulatório, resulta em melhorias significativas ao nível do desempenho físico, aumento da distância percorrida nos 6 minutos de marcha, da força muscular e no estado de saúde.

Métodos

A recolha da amostra processou-se entre 2003 e 2008 e foi constituída por 100 indivíduos do sexo masculino com DPOC moderada e grave, VEMS/CVF <70%, 50% ≤ VEMS <80% e 30% ≤ VEMS <50% do valor teórico²⁸, que nunca estiveram integrados em programas de reabilitação, com suspensão de hábitos tabágicos há pelo menos 6 meses, sem agudizações e internamentos 6 meses antes do início do estudo, ausência de patologia cardíaca ou musculo esquelética relevante e não estavam submetidos a oxigenoterapia. A espirometria foi efectuada de acordo com as orientações da American Thoracic Society²⁹. Todos os indivíduos apresentavam um índice de massa corporal (IMC) superior a 25 kg/m2 e a terapêutica individual instituída foi mantida durante o período do estudo. Todos os indivíduos assinaram consentimento informado. As características demográficas e clínicas dos indivíduos no início da intervenção encontram-se descritas no Quadro I.

Quadro I – Características demográficas, clínicas e socioculturais, basais

Foram constituídos três grupos (CG, AG, FR), em que os participantes nos grupos CG e AG foram incluídos de forma aleatória. No grupo FR, foram incluídos 50 indivíduos que preenchiam os critérios de inclusão (65% estádio II) e que durante este período realizaram de forma consecutiva 30 sessões de fisioterapia respiratória, durante 10 semanas. O grupo CG foi constituído por 25 indivíduos (66% estádio II) que integraram um programa de exercícios combinado, e o grupo AG, constituído por 25 indivíduos (64% estádio II) que integraram um programa de exercício aeróbio; ambos os grupos realizaram exercício três vezes por semana, durante 10 semanas.

O grupo CG executou exercício aeróbio, 30 minutos por sessão a 60-70% da frequência cardíaca de reserva e exercício de força muscular dinâmica a uma intensidade de 50-70% de 1 RM, realizado em cinco máquinas que envolviam os extensores da perna, extensores da coxa e perna, adutores do braço e flexores do antebraço; e exercícios de controlo respiratório. Realizaram 1-2 séries, seguidas por 2 minutos de repouso activo, com 6-12 repetições cada série. O grupo AG realizou exercício aeróbio, com uma intensidade de 60-70% da frequência cardíaca de reserva, ajustada pela percepção sugestiva de esforço, durante 40 -60 minutos por sessão; e exercícios de controlo respiratório^4,17. A frequência cardíaca máxima foi avaliada na prova de esforço cardiopulmonar ao nível do VO_2peak. O grupo FR realizou fisioterapia respiratória, em particular técnicas de desobstrução brônquica e de controlo respiratório. Neste grupo, 100 % dos indivíduos referem ter realizado técnicas de desobstrução brônquica e de controlo respiratório, 12% diz ter realizado também exercício num cicloergómetro durante 30 dias nas últimas 10 semanas, com uma duração média de 46±17,1 minutos por sessão.

Avaliação do estado de saúde

O estado de saúde foi avaliado através do Questionário do Hospital St.George na Doença Respiratória (SGRQ)^30,31, em que a pontuação para cada uma das dimensões varia entre 0 e 100, indicando as pontuações mais altas um pior estado de saúde. Como instrumento genérico foi seleccionado o SF-36^32-34, em que os resultados obtidos são transformados numa escala de 0 a 100, na qual quanto mais elevado for o valor obtido melhor é a percepção do estado de saúde. Os instrumentos foram aplicados a todos os indivíduos antes da intervenção e no final das 10 semanas. A recolha de dados nos dois momentos de avaliação respeitou as mesmas condições e procedimentos. A terapêutica farmacológica habitual não sofreu alterações.

