Conceptions of nurses regarding planning, organization and management of nursing in primary care: integrative review

Las concepciones de los enfermeros sobre planificación, organización y gestión de enfermería en la atención primaria: revisión integradora

Aida Maris Peres*; Leandro José Freitas**; Riciana do Carmo Calixto***; José Ramón Martinez Riera PDI****; Angela Sanjuan Quiles*****

* Doutora em Enfermagem pela EEUSP. Professora assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Coordenadora da pesquisa. Líder do GPPGPS (Grupo de Pesquisa em Políticas, Gestão e Práticas em Saúde).

** Académico do nono período de Enfermagem da UFPR. Bolseiro CNPq. Membro do GPPGPS.

*** Enfermeira. Mestranda do Programa de Pós- Graduação em Enfermagem da UFPR. Bolsista CNPq. Membro do GPPGPS.

**** PhD, Enfermeiro. Departamento de Enfermeria Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Publica e Historia de La Ciencia. Universidad de Alicante, Espanha.

***** PhD, Enfermeira. Facultad Ciencia de La Salud. Universida de Alicante, Espanha.

Resumo

Contexto: A Enfermagem está envolvida nas principais ações em saúde no contexto da atenção básica e utiliza-se do planejamento, a organização do trabalho e da gestão para o desenvolvimento de suas atividades. Objetivo: conhecer as concepções de enfermeiros sobre planejamento, organização e gestão na atenção primária, publicadas em revistas científicas nacionais e internacionais. Metodologia: revisão bibliográfica integrativa proposta por Ganong, com coleta de dados em agosto de 2011, de artigos científicos produzidos por enfermeiros no período de 1989 a 2011. Resultados: foram localizados 258 artigos, sendo 13 estudos selecionados e analisados na perspectiva hermenêutico-dialética. Os dados foram categorizados em: planejamento, organização e gestão do trabalho de enfermagem e da equipe de saúde. Conclusão: o foco da gestão do trabalho dos enfermeiros está nas ações administrativas em detrimento do cuidado, entretanto, o enfermeiro foi considerado um profissional competente para atuar na gestão do sistema de saúde, na busca de seus espaços de atuação e visibilidade social.

Palavras-chave: enfermagem; enfermagem em saúde comunitária; atenção primária à saúde; pesquisa em administração de enfermagem.

Abstract

Framework: Nursing is involved in the main health actions in the context of basic care and the use of planning, work organization and management for the development of nursing activities. Objective: to understand the conceptions of nurses regarding planning, organization and management in basic care, as published in national and international scientific journals. Methods: integrative literature review, as proposed by Ganong, with collection of data in August of 2011 through scientific articles produced by nurses in the period 1989-2011. Results: 258 articles were located, with13 studies being selected and analyzed from a hermeneutical-dialectic perspective. The data were classified into the following categories: planning, organization and management of the work of nursing and the healthcare team. Conclusion: the focus of the management of the work of the nurses is on administrative actions at the expense of care. However, the nurse is considered a competent professional to act in the management of the healthcare system, in the search for spaces of action and social visibility.

Keywords: nursing; community health nursing; primary healthcare; nursing administration research.

Resumen

Palabras clave: enfermería; enfermería en salud comunitaria; atención primaria para la salud; investigación en administración de enfermería.

Introdução

A produção do conhecimento a respeito da atenção básica à saúde da população surge como necessidade social devido a sua importância na estruturação e ordenação do sistema de saúde. A organização dos processos de trabalho dos serviços de saúde é analisada neste estudo, na ótica da Enfermagem, enquanto profissão de frente no atendimento às necessidades de saúde da população, mas sem desconsiderar o caráter interdisciplinar da equipe de saúde.

O planejamento, a organização do trabalho e a gestão em Enfermagem assumem aspectos relevantes a serem aprofundados. Ao lembrar que a Enfermagem está envolvida nas principais ações de saúde no contexto da atenção básica, desde as atividades de diagnóstico da situação de saúde no território das unidades, até a análise da organização dos processos de trabalho dos serviços, considera-se que os conhecimentos da Administração foram e devem ser incorporados na sua prática de gestão e assistência individual e/ou coletiva.

