Carlos Lousada Subtil*; Margarida Vieira**

* Professor Coordenador - Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Viana do Castelo. Msc. Doutorando em Enfermagem (Especialidade de Filosofia e História da Enfermagem) - Instituto de Ciências da Saúde, Porto. Universidade Católica [carloslousadasubtil@gmail.com].

** Professora Associada, Doutora em Filosofia. Instituto de Ciências da Saúde, Porto - Universidade Católica.

Resumo

Os enfermeiros desempenham atualmente um papel destacado na consecução do Programa Nacional de Vacinação iniciado em 1965. As origens deste programa re-montam ao início do século XIX com a criação da Instituição Vacínica, pela Academia Real das Ciências de Lisboa. Este trabalho insere-se num projecto de investigação mais amplo sobre a saúde pública e os enfermeiros no período entre o Vintismo e a Regeneração e tem como objectivo descrever vários aspectos relacionados com o início da actividade desta Instituição Vacínica em Portugal. É um estudo qualitativo no âmbito da investigação histórica, com recurso a fontes secundárias. Descreve-se a criação e evolução da Instituição Vacínica e o ambiente sócio-político que caracteriza a primeira metade do século XIX. Sugerem-se outros estudos que abranjam o período seguinte até à criação do Pro-grama Nacional de Vacinação com o objectivo de desocultar o papel desempenhado pelos enfermeiros nesta área da saúde pública, com destaque para os Serviços de Luta Anti-Tuberculosa.

Palavras-chave: história do século XIX; história da enfermagem; enfermagem em saúde pública; imunidade.

The beginnings of the organization of the National Vaccination Program in Portugal

Abstract

Nurses nowadays play a major role in achieving the National Vaccination Program, which began in 1965. The origins of this program go back to the early nineteenth century with the foundation of Instituição Vacínica by the Royal Academy of Sciences of Lisbon. This study is part of a broader research project on public health and un nurses between the historical periods of Vintismo and Regeneração and aims to describe a wide variety of aspects related to the beginning of Instituição Vacínica’s activity in Portugal. This is a qualitative historical research study, using secondary sources. It describes the foundation and evolution of Instituição Vacínica and the the social and political environment that characterized the first half of the nineteenth century. We suggest further studies covering the following period until the establishment of the National Vaccination Program in order to reveal the role played by nurses in this area of public health, with an emphasis on the Serviços de Luta Anti-Tuberculosa.

Keywords: history 19th century; history of nursing; public health nursing; immunity.

Los inicios de la organización del Programa Nacional de Vacunación en Portugal

Resumen

Los enfermeros desempeñan actualmente un papel destacado en la consecución del Programa Nacional de Vacunación iniciado en 1965. Los orígenes de este programa remiten al inicio del siglo XIX con la creación de la Instituição Vacínica, por la Academia Real de las Ciencias de Lisboa. Este trabajo está inserido en proyecto de investigación más amplio sobre la salud pública y los enfermeros en el período entre el Vintismo y la Regeneração y tiene por objetivo describir varios aspectos relacionados con el inicio de la actividad de esta Instituição Vacínica en Portugal. Es un estudio cualitativo and en el ámbito de la investigación histórica, con recurso a fuentes secundarias. Se describe la creación y evolución de la Instituição Vacínica y el ambiente sociopolítico que caracteriza la primera mitad del siglo XIX. Se sugieren otros estudios que abarcan el periodo siguiente hasta la creación del Programa Nacional de Vacunación con el intuito de descorrer el velo sobre el papel desempeñado por los enfermeros en esta área de la Salud Pública, con destaque para los Serviços de Luta Anti-Tuberculosa.

Palabras clave: historia del siglo XIX; historia de la enfermería; inmunidad. enfermería en salud pública.

Introdução

A vacinação é uma das principais atividades da responsabilidade dos enfermeiros que trabalham em cuidados de saúde primários. Em 1965 foi definido um conjunto de medidas com o objetivo de implementar um Programa Nacional de Vacinação, do Ministério da Saúde e Assistência, em colaboração com a Fundação Calouste Gulbenkian (Decreto-Lei nº 46628, 1965). Considerava-se, ontem como hoje, que a vacinação era um dos principais meios de medicina preventiva e que havia possibilidade de reduzir as taxas de mortalidade e morbilidade através da prevenção de várias doenças infetocontagiosas, tais como a tuberculose, tétano, varíola, difteria, tosse convulsa e poliomielite.