Análise estatística

Os dados foram descritos através da média e desvio-padrão. Nas variáveis nominais foi utilizada a percentagem. Na comparação dos grupos, para a maioria das dimensões consideradas, verifica-se violação do pressuposto de esfericidade para a ANOVA de medições repetidas (teste de Mauchly), assim como da homogeneidade da matriz de variâncias-covariâncias (teste M de Box); nestes casos, procedeu-se à correcção da estatística F usando o factor épsilon lower bound para determinar o nível de significância do teste multivariado. Outro pressuposto de análise frequentemente violado é a homogeneidade de variâncias entre grupos de sujeitos; neste caso, e dado que um dos grupos tem uma dimensão bastante maior que a dos outros dois, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis. As taxas de modificação foram obtidas através da equação ((valor após – valor antes)/ valor antes)* 100, analisadas também pelo teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste de Mann-Whitney com a correcção de Bonferroni. As diferencas clinicamente significativas foram definidas – 4% para cada score SGRQ (12), e + 10 pontos nos perfis do SF-36^35-37. O nível de significância foi estabelecido para á=0,05 e para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS for Windows v. 13.0.

Resultados

Quadro II – Valores médios para avaliação da percepção do estado de saúde través do Questionário SF -36 e do Questionário Hospital St. George na Doença Respiratória (SGRQ)

Quando se procedeu à análise da eficácia da prática de exercício físico ao nível da percepção do estado de saúde, foi possível observar que a prática de exercício físico promove uma melhoria significativa da percepção da qualidade de vida dos participantes no estudo para todas as dimensões do SF-36 e para todos os domínios do SGRQ. Através do instrumento genérico SF-36, para a dimensão função física, verifica -se que a prática de exercício físico determinou um aumento de 17,383 (p<0,001) no valor médio desta dimensão, independentemente do tipo de exercício praticado, assim como de 8,581 (p<0,001) para desempenho físico; 8,209 (p<0,001) para a dor corporal; saúde geral 7,170 (p<0,001); 13,162 (p<0,001) para a saúde mental; 10,302 (p<0,001) para o desempenho emocional; 10,599 (p<0,001) para a função social; e 10,602 (p<0,001) na dimensão vitalidade. Através do instrumento de condição especifica SGRQ, para o domínio sintomas, verifica-se que a prática de exercício físico determinou uma diminuição de -11,284 (p<0,001) no valor médio, independentemente do tipo de exercício praticado, assim como, para o domínio actividade, -19,701 (p<0,001); o domínio impacto -10,811 (p<0,001); o domínio total -19,690 (p <0,001). Pela análise dos resultados verificou-se que existe interacção entre os factores considerados, programa de treino e “tempo” para todos os domínios e dimensões avaliados. Assim, podemos considerar que para cada uma das dimensões e domínios considerados o efeito da prática de exercício físico sobre a percepção da qualidade de vida dos sujeitos depende do tipo de treino que efectuaram. Pelos valores médios estimados, o exercício físico apresenta resultados benéficos ao nível da qualidade de vida relacionada com a saúde. Foram encontradas diferenças (p<0,01) para os valores médios ponderados, nas dimensões função física, desempenho físico, saúde mental e função social, avaliado pelo SF-36; e nos domínios sintomas, actividade, impacto e total, avaliados pelo SGRQ. O que reflecte claramente que o programa parece ter tido um impacto muito mais significativo na alteração da percepção do estado de saúde dos sujeitos que fizeram treino combinado do que naqueles que fizeram fisioterapia respiratória. Foi ainda possível verificar que, no grupo FR, os 6 indivíduos (12%) que referiram ter realizado exercício em cicloergómetro não apresentaram diferenças ao nível da percepção do estado de saúde (p<0,05) relativamente aos restantes 88%. Pela análise dos resultados, nos indivíduos dos grupos CG, AG e de FR, submetidos a diferentes intervenções observaram-se percepções diferentes de estado de saúde para as dimensões do instrumento genérico (SF-36), excepto no que respeita às dimensões dor corporal, saúde geral e vitalidade. Para a dimensão função física, verificou-se que o valor médio no grupo FR é significativamente mais baixo do que no grupo de exercício combinado (-23,9) e no grupo de exercício aeróbio (-16,5) (p<0,001); assim como para a dimensão saúde mental, no grupo CG (-14,7) e no grupo AG (-23,0) (p<0,001); desempenho emocional no grupo CG (-4,4) e no grupo AG (-13,) (p<0,001); e função social no grupo CG (-12,9) e no grupo AG (-15,9) (p<0,001). Pela análise dos domínios do instrumento de condição específica (SGRQ) para os domínios sintomas, actividade, impacto e total, verificou-se que o valor médio no grupo FR é significativamente mais alto do que no grupo de exercício combinado (24,3), (18,7), (20,4) e (19,0) (p<0,001), respectivamente; e no grupo de exercício aeróbio (23,5), (13,8), (15,2) e (14,0) (p<0,001), respectivamente.