O fortalecimento da pesquisa de gestão em saúde e Enfermagem no âmbito da atenção básica pode, com seus resultados, intervir no processo de mudança como um fator de garantia dos direitos à cidadania. Nesse sentido, vislumbra-se como oportunidade o desenvolvimento de pesquisas que analisem e contribuam com o aprimoramento das práticas gerenciais realizadas nos serviços de atenção primária. Com isso, entende-se que este estudo justifica-se pela necessidade de discussões sobre o papel do planejamento, da organização do trabalho e da gestão de Enfermagem, como formas de propiciar qualidade nas ações de saúde.

O processo de planejamento das ações em enfermagem e saúde é fundamental para a sistematização do processo de trabalho das organizações e serviços deste setor e se reflete na qualidade da assistência aos utentes (Lanzoni et al., 2009).

Ao coordenar a equipe de enfermagem e muitas vezes a de saúde, o enfermeiro tem a atribuição de incentivar o trabalho coletivo para alcançar a produtividade adequada a um nível de qualidade de serviço de saúde, capaz de atender as necessidades de saúde dos utentes. Esse profissional tem como desafio ser, de fato, agente de mudança e transformação na Estratégia de Saúde da Família (ESF), organizando os serviços de saúde junto a sua equipe e, fazendo dela instrumento de ações assertivas e resolutivas (Rocha et al., 2009).

A gestão de enfermagem na atenção básica está presente nos diversos níveis, desde a gestão da assistência, prestado pelo próprio enfermeiro, pela equipe de enfermagem e pela equipe local de saúde, nas esferas municipais, estaduais e federais (Puccia, 2007). Em qualquer destes âmbitos de ação, a Enfermagem destaca-se como prática social inserida no sistema de saúde. Quanto ao planeamento da gestão para a atuação, a formação do enfermeiro tem a maior carga horária em disciplinas relacionadas à gerência entre as profissões de saúde, mas este ainda apresenta dificuldades em identificar seu papel na equipe de saúde (Peres e Ciampone, 2006).

Metodologia

A metodologia utilizada foi a revisão integrativa, considerada um processo de sistematização e análise dos resultados que visa à compreensão de um determinado tema, a partir de outros estudos independentes. O estudo permeou seis passos: seleção da questão temática, estabelecimento dos critérios para a seleção da amostra, representação das características da pesquisa original, análise dos dados, interpretação dos resultados e apresentação da revisão (Ganong, 1987).

A busca pela literatura ocorreu no mês de agosto 2011 na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), nas bases de dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), BDENF (Base de Dados de Enfermagem), IBECS (Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud), CIDSAUDE, ADOLEC e MEDCARIBE.

Os critérios de seleção foram estudos na íntegra que continham os descritores Enfermagem em Saúde Pública e Enfermagem em Saúde Comunitária, combinados aos descritores Organização e Administração; Atenção Básica à Saúde, publicados no período de 1989 a 2011, nos idiomas português, espanhol e inglês. O espaço de tempo escolhido foi sustentado pelo marco regulatório em saúde no Brasil, com a promulgação da Constituição Federal em 1988, e da Lei Orgânica da Saúde nº 8.080/1990, que efetiva o exercício do Sistema Único de Saúde (SUS). No âmbito mundial, as atenções da comunidade científica mundial voltavam-se para a produção de pesquisas nos chamados «países em desenvolvimento», principalmente na área da Saúde Coletiva.

Para a análise dos resultados, a discussão permeou sob a ótica das dimensões estrutural, particular e singular, na perspectiva hermenêutica-dialética (Minayo, 2004).

A autora argumenta que para compreender a realidade dos processos de trabalho, faz-se necessário perceber que esta existe independentemente e fora da consciência humana, em três dimensões que a conformam. A dimensão estrutural é aquela formada pelas relações econômicas, sociais e político-ideológicas derivadas dos processos de desenvolvimento da capacidade produtiva e das relações de produção de uma sociedade em um determinado período histórico. A dimensão particular é formada pelos processos de reprodução social (produção/consumo) expressos nos perfis epidemiológicos do processo saúde-doença. E a dimensão singular é formada pela expressão individual do processo saúde-doença, em sua classe social e determinado pelo tipo de inserção do sujeito na produção.

Resultados e discussão

Todos os estudos selecionados encontram-se referenciados neste texto (Quadro 1), e foram categorizados em: planejamento do trabalho; formas de organização do trabalho em enfermagem e saúde; gestão do trabalho de enfermagem e da equipe de saúde.