Os enfermeiros têm manifestado um constante empenhamento e crescente intervenção nesta atividade preventiva, revelando diversas competências no exercício da sua profissão que asseguram a eficácia da vacinação: conhecimento e práticas, tendo em conta as reações pós-vacinais; as contra indicações vacinais falsas e verdadeiras; vias e locais de administração; cuidados pós-vacinais; conservação das vacinais; entre outros cuidados (Loureiro, 2004). Contudo, esta medida preventiva iniciou muito antes. É necessário convocar a História para esclarecer os contextos político-administrativos, a organização e os atores intervenientes nos momentos em que se iniciou esta prática que revolucionou o rumo da saúde dos povos.

A história da vacinação está indelevelmente relacionada com as “bexigas” (varíola), o flagelo mais devastador de toda a história da humanidade e que causou a morte de milhares de europeus ao longo dos séculos XVIII e XIX.

Em 1796, Jenner verificou que as mulheres que retiravam o leite às vacas não apanhavam varíola o que confirmava a observação que Lady Montagu, esposa do cônsul britânico em Constantinopla, já tinha feito em 1717: as camponesas das margens do Bósforo, e nas cidades do mar Negro, protegiam a população através da escarificação com o produto das pústulas dos infetados em convalescença (Porter, 1999). Tão convencida estava da eficácia do procedimento que teve a coragem de inocular os seus próprios filhos e persuadiu vários membros da Corte a fazer o mesmo (Vigarello, 2001). Ganhou, assim, influentes aliados para a causa da vacinação contra o speckled monster da varíola que na Europa teria sido responsável por cerca de 10 % de mortes, entre as quais se contava a Rainha Maria de Inglaterra e Luís XV, em França. Entretanto, Jenner iria confirmar, através de estudos experimentais, a sua hipótese acerca da vacina e, apesar de numerosos colegas se mostrarem céticos, a vacinação foi-se generalizando (Sournia, 1995). É de admitir que em Portugal, em 1799, tivessem começado a circular notícias sobre a inoculação anti-variólica e que a Junta do Proto-Medicato tivesse iniciado o processo de inoculação em 1803, por sugestão dum médico do Colégio Real dos Cirurgiões de Londres (Crespo, 1990).

A crescente divulgação da vacina jenneriana foi o principal aliado da luta contra a varíola. Em 1812, a Academia Real das Ciências de Lisboa deu o passo decisivo ao criar a Instituição Vacínica (Collecção de Opusculos sobre a vaccina feitos pelos sócios da Academia Real das Sciencias, que compõem a Instituição Vaccinica: e publicados de ordem da mesma Academia 1812), deu este passo apesar das dificuldades e de ter em conta o ceticismo de muitos médicos e a falta de adesão por parte da população, embora estivesse disponível gratuitamente para todos os interessados (Braga, 2001, p.154).

As primeiras crianças a serem vacinadas foram os órfãos da Casa Pia, por três principais razões: sendo “filhos do Estado” era compreensível que fossem os destinatários dos primeiros atos de beneficência; era um grupo de crianças que podia deslocar-se à vacina com regularidade e, muito provavelmente, porque não tinham familiares a reclamar caso houvesse algum problema ou efeito indesejável da vacina (Crespo, 1990).

É objetivo deste trabalho descrever vários aspetos relacionados com o início da atividade vacínica em Portugal, no período final do Antigo Regime e na fase inicial da Monarquia Constitucional, inaugurada pelo Liberalismo, entre os quais, as instituições e os atores envolvidos, a estrutura de governação deste importante setor da saúde pública e o quadro legislativo e económico vivido neste período de tempo.

Estudo qualitativo no âmbito da investigação histórica, com recurso a fontes secundárias

Recorremos a fontes em suporte eletrónico, em linha: os “Debates das Cortes Gerais e Extraordinárias da Nação Portuguesa” disponíveis no Arquivo Histórico Parlamentar; os orçamentos apresentados às Cortes (1836-1852), disponíveis na Biblioteca Digital do Ministério da Finanças. Em suporte físico, recorremos a várias Coleções de Legislação.