Após 10 semanas de intervenção, calculou-se a taxa de variação individual e procedeu-se à comparação múltipla dos três grupos relativamente aos valores medianos das taxas de modificação, calculadas pelo teste de Kruskal-Wallis com a correcção de Bonferroni. Quando comparamos os valores medianos das taxas de modificação no final do programa de treino entre o grupo de exercício combinado, o grupo de exercício aeróbio e o grupo que apenas realizou fisioterapia respiratória, foi possível observar diferenças significativas (p<0,016) nos domínios avaliados pelo SGRQ e para as diferentes dimensões, avaliadas pelo Questionário de Estado de Saúde FS-36, excepto ao nível do domínio sintomas, entre o grupo de exercício combinado e o grupo de exercício aeróbio, observando -se valores medianos das taxas de modificação mais elevados no grupo do exercício combinado. O grupo GC apresentou uma diminuição de 48% no domínio dos sintomas, da actividade de 64%, no impacto de 35% e no score total de 41%, relativamente ao grupo AG, que apresentou uma diminuição de 26%, 19%, 20% e 26%, respectivamente; e ao grupo FR de 1%, 0,2%, 0,1%, 0,2%, respectivamente, avaliados pelo SGRQ. Uma variação de 4% neste instrumento representa uma diferença clinicamente significativa¹² e um aumento de 10 pontos (10%) nos perfis do SF-36^35-37 reflecte uma diferença clinicamente significativa. O grupo CG apresentou um aumento nos domínios do SF-36, função física de 109%, desempenho físico de 52%, dor corporal de 47%, saúde geral de 38%, saúde mental de 75%, desempenho emocional de 44%, função social de 45% e na vitalidade 83%; relativamente ao grupo AG, que também apresentou um aumento de 22%, 11%, 15%, 21%, 37%, 20%,18% e 15%, respectivamente; e ao grupo FR, onde se observaram ligeiros aumentos de 0,1%, 1%, 7%, 8%, 2%, 1%, 1%, e 9%, respectivamente.

Discussão

No final do período de intervenção, os indivíduos que realizaram exercício combinado e exercício aeróbio apresentaram uma melhoria na percepção do estado de saúde comparativamente com os indivíduos do grupo FR que não apresentaram alteração na percepção do estado de saúde. Estes resultados podem ser explicados pelo facto das técnicas aplicadas àqueles indivíduos não terem efeitos ao nível do estado de saúde, pois de acordo com alguns autores^38,39 estes programas facilitam a higiene brônquica, aumentam a eliminação de muco, minimizando exacerbações, o que leva a uma diminuição do recurso a instituições de saúde, mas parece terem pouca influência no estado de saúde⁴⁰. No entanto, a fisioterapia respiratória deve fazer parte integrante dos programas de RP¹⁸. Estes benefícios reflectem-se no estado de saúde, observando-se uma pequena variação ao nível dos valores medianos em todas as dimensões do SF-36 e em quase todos os domínios do SGRQ, o que está de acordo com os resultados de Kongsgaard et al.⁴¹

As alterações intragrupo observadas demonstram que os grupos apresentaram diferenças em todos os domínios do SGRQ. O grupo CG apresentou diferenças em todas as dimensões do SF-36 e o grupo AG apresentou diferenças na maioria das dimensões. Estes factos sugerem que se verificou uma modificação na percepção do estado de saúde, o que está de acordo com a maioria dos estudos que utilizaram este questionário^32,42,48,49.