Dos artigos analisados, todos os autores são enfermeiros; sete foram publicados no Brasil, três na Espanha, um em Cuba e um na Argentina.

Os estudos foram publicados entre 1999 e 2009. Não houve publicações nos anos de 2000, 2004, 2006, 2008 e 2011. No ano de 1999, e de 2001 a 2003, foi publicado um artigo por ano; em 2005, 2009 e 2010, dois por ano; e em 2007, três artigos. Todos os artigos brasileiros foram publicados em revistas científicas de Enfermagem. Já dos internacionais, apenas um foi publicado em periódico específico de Enfermagem, com duas publicações em revista de gestão em saúde comunitária, um em revista de atenção primária à saúde, um em revista de medicina comunitária e um em revista interdisciplinar na área da saúde.

Planejamento do Trabalho

Dimensão Estrutural

Nesta dimensão, os estudos evidenciaram que a falta de articulação e de planejamento nos serviços desencadeia um círculo vicioso na saúde: gera demanda espontânea, que dificulta as ações programadas individuais e de caráter coletivo, e que por sua falta geram novas demandas espontâneas, e assim por diante. No final, o foco das unidades de saúde torna-se curativo, e se o planejamento ocorrer ao acaso, os problemas surgem espontaneamente, na resolução imediata para o restabelecimento do trabalho.

Na atenção primária, o enfermeiro deve ser capaz de planejar de modo eficaz as ações em saúde colocando-se como agente de mudança e provedor de ações que melhorem a situação de saúde da população. Essas atitudes fortalecem seu poder institucional e aumentam sua capacidade de ação, contemplando também a participação social (Shimizu e Santos, 2002; Benito e Becker, 2007).

Nos textos internacionais (Corrales et al., 2000; Ferrer Arnedo, 2009; Torres Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera, 2005; Ubeda Bonet, Roca Roger e García Viñets, 1999; Pino Casado e Martinez Riera, 2007; Milos, Bórquez e Larrain, 2010), fica evidenciada a necessidade de participação da Enfermagem na assessoria e planejamento nos diversos níveis de atenção à saúde, nos âmbitos municipal, estadual e nacional, assim como no planejamento de ações interdisciplinares e intersetoriais e de políticas que envolvem a assistência, educação e pesquisa em enfermagem na atenção primária. A gestão clínica surge como espaço para a enfermagem liderar o projeto pela sua capacidade de abordar os problemas de maneira integral, sejam de saúde ou de recursos e envolvimento dos profissionais.

A dimensão particular aponta que por meio da construção de conhecimento, o profissional orienta sua prática e a torna uma práxis reflexiva. Para isso, é indispensável que o enfermeiro conheça o processo de saúde-doença da população em que trabalha, bem como a estrutura que a unidade oferece, as normativas das esferas superiores e correlacione estes saberes com fundamentação teórica advinda da sua formação.

O enfermeiro se configura como peça-chave das relações de trabalho, pois ao promover a intersetorialidade, reúne informações de diversos setores e as transforma em conhecimento capaz de provocar mudanças na saúde da população. Esse profissional deve compreender sua posição de mediador entre a comunidade e as esferas políticas.

A interface do planejamento com a dimensão particular remete ainda ao papel do enfermeiro, enquanto detentor deste conhecimento, com o planejamento participativo, torna-se capaz de motivar em cada profissional da equipe de saúde, o processo de mudança dos processos de trabalhos, com vistas à uma abertura ao diálogo e à flexibilidade das atividades na atenção primária.

O instrumento Avaliação para Melhoria da Qualidade (AMQ), documento produzido pelo Ministério da Saúde do Brasil em 2006, é apresentado como modelo de planejamento estratégico para auto-avaliação, gestão e fortalecimento do sistema de saúde (Rocha et al., 2009). Esta metodologia tem o propósito de elaborar planos de intervenção e propor ações para a melhoria da qualidade.

Outra ferramenta do planejamento no âmbito particular ou institucional é a epidemiologia, pois propicia uma compreensão ampliada do processo saúde-doença e leva a um planejamento além das práticas curativas, em que as ações de saúde se tornam de fato eficazes. Traçar este perfil epidemiológico é necessário para conhecer a população adscrita, corroborando com uma das diretrizes do PSF.