Fazemos algumas transcrições com a ortografia e sintaxe originais pela riqueza do texto e para conservar o sentido do discurso.

O estudo insere-se num projeto de investigação mais amplo sobre a saúde pública e os enfermeiros no período entre o Vintismo e a Regeneração (1820-1852), pelo que, os dados apresentados dizem apenas respeito a este período.

QUADRO 1 – Número de vacinados por província no ano de 1812

Na sessão das Cortes de 16 de março de 1821, Ata nº 36 (Portugal. Assembleia da República, doc. cons. elet. em 2011), a Academia Real das Ciências de Lisboa apresentou às Cortes um relatório no qual evidenciava o objetivo da instituição, o de dissipar o flagelo das “bexigas naturais”, objetivo no qual também estava fortemente empenhado o próprio rei que lhe reconhecia o estatuto de estabelecimento público, concedendo-lhe isenção de portes de correio. Nesse mesmo relatório fazia-se a história das atividades de vacinação que se tinham realizado até à data.

GRÁFICO 1 – Número total de vacinados em Portugal contra a varíola (1812-1820)

Apesar da maior parte do serviço ser gratuito, a Academia teve despesas superiores às suas capacidades, pelo que, solicitou ao Governo um subsídio que veio a constar duma Lotaria de 5.000 bilhetes, criada em 1815, mas que foi, contudo, insuficiente para manter a vacinação em todo o Reino.

Para incrementar a vacinação nalgumas Comarcas, a Instituição Vacínica tinha criado comissões compostas pelo pároco, médico e cirurgião, com a gratificação de 1.200$000 por cada dia de vacinação e prometendo prémios aos vacinadores que fizessem maiores serviços. Foi assim que se conseguiram bons resultados em 1816-17. Porém, começando a escassear os subsídios, foi necessário suspender a atividade das comissões nas Capitanias-Mor porque a módica prestação anual apenas podia manter as despesas de Lisboa. Em consequência, o número de vacinados reduziu drasticamente. Previa-se que a vacinação regular em todo o Reino deveria ter um orçamento de seis contos de réis anuais.

Na sessão das Cortes que temos vindo a referir, a Comissão de Saúde Pública saudou e reconheceu o trabalho desenvolvido pela Academia e Instituição Vacínica. Contudo, e enquanto não se estabelecesse um “Plano geral da Saude Publica, o qual será coordenado de maneira que abranja de hum modo uniforme, e simples todos os diversos ramos deste serviço”, a deliberação foi no sentido de que se deveria continuar a atribuir um conto de réis anual à Instituição Vacínica, porque a sua existência era fundamental para a criação doutros estabelecimentos deste tipo nas províncias; manter a isenção de portes com o correio e a remessa de vacinas para as autoridades civis, eclesiásticas e câmaras; e recomendar aos médicos e cirurgiões para não diminuírem o seu interesse no importante serviço que vinham fazendo em benefício da Pátria.

No dia vinte o debate foi retomado com uma intervenção por parte de Soares Franco, membro da Comissão de Saúde Pública e adepto fervoroso da vacina, da qual retirámos o seguinte excerto que bem demonstra a sua preocupação em acompanhar os países mais evoluídos da Europa, agindo em função das descobertas e do desenvolvimento do conhecimento científico face ao flagelo das bexigas, como está referido na Ata nº 38, de 20 de março de 1821, p. 304 (Portugal. Assembleia da República, doc. cons. elet. em 2011):