Na avaliação das diferenças entre grupos foi possível observar que os indivíduos que realizaram um programa de exercício combinado percepcionaram uma modificação do estado de saúde mais acentuada, ao nível da capacidade física, observada por uma diferença dos scores no domínio da limitação da actividade, através do SGRQ, e de uma diferença nos perfis das dimensões da função física, desempenho físico e desempenho emocional, percepcionados através do SF-36. Estes resultados estão de acordo com outros estudos^32,42,48, na medida em que é provável que após um programa de treino que melhore a função muscular periférica estes indivíduos possam vir a observar melhorias quanto à percepção de tolerância ao exercício⁵⁰, pois segundo Mador et al.⁷, o treino de força melhora a resistência e a força em idosos saudáveis e permite obter idênticos resultados em indivíduos com DPOC¹⁶. No estudo desenvolvido por Puhan et al.⁵¹, o treino de força parece ter maior efeito ao nível do estado de saúde do que o treino aeróbio, sugerindo uma associação entre força e QVRS.

As modificações observadas pelo SGRQ demonstram uma mudança mínima clinicamente significativa³⁰, reflectindo um tratamento clinicamente efectivo¹². O score total teve uma modificação de 41% no grupo CG, de 26% no grupo AG e de 0,1% no grupo FR, no final do período de intervenção. Já no domínio da limitação da actividade apresentou uma taxa de modificação que reflecte uma diminuição de 65% no grupo CG, de 29% no grupo AG e de 0,1% no grupo FR, mostrou melhorias em todos os scores; tendo resultado idêntico sido observa do por Skumlien et al.⁵² após quatro semanas com sessões diárias de exercício combinado. A relevância atribuída à limitação da actividade prende-se com o facto de ter sido avaliado por um instrumento específico, para a doença pulmonar crónica, logo mais sensível para captar as mudanças de saúde⁵³. Comparados com os instrumentos genéricos, os específicos podem ser mais sensíveis devido ao facto das suas questões serem directamente relacionadas com uma doença específica, o que os torna capazes de detectar pequenas alterações no estado de saúde, mas clinicamente significativas⁵⁴.

Em relação aos perfis obtidos no instrumento genérico SF-36, o grupo CG apresentou diferenças nas taxas de modificação relativamente ao grupo AG ao nível das dimensões, função física, desempenho físico e desempenho emocional após programas de treino, apesar dos perfis obtidos em indivíduos com DPOC serem inferiores aos da população saudável⁵⁵. Estes resultados sugerem que os indivíduos percepcionam uma melhoria no seu estado de saúde clinicamente significativas segundo Wyrwich et al.^35-37, traduzidas pelo aumento dos perfis da função física, desempenho físico, dor corporal, saúde geral, saúde mental, desempenho emocional, função social e vitalidade. Os aumentos nos perfis variaram de 13-41 no CG e de 3-15 no AG. Após programas de treino, Bernard et al.²⁴ também observaram aumentos no estado de saúde em ambos os grupos. Através da subescala do SF-36 mudança de saúde, avaliada por uma questão onde se avalia o estado de saúde actual comparativamente a um ano antes, os indivíduos do GC apresentaram uma variação de 29% (3,7±0,7 para 2,7 ±0,1) e de 18% (3,7±0,9 para 3,1±0,5) no AG. Esta subescala permite de terminar as alterações do estado geral de saúde, com base na experiência previamente vivida, correspondendo à quantidade de mudança em geral na saúde^33,34. O que pode reflectir que o programa de exercício combinado apresenta maiores benefícios nestes indivíduos.

Durante a realização do estudo ocorreram algumas dificuldades que podem constituir limitações ao estudo.