Dimensão Singular

Sobre a singularidade, tem-se que a independência no planejamento e execução do trabalho do enfermeiro, é fator de autonomia junto à equipe de saúde (Torres Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera, 2005; Felli e Peduzzi, 2005). A construção de autonomia da Enfermagem se dá por um conjunto permeado de questões técnico-científicas, sociais e políticas, que levem ao desenvolvimento de uma prática cidadã.

Outro aspecto é a personalização e individualização do cuidado, apontada como estratégia para a melhoria da prática profissional do enfermeiro (Pino Casado e Martinez Riera, 2007).

Dimensão Estrutural

De responsabilidade da dimensão estrutural, os autores brasileiros apontam para a falta de articulação entre os níveis de atenção à saúde, que sobrecarrega as unidades de saúde com demanda espontânea e dificulta as ações de caráter coletivo (Shimizu e Santos, 2002). Conclui-se que o modelo de gestão adotado pelo sistema de saúde brasileiro nem sempre atende de forma preventiva os seus utentes para privilegiar a atenção à saúde.

Alguns fatores que revelam esta fragilidade são o número insuficiente de enfermeiros nos serviços de saúde, e a deficiente qualificação destes profissionais no atendimento das questões de saúde pública, reforçando o modelo biomédico e dificultando a organização e implementação total do sistema de saúde brasileiro.

Propostas para novas formas organizativas da enfermagem na atenção básica nos diversos países devem contemplar, entre outros aspectos, as classificações de enfermagem de diagnósticos, resultados e intervenções (Pino Casado e Martinez Riera, 2007). Estas procuram sistematizar o atendimento e conferir visibilidade à prática profissional do enfermeiro.

Dimensão Particular

No âmbito institucional, os estudos analisados, mostram que aos enfermeiros cabem as funções de organização da infraestrutura e planejamento do serviço, especialmente as atividades técnico-administrativas, em detrimento à assistência de caráter mais coletivo (Shimizu e Santos, 2002). Porém, há ainda a necessidade do enfermeiro frequentar espaços políticos como os Conselhos de Saúde e ter domínio sobre as normas e rotinas dos serviços de saúde.

Outra temática da dimensão particular que foi abordada é o trabalho multidisciplinar. As equipes de saúde preconizadas na ESF são formadas por médicos, enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem, agentes de saúde, entre outros. Todavia, o fato de reunir vários profissionais em uma mesma unidade de saúde, não faz do trabalho efetivamente multidisciplinar (Shimizu e Santos, 2002).

Existe a necessidade de que as competências dos diversos profissionais estejam alinhadas e voltadas para o máximo desempenho da assistência integral ao usuário. O enfermeiro, como organizador do serviço de saúde, acaba por ser o elo que integra e permite com que o processo se desenvolva para o atendimento às necessidades de saúde da população (Rocha et al., 2009). Loureiro (2004) complementa ainda que os enfermeiros têm manifestado um constante comprometimento e intervenção na atividade preventiva, confirmando seu papel integrador na equipe de saúde.

A adscrição da população a uma unidade de saúde, como forma de organização do trabalho de enfermagem, pode favorecer a horizontalidade das ações, a autonomia e visibilidade dos profissionais (Corrales et al., 2000). O modelo de gestão clínica (Ferrer Arnedo, 2009) é outra proposta nessa direção, sobretudo com projetos focados em problemas concretos, impulsionando o trabalho em processos de adaptação e reestruturação dos serviços de cuidados, onde os enfermeiros, pela sua formação de assistência e gestão, estão preparados para entender e atender às necessidades de saúde da população.

Nesta dimensão, verificou-se que os enfermeiros entendem a sistematização da assistência como forma de organizar e inter-relacionar as ações de enfermagem. Assim instrumentalizados, consideram sua atuação mais eficaz e, geralmente, realizam as atividades esperadas em sua função (Shimizu e Santos, 2001).

Nesta categoria, a temática da autonomia é trazida com outra ótica, em que os enfermeiros têm autonomia para realizar suas tarefas e sentem satisfação na competência de organizar as funções de uma unidade. Porém, ainda delegam atividades de caráter assistencial, que acreditam ser relevantes, gerando assim, desgaste por não realizarem o cuidado (Ferreira e Acioli, 2010).