“…mas não será estranho que eu diga que quando Genner estabeleceu em Inglaterra o seu invento, teve a oposição que tem todos os novos estabelecimentos; porem o Parlamento o acolheu, e arbitrou para o estabelecimento da Vacina dez mil libras esterlinas (perto de 100 mil cruzados). Depois passou a França, onde o Instituto a estabeleceu: estabeleceu-se também em Viena: estabeleceu-se em Berlim, onde Duiland foi o princípio propagador: estabeleceuse em Espanha, e os Espanhóis até mandarão ás Filipinas hum navio para propagar. Quando isto estava estabelecido em toda a Europa; quando em todas as partes se tenha reconhecido a sua utilidade, e quando a Academia das Ciências de Lisboa, fundada nestes conhecimentos, acolheu aqui este estabelecimento, julgou a Comissão que não podia deixar de merecer os mesmos elogios que por igual causa receberão as Sociedades de outras Nações. Em consequência a Comissão não fez mais do que seguir o exemplo de outras. Em quanto a pôr-se dúvida sobre a utilidade, ou não utilidade deste estabelecimento, o que sei dizer é que os homens mais instruídos tem convindo em que é o maior descobrimento do século 18.°; e se algumas vezes falha é, ou por falta dos vacinadores, ou por outras causas estranhas á mesma vacina. Basta saber que as Bexigas destruíam a espécie humana, e que a vacina é reputada como um dos melhores preservativos (…). (Apoiado.)”

Os debates nas Cortes faziam eco das resistências que se iam verificando por todo o lado, com destaque para Lisboa, um dos principais e o mais importante foco de contágio. Mas também havia vários médicos adeptos e entusiastas por todo o reino, pois só assim se explicava que a vacina tivesse sido introduzida em várias localidades de norte a sul, de Valença ao Alvor, passando por Murça.

Foi o caso do médico Feliciano Castilho que enviou uma reflexão às Cortes sugerindo que se fizessem “correições” vacínicas (campanhas da vacinação) como meio mais eficaz para vacinar toda a gente. Ele próprio iria implementar essa medida em Coimbra na primavera seguinte, porque de inverno seria difícil devido às enchentes do rio, às chuvas e dificuldade de acesso às povoações. Nesta sua reflexão expressava ainda a intenção de elaborar um relatório com os resultados da sua iniciativa. O médico da Espanadeira iria mais longe no sentido de sugerir que se dessem poderes aos Corregedores das comarcas para obrigar os pais a vacinar os filhos, aplicando multas aos prevaricadores (Oliveira, 1992).

No capítulo III do Título V – Da Policia Médica, do projeto de Regulamento Geral de Saúde Pública apresentado às Cortes em 13 de outubro de 1821, já estava plasmado o modelo de generalização da vacina, nos seguintes termos: a vacinação seria efetuada pelo médico e cirurgião de partido, a todas as pessoas da vila e seu termo que precisassem. O médico, em edital público, anunciaria o lugar, dia e hora da vacinação; usar-se-iam métodos persuasivos e não coercivos para fazer com que os chefes de família mandassem vacinar os seus filhos e criados. Desta operação, far-se-ia o respetivo registo em livro onde constariam os nomes, idade, filiação e residência dos vacinados bem como os resultados que deveriam ser publicitados pelo pároco e medico. Todos os trimestres seriam feitos relatórios sobre a vacinação. Seria inspirado neste modelo que o Guarda-Mor e Fiscal da Saúde da província do Pará fez nesse mesmo ano uma proposta à Junta Provisória do Governo para implementar a vacinação. Os mecanismos de controlo aqui previstos incluíam o registo rigoroso de todas as crianças que fossem batizadas, mesmo das escravas, bem como, a obrigatoriedade de vacinação de todos os expostos, da tropa e da população em geral (Oliveira, 1992).

Em Inglaterra, em 1867, pelo Vaccination Act a estratégia seria bem mais punitiva, com o aumento das multas para os casos de crianças não vacinadas (Porter, 1999).

Apesar da instabilidade e crises sucessivas decorrentes da luta entre liberais e absolutistas, a atividade da Instituição Vacínica terá continuado a desenvolver-se de forma regular e com resultados satisfatórios, pois em 1835, pela Portaria de 24 de fevereiro, entendeuse ser conveniente separar aquele filantrópico estabelecimento da Academia Real das Ciências, tanto mais que já estava suficientemente bem acreditado e não carecia do seu patrocínio científico (Collecção de Leis e outros documentos officiais publicados desde 15 de agosto de 1834 até 31 de dezembro de 1835, 1837, p.78). Ficaria na dependência do Prefeito da Província, por meio do qual passaria a corresponderse com o Governo.