O longo período de recolha da amostra deveu-se essencialmente a dificuldades logísticas na avaliação e tratamento dos grupos que realizaram exercício. Por um lado, uma avaria prolongada do ergómetro impossibilitou a realização de provas de esforço cardiorrespiratórias, essenciais para programar o treino. Por outro, a reestruturação levada a cabo no equipamento de treino impossibilitou igualmente a implementação dos programas de exercício. Ainda a equipa multidisciplinar que contribuiu para a realização deste estudo foi constituída por fisioterapeutas, pneumologistas, fisiatras, cardiopneumologistas e especialistas em exercício, que devido aos constrangimentos logísticos explicados sofreu alterações pontuais.

Em conclusão, podemos verificar que um programa constituído por exercício aeróbio e exercício de força muscular dinâmica parece ser eficaz em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crónica moderada. Quando comparamos os resultados obtidos no final do período de intervenção, foi possível observar que o exercício físico, na pessoa com doença pulmonar obstrutiva crónica, como parte integrante do programa de reabilitação pulmonar, apresenta modificação do estado de saúde, quer ao nível físico, quer emocional. Este facto apoia as teorias que sugerem a integração do exercício físico como componente dos programas de reabilitação pulmonar, uma vez que a modificação na percepção do estado de saúde é acompanhada por melhorias reais a nível fisiológico, com ganhos para o doente e, consequentemente, menos consumo de recursos de saúde. Os programas de fisioterapia respiratória são uma componente integrante dos programas de RP, mas de acordo com os resultados obtidos não devem ser realizados de forma isolada, mas em combinação com outras intervenções, como o exercício aeróbio e de força muscular dinâmica.

Um aspecto importante prende-se com o facto de não sabermos se estes benefícios obtidos, ao nível da tolerância ao exercício e do estado de saúde, se mantêm após a suspensão do exercício. Uma vez iniciados os programas de exercício combinado, será que estes devem ser mantidos de forma contínua, para que se mantenham os benefícios atingidos?

Para a realização deste estudo contribuíram algumas pessoas e instituições aos quais gostaríamos de expressar o nosso agradecimento. Ao Dr. Jorge Roldão Vieira, Director de Serviço de Pneumologia do Hospital Garcia de Orta EPE; ao Dr. Fernando Menezes; ao Professor Doutor José Martins dos Santos, Presidente da Egas Moniz Cooperativa de Ensino Superior CRL; ao Ft Luís Carrão; à Câmara Municipal de Almada; às empresas Linde Sogás Lda. e Magnamed.

Bibliografia

1. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176(6):532-555.        [ Links ]

2. O’Donnell DE, Banzett RB, Carrieri-Kohlman V, Casaburi R, Davenport PW, Gandevia SC, et al. Pathophysiology of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease: A roundtable. Proc Am Thorac Soc 2007; 4(2):145-168.        [ Links ]

3. Reardon JZ, Lareau SC, ZuWallack R. Functional status and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2006; 119(10Suppl1):32-37.         [ Links ]

4. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172(1):19-38.        [ Links ]

5. O’Shea SD, Taylor NF, Paratz J. Peripheral muscle strength training in COPD: a systematic review. Chest 2004; 126(3):903-914.        [ Links ]

6. Wouters EFM. Local and systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2(1):26-33.        [ Links ]

7. Mador MJ, Bozkanat E, Aggarwal A, Shaffer M, Kufel TJ. Endurance and strength training in patients with COPD. Chest 2004; 125(6):2036-2045.        [ Links ]

8. Agusti AG, Sauleda J, Miralles C, Gomez C, Togores B, Sala E, et al. Skeletal muscle apoptosis and weight loss in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(4):485-489.        [ Links ]

9. Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, Carrier G, Jobin J, Belleau R, et al. Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(2):629-634.        [ Links ]

10. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23(6):932-946.        [ Links ]

11. Mahler DA. How should health-related quality of life be assessed in patients with COPD? Chest 2000; 117(2 Suppl):54S-57S.        [ Links ]

12. Jones PW. Health status measurement in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56(11): 880-887.        [ Links ]