Gestão do Trabalho de Enfermagem e da Equipe de Saúde

Dimensão Estrutural

Os artigos espanhóis abordam dentre as funções do enfermeiro, definidas política e legalmente na dimensão estrutural, o papel de validar propostas de mudança nos serviços e discutir os qualificadores dos cargos existentes, modificando-os segundo as realidades atuais de formação e desenvolvimento da profissão, além de administrar unidades e/ou serviços de saúde nos diversos níveis de atenção (Torres Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera, 2005; Ubeda Bonet, Roca Roger e García Viñets, 1999). Nesta análise, as funções profissionais mostram a aposta no trabalho do enfermeiro para a promoção social da enfermagem comunitária espanhola. A liderança é vislumbrada para a coordenação de pessoas e imprescindível para alcançar os fins, que advém da solução dos problemas dos utentes (Pino Casado e Martinez Riera, 2007).

Novamente os estudos demonstraram o foco das ações dos enfermeiros na dimensão técnico-administrativa, mas também a diversificação do trabalho da enfermagem dentro das unidades de saúde: desde as ações de caráter individual, coletivo até a participação nas esferas superiores, ajudando a definir políticas publicas de saúde (Shimizu e Santos, 2001). Este caráter político da atuação do enfermeiro traz possibilidades de negociação de melhores condições para a população e para a categoria.

Dimensão Particular

Os artigos de origem brasileira apontam que os enfermeiros, ao assumirem a gestão dos serviços de saúde desenvolvem atividades de organização do serviço, coordenação de equipes, supervisão de atividades e formação da equipe de enfermagem (Shimizu e Santos, 2002).

Nesta mesma linha conceitual, são descritas as quatro dimensões referentes à gestão do trabalho no âmbito particular que são: a técnica, a política, a comunicativa e o desenvolvimento da cidadania, necessárias na articulação e integração do papel de gestão do enfermeiro (Ferreira e Acioli, 2010).

Dimensão Singular

O enfermeiro investe maior tempo em questões administrativas da assistência, atrelado em uma visão tecnicista (Shimizu e Santos, 2002). Evidencia-se a necessidade de agregar as dimensões ética e política, pelo da dinamicidade dos determinantes sociais em saúde.

Os autores espanhóis (Torres Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera, 2005; Ubeda Bonet, Roca Roger e García Viñets, 1999) citam algumas das seguintes atividades de gestão do enfermeiro na dimensão singular: controlar e cumprir os princípios de assepsia e anti-sepsia; executar e controlar o cumprimento dos princípios éticos e bioéticos; desenvolver trabalho em equipe; participar e/ou dirigir reuniões do serviço de enfermagem; utilizar as técnicas administrativas e científicas de enfermagem.

Nas publicações brasileira (Shimizu e Santos, 2002) e espanhola (Torres Esperón, Dandicourt Thomas e Rodriguez Cabrera, 2005; Ubeda Bonet, Roca Roger e García Viñets, 1999; Pino Casado e Martinez Riera, 2007) são discutidas a importância do papel de gestão do enfermeiro, bem como sobre o conhecimento, formação e habilidades para exercer essa função. Esse profissional tem como desafio ser, de fato, agente de mudança e transformação no seu local de atuação e devem ser capazes de planejar, organizar, desenvolver, e avaliar ações que respondam às necessidades da comunidade, na articulação com diversos setores envolvidos na promoção da saúde (Witt e Almeida, 2003).

Conclusão

O planejamento, a organização e a gestão dos processos de trabalho de saúde foram analisados, neste estudo, sob a ótica da Enfermagem. O enfermeiro foi considerado na maioria dos textos científicos como profissional competente para atuar na gestão do sistema de saúde, com avanços e retrocessos na procura dos seus espaços de atuação e visibilidade social.

A análise das concepções teóricas sobre as formas de planejamento, organização e gestão do trabalho de Enfermagem no contexto da atenção básica à saúde permitiu reconhecer nas dimensões estrutural, particular e singular, as influências das concepções práticas do enfermeiro sobre o tema. Para isso, o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes torna-se necessário, desde a formação curricular académica, até ao mundo do trabalho, com estratégias de educação contínuas, treino e desenvolvimento humano.

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Recebido para publicação em: 24.04.12

Aceite para publicação em: 24.04.13