Durante o Setembrismo deu-se um novo impulso para alargar a cobertura vacinal através de medidas coercivas e da ampliação da rede. A política do Ministério do Reino visava minorar os efeitos da doença, especialmente entre os adolescentes, com reflexos negativos na população do país. Este impulso coercivo estava firmemente sustentado no argumento de que a responsabilidade da elevada mortalidade devido às bexigas era da “incuria e desleixo dos chefes de família que não mandavam vaccinar os seus filhos ou parentes quando podiam recorrer àquelle meio actualmente conhecido como o melhor, e mais efficaz preservativo de tal contagio, especialmente nas cidades de Lisboa, e Porto onde existiam as Instituições Vaccinicas que tão filantrópica, e zelosamente se tem dedicado a promover a propagação da Vacina, e de cujos trabalhos tem resultado grandes beneficios à humanidade…”, como se pode ler na Portaria remetida ao Administrador Geral do Distrito de Aveiro e demais Administradores do reino e ilhas. Por sua vez, o Administrador foi encarregue de expedir ordens a todos os diretores dos colégios, escolas primárias e estabelecimentos públicos de caridade e beneficência do distrito para não admitirem nenhuma criança sem previamente exigirem de seus pais, parentes ou tutores o atestado de vacinação ou de já ter tido bexigas; outrossim, que mandassem vacinar imediatamente todos os indivíduos que, já estando admitidos, não tivessem sido vacinados nem atacados do mal (Collecção de Leis e outros documentos officiais publicados no 2º semestre de 1837, 1837, p.17).

Mas o país estava numa situação de penúria e endividamento devido a um “despotismo feroz e de um systema de destruição barbaramente seguido e executado” aquando da Guerra Peninsular e das invasões francesas e, por outro lado, ao “habito de despender largamente”, como foi denunciado pelo Ministro e Secretário de Estado dos Negócios da Fazenda na apresentação da proposta de orçamento para 1836-37 (Portugal. Ministério das Finanças, doc. cons. elet. em 2011).

Para minimizar a situação, apresentou duas linhas estratégicas: uma, reduzindo o serviço ao minimamente necessário através da extinção de repartições e reorganização das que funcionassem mal e outra disciplinando as contas pois o “sistema actual das contas está ainda muito longe, não só do grao de perfeição de que é susceptível, mas mesmo de dar em alguns ramos, a menor ideia da renda do Estado”. É o próprio ministro, que não tinha confiança nas contas da receita do Estado, propondo a criação do Tribunal do Tesouro Público como instância fiscalizadora.

O orçamento do Ministério do Reino dividia-se em duas grandes rubricas: uma, destinada à Comissão de Saúde Pública, com uma percentagem insignificante em relação aos Estabelecimentos Pios onde se incluía a Instituição Vacínica. As despesas com a Comissão de Saúde Pública eram destinadas a pagar vencimentos de 74 empregados: 8 nas instalações centrais e os restantes pelos juízos de saúde dos portos: 17 no porto de Belém; 2 em Paço d’Arcos; 1 em Cascais e outro na Trafaria; 5 no Lazareto de Lisboa; e 40 cabeças de saúde em Lisboa e seu termo; outra, a grande parte do orçamento, era canalizada para os Estabelecimentos Pios: Hospital de S. José e das Caldas da Rainha, Misericórdia e Hospital de Expostos, Casa Pia/Surdos-Mudos, Colégio da Rua das Rosas, Recolhimentos do Santíssimo Sacramento e Assunção, ao Calvário, Recolhimento de Nossa Senhora do Amparo, à Mouraria e Instituição Vacínica.

Em 1845, pelo Decreto de 26 de novembro acerca da Saúde, estabeleceu-se um plano mais detalhado onde se definia que a vacinação era gratuita e universal, feita em todos os concelhos, pelo menos duas vezes no mês, no primeiro domingo, depois da missa e no dia do mercado público ou, não o havendo, no dia em que houvesse maior afluxo de pessoas. Nas freguesias mais distantes da sede do concelho, o provedor de saúde do distrito, ouvido o vice-provedor e a Câmara, decidiria os termos em que seria feita a vacinação nessas terras. A vacinação seria praticada pelos facultativos ou, à falta destes, pelos cirurgiões. Os vidros, agulhetas e o pus vacínico seriam fornecidos pelo Conselho de Saúde Pública. Todos os atos vacinais seriam registados em livro, segundo um modelo definido pelo Conselho e rubricados pelo presidente da Câmara e vice-provedor da saúde. Os casos de vacinação particular e de ocorrência da doença seriam certificados pelo facultativo operador e registados no livro da Câmara. Só seriam válidas as certidões extraídas deste livro. Os facultativos que se recusassem a praticar a vacinação sem justa causa, seriam demitidos dos partidos. Finalmente, o Conselho de Saúde Pública adotaria as providências que julgasse mais convenientes e profícuas, dando aos provedores e vice-provedores de saúde as instruções necessárias para se promover a vacinação (Collecção Official de Legislação Portuguesa redigida pelo Desembargador Antonio Delgado da Silva, Anno de 1844-1845, 1845, p. 791).