13. Haave E, Hyland M. Different short-term and longitudinal results on perceived health status for asthma and COPD patients after pulmonary rehabilitation. Patients living alone have the largest improvements in perceived quality of life. Chron Respir Dis 2008; 5(2):69-73.        [ Links ]

14. Ait -Khaled N, Enarson DA, Ottmani S, El Sony A, Eltigani M, Sepulveda R. Chronic airflow limitation in developing countries: burden and priorities. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007; 2(2):141-50.        [ Links ]

15. Arnardottir RH, Boman G, Larsson K, Hedenstrom H, Emtner M. Interval training compared with continuous training in patients with COPD. Respir Med 2007; 101(6):1196-1204.        [ Links ]

16. Adams SG, Anzueto A, Pugh JA, Lee S, Hazuda HP. Mexican American elders have similar severities of COPD despite less tobacco exposure than European American elders. Respir Med 2006; 100(11):1966-1972.        [ Links ]

17. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007; 31(5 Suppl):4S-42S.        [ Links ]

18. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/ European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173(12):1390-1413.        [ Links ]

19. Guell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: A randomized trial. Chest 2000; 117(4):976-983.        [ Links ]

20. Puente -Maestu L, SantaCruz A, Vargas T, Martinez-Abad Y, Whipp BJ. Effects of training on the tolerance to high-intensity exercise in patients with severe COPD. Respiration 2003; 70(4):367-370.        [ Links ]

21. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am J Med 2000; 109(3):207-212.        [ Links ]

22. Green RH, Singh SJ, Williams J, Morgan MDL. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56(2):143-145.        [ Links ]

23. Ortega F, Toral J, Cejudo P, Villagomez R, Sanchez H, Castillo J, et al. Comparison of effects of strength and endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(5):669-674.        [ Links ]

24. Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Berube C, et al. Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3):896-901.        [ Links ]

25. Sala E, Roca J, Marrades RM, Alonso J, Gonzalez De Suso JM, Moreno A, et al. Effects of endurance training on skeletal muscle bioenergetics in chronic obs tructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(6):1726-1734.         [ Links ]

26. McKeough ZJ, Alison JA, Bye PT, Trenell MI, Sachinwalla T, Thompson CH, et al. Exercise capacity and quadriceps muscle metabolism following training in subjects with COPD. Respir Med 2006; 100(10):1817-1825.        [ Links ]

27. Spruit MA, Gosselink R, Troosters T, De Paepe K, Decramer M. Resistance versus endurance training in patients with COPD and peripheral muscle weakness. Eur Respir J 2002; 19(6):1072-1078.        [ Links ]

28. GOLD. Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, National Heart, Lung and Blood Institute, April 2001; Update of the Management Sections; 2003.

29. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. ATS/ERS standardization of lung function testing: standardization on spirometry Eur Resp J 2005; 25:319-338.        [ Links ]

30. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P. A self -complete measure of health status for chronic airflow limitation. The St. George’s Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 1992; 145(6):1321-1327.        [ Links ]

31. SPPR. Proposta de standardização da avaliação da  deficiência, da incapacidade e do handicap no doente respiratório crónico. Arquivos da Sociedade Portuguesa de Patologia Respiratória 1994; 11(5):317-352.        [ Links ]

32. Boueri FM, Bucher -Bartelson BL, Glenn KA, Make BJ. Quality of life measured with a generic instrument (Short Form-36) improves following pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2001; 119(1):77-84.        [ Links ]

33. Ferreira P. Criação da versão portuguesa do MOS SF -36: parte I – adaptação cultural e linguística.: Universidade de Coimbra Faculdade de Economia; 1997.

34. Ferreira P. Criação da versão portuguesa do MOS SF-36: parte II – testes de validação: Universidade de Coimbra, Faculdade de Economia; 1997.

35. Wyrwich KW, Metz SM, Kroenke K, Tierney WM, Babu AN, Wolinsky FD. Measuring patient and clinician perspectives to evaluate change in health–related quality of life among patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Gen Intern Med 2007; 22(2):161-170.        [ Links ]

36. Wyrwich KW, Tierney WM, Babu AN, Kroenke K, Wolinsky FD. A comparison of clinically important differences in health-related quality of life for patients with chronic lung disease, asthma, or heart disease. Health Serv Res 2005; 40(2):577-591.        [ Links ]

37. Wyrwich KW, Fihn SD, Tierney WM, Kroenke K, Babu AN, Wolinsky FD. Clinically important changes in health-related quality of life for patients with chronic obstructive pulmonary disease: an expert consensus panel report. J Gen Intern Med 2003; 18(3):196-202.        [ Links ]

38. Canavan J, Garrod R, Marshall J, Jackson D, Ansley P, Jewell A. Measurement of the acute inflammatory response to walking exercise in COPD: effects of pulmonary rehabilitation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2007; 2(3):347-353.        [ Links ]

39. Appleton S, Jones T, Poole P, Pilotto L, Adams R, Lasserson TJ, et al. Ipratropium bromide versus long-acting beta-2 agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;  :CD006101.

40. Garrod R, Lasserson T. Role of physiotherapy in the management of chronic lung diseases: an overview of systematic reviews. Respir Med 2007; 101(12):2429-2436.        [ Links ]

41. Kongsgaard M, Backer V, Jorgensen K, Kjaer M, Beyer N. Heavy resistance training increases muscle size, strength and physical function in elderly male COPD-patients–a pilot study. Respir Med 2004; 98(10):1000-1007.        [ Links ]

42. Stulbarg MS, Carrieri-Kohlman V, Demir–Deviren S, Nguyen HQ, Adams L, Tsang AH, et al. Exercise training improves outcomes of a dyspnea self–management  program. J Cardiopulm Rehabil 2002; 22(2):109-121.        [ Links ]

43. Storer TW. Exercise in chronic pulmonary disease: resistance exercise prescription. Med Sci Sports Exerc 2001; 33(7 Suppl):S680-S692.         [ Links ]

44. Puente -Maestu L, Sanz ML, Sanz P, Cubillo JM, Mayol J, Casaburi R. Comparison of effects of supervised versus self-monitored training programmes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2000; 15(3):517-525.        [ Links ]

45. Berry MJ, Adair NE, Sevensky KS, Quinby A, Lever HM. Inspiratory muscle training and whole-body reconditioning in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(6 Pt 1):1812-1816.        [ Links ]

46. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. General exercise training improves ventilatory and peripheral muscle strength and endurance in chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(5 Pt 1):1489-1497.        [ Links ]

47. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS, Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994; 7(2):269-273.        [ Links ]

48. Mahler DA, Mackowiak JI. Evaluation of the short-form 36-item questionnaire to measure health–related quality of life in patients with COPD. Chest 1995; 107(6):1585-1589.        [ Links ]

49. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, Garnham R, Paul EA, Jones PW. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998; 12(2):363-369.        [ Links ]

50. Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training. Eur Respir J 2000; 15(1):92-97.        [ Links ]

51. Puhan MA, Schunemann HJ, Frey M, Scharplatz M, Bachmann LM. How should COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunction. Thorax 2005; 60(5):367-375.        [ Links ]

52. Skumlien S, Skogedal EA, Bjortuft O, Ryg MS. Four weeks’ intensive rehabilitation generates significant health effects in COPD patients. Chron Respir Dis 2007; 4(1):5-13.        [ Links ]

53. Guyatt GH, Feeny DH, Patrick DL. Measuring heath-related quality of life. Ann Intern Med 1993; 118(8):622-629.        [ Links ]

54. Roger D, Yusen MD. What outcomes should be measured in patients with COPD. Chest 2001; 119(2):327-329.        [ Links ]

55. Ferreira P, Santana P. Percepção de estado de saúde e de qualidade de vida da população activa: contributo para a definição de normas portuguesas. Revista Portuguesa de Saúde Pública 2003; 21(2):15-30.        [ Links ]

Ângela Maria Pereira

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Recebido para publicação: 15.06.09

Aceite para publicação: 24.05.10