Mas este decreto teve uma existência efémera, pois em 21 de maio de 1846, “atendendo às circunstâncias em que se acha o país”, o Duque de Palmela suspendeu-o, voltando-se a reger o serviço sanitário no interior do Reino e nos portos de mar pelo estabelecido no Decreto de 3 de janeiro de 1837, do período Setembrista.

De 1845 a 1850 não houve orçamento atribuído à Instituição Vacínica. No orçamento de 1851-52, apenas são referidos 3 cirurgiões vacinadores que continuaram com o mesmo vencimento, sendo agora incluídos no capítulo da saúde pública e não nos estabelecimentos de beneficência.

Discussão

Em Portugal, o eco e as notícias sobre as mais recentes novidades que se verificavam na Medicina e na Saúde Pública dos países mais desenvolvidos corriam relativamente céleres, tal como noutros domínios da vida intelectual. Este movimento explicar-se-á pelas boas relações e contacto das elites portuguesas com as de outros países europeus e, decerto, pelo número de “estrangeirados” que viveram nesses países e daí importaram ideias e técnicas inovadoras. Todavia, à vontade das ideias de progresso e desenvolvimento, contrapunha-se um país atrasado, com dificuldades em se restabelecer dos efeitos da Guerra Peninsular e num estado generalizado de analfabetismo da população.

É neste contexto que se observa o relativo fracasso da vacinação, sobretudo devido à conjugação de vários focos de resistência: por parte de médicos e cirurgiões, de alguns setores do poder político legislativo central (deputados) e do poder local, da igreja e dos próprios pais e da população em geral. Se a estes fatores juntarmos as dificuldades económicas em que o país foi vivendo ao longo deste período, compreender-se-á bem o estado de alma do deputado Soares Franco expresso na sua argumentação aos detratores da vacina.

Para tornar a vacinação um ato de prevenção universal, o modelo adotado inspirou-se sobretudo, nos princípios da persuasão, embora matizado por medidas de caráter coercivo (v.g., expulsão dos médicos que se recusassem a vacinar, e matrícula das crianças na escola condicionada à vacinação) e na preocupação de controlar epidemiologicamente o processo através de registos credíveis.

Realça-se, finalmente, a forma como estava feita a distribuição do orçamento do Ministério do Reino relativo a este ramo: uma rubrica era destinada aos “Estabelecimentos Pios”, nos quais se incluía a Instituição Vacínica e a outra à saúde pública que se confinava apenas à sua repartição central e aos serviços de vigilância dos principais portos. A inclusão da Instituição Vacínica entre os Estabelecimentos Pios, a nosso ver, reflete uma representação social da saúde e da assistência pública marcada pelos princípios da caridade, com forte inspiração cristã. Demoraria ainda algum tempo a considerar-se a proteção da saúde do povo uma obrigação do Estado.

Conclusão

Na continuação deste trabalho e no sentido de desocultar as intervenções dos enfermeiros neste importante campo da saúde pública, sugerem-se estudos que permitam descrever e analisar a evolução da vacinação em Portugal a partir de meados do século XIX, até aos anos sessenta do século passado, momento em que foi criado o Programa Nacional de Vacinação. No âmbito desses estudos poderá merecer particular atenção a criação e desenvolvimento dos Serviços de Luta Anti-Tuberculosa onde os enfermeiros desempenharam um destacado papel.

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Recebido para publicação em: 24.03.11

Aceite para publicação em: 01.06.11

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