THEORETICAL PAPER/ESSAY

Contributos das teorias de enfermagem na prática da promoção de saúde mental

Contributions of nursing theories in the practice of the mental health promotion

Contribuciones de las teorías de la enfermería en la práctica de la promoción de la salud mental

Marina Nolli Bittencourt*
https://orcid.org/0000-0002-1660-3418

Maria Isabel Dias Marques** ]]> https://orcid.org/0000-0002-8720-2419

Tereza Maria Mendes Diniz de Andrade Barroso***
https://orcid.org/0000-0002-9411-6113

* PhD., Enfermeira, Professora Adjunta, Universidade Federal do Amapá, 68903-419, Macapá, Brasil [marinanolli@hotmail.com]. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, sintetização e organização dos conteúdos, análise e reflexão conceptual, análise e redação documental do artigo e revisão da versão final.

** Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851 Coimbra, Portugal [imarques@esenfc.pt]. Contribuição no artigo: sintetização e organização dos conteúdos, análise e reflexão conceptual, análise e redação documental do artigo e revisão da versão final.

*** Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851 Coimbra, Portugal [tbarroso@esenfc.pt]. Contribuição no artigo: análise e reflexão conceptual, análise e redação documental do artigo e revisão da versão final. Morada para correspondência: Rua Comercial, nº 18 - Bairro da Liberdade, 3020-112, Coimbra, Portugal.

RESUMO

Enquadramento: A promoção da saúde mental constitui um fenómeno importante para as ciências da enfermagem, o que requer um olhar à luz das teorias de enfermagem, já que as evidências, apesar de indicarem eficácia das intervenções nesse domínio, pouco se fundamentam nas teorias de enfermagem.

Principais tópicos em análise: Promoção da saúde mental, a perspetiva filosófica do pós-modernismo, a teoria das relações interpessoais, a teoria modelo de promoção da saúde, a teoria das transições e a teoria modelo de adaptação e os seus contributos na promoção da saúde mental.

Conclusão: Salientam-se alguns contributos teóricos para a promoção da saúde mental, como a importância de se construírem relações interpessoais com o sujeito a ser cuidado, conforme Peplau; identificar o sujeito como um ser biopsicossocial, como proposto por Pender; que passa por transições, conforme Meleis; e que, para tanto, precisa de apoio para se adaptar e adotar comportamentos mais saudáveis, de acordo com Roy.

Palavras-chave: promoção da saúde; saúde mental; teoria de enfermagem

ABSTRACT

Background: Mental health promotion is an important phenomenon for nursing sciences, which requires a perspective from nursing theories. Although the evidence points to the effectiveness of the interventions in this domain, it is little based on nursing theories.

Objective: To explore different theoretical contributions of nursing, taking as reference the phenomenon of mental health promotion.

Main topics under analysis: Mental health promotion, the philosophical perspective of post-modernism, the theory of interpersonal relations, the health promotion model, the transitions theory, and the adaptation model and their contributions to mental health promotion.

Conclusion: Some theoretical contributions to mental health promotion should be highlighted, such as the importance of building interpersonal relations with the patients (Peplau) and identifying the person as a biopsychosocial being (Pender) who undergoes transitions (Meleis) and requires support to adjust and adopt healthier behaviors (Roy).

RESUMEN

Marco contextual: La promoción de la salud mental constituye un fenómeno importante para las ciencias de la enfermería. Esto requiere una mirada a las teorías de la enfermería, ya que las pruebas, a pesar de indicar la eficacia de las intervenciones en ese ámbito, se fundamentan poco en las teorías de la enfermería.

Objetivo: Explorar diferentes contribuciones teóricas de la enfermería, tomando como referencia el fenómeno de la promoción de la salud mental.

Principales temas en análisis: Promoción de la salud mental, la perspectiva filosófica del posmodernismo, la teoría de las relaciones interpersonales, la teoría modelo de promoción de la salud, la teoría de las transiciones y la teoría modelo de adaptación y sus contribuciones en la promoción de la salud mental.

Conclusión: Se subrayan algunas contribuciones teóricas para la promoción de la salud mental, como la importancia de construir relaciones interpersonales con el sujeto que debe ser cuidado, de acuerdo con Peplau; identificar al sujeto como un ser biopsicosocial, como propone Pender; que pasa por transiciones, según Meleis; y que, para ello, necesita apoyo para adaptarse y adoptar comportamientos más saludables, de acuerdo con Roy.

Palabras clave: promoción de la salud; salud mental; teoría de enfermería

Introdução

Porém, muitas destas doenças mentais poderiam ser evitadas se os profissionais de saúde tivessem um olhar mais cuidadoso sobre o significado de saúde mental e dos fatores que envolvem o seu desequilíbrio, para que pudessem propor estratégias mais eficazes, considerando as peculiaridades de cada região.

Segundo a World Health Organization (WHO), a saúde mental é um estado de bem-estar em que os sujeitos têm a capacidade de perceber as suas aptidões, além de saber lidar com os fatores stressantes diários, realizar o seu trabalho de forma produtiva e enriquecedora, e ter competências para contribuir para o meio onde vive (WHO, 2014).

Neste sentido, observa-se que para promover a saúde mental dos indivíduos, os profissionais de saúde precisam de ir para além das estratégias de prevenção da saúde, mas utilizar também as estratégias de promoção da saúde, facilitação do bem-estar e equilíbrio do meio ambiente, que desde meados do século XIX, com a teoria ambientalista de Florence Nightingale, têm vindo a ser lideradas por enfermeiros. A ideia dos enfermeiros como líderes de estratégias de promoção da saúde também tem vindo a ser reforçada pela WHO, que enfatiza o fortalecimento da enfermagem para que se consiga conquistar a saúde e o bem-estar da população mundial, através de estratégias de promoção da saúde física, mental e do bem-estar, coordenadas por enfermeiros que tenham na sua formação um aporte capaz de lhes permitir realizar essas estratégias (WHO, 2016a).

Portanto, para que os enfermeiros possam realizar essa liderança, é essencial o reconhecimento de que os fundamentos da promoção da saúde têm sido baseados no comportamento individual, que incluem uma grande quantidade de intervenções sociais e ambientais, devendo envolver três elementos-chave, os quais: a implementação de políticas públicas de melhoria da saúde; cidades saudáveis que sejam um ambiente promotor de saúde; e a melhoria do conhecimento em saúde da população (WHO, 2016b).

Desta forma, observa-se que a promoção da saúde mental é parte integrante das práticas que envolvem a promoção da saúde, já que a WHO define a primeira como ações que proporcionem as condições necessárias para o pleno desenvolvimento da saúde mental, e que proporcionem às pessoas a adoção de um estilo de vida saudável (WHO, 2016c).

Percebe-se que a promoção da saúde mental pode ser vista como um dos fenómenos que envolvem a ciência da enfermagem que, apesar de não ter uma teoria definida, é um fenómeno que envolve diversas abordagens, que se entrelaçam e que, juntas, são direcionadas para o desenvolvimento de ambientes, relações, sentimentos e atitudes saudáveis. Assim, e considerando que as estratégias que envolvem a promoção da saúde mental estão incluídas na abordagem da promoção da saúde, a promoção da saúde mental pode ser considerada como um fenómeno de enfermagem, que apesar de não ter uma teoria definida, perpassa por teorias propostas por enfermeiras.

Observa-se que têm vindo a ser realizados por enfermeiros, estudos com o intuito de promover a saúde mental em escolas e em outros contextos (Markle-Reid et al., 2014; McAllister, Knight, & Withyman, 2017). Porém, apesar desses estudos serem desenvolvidos com base em evidências que apontam claramente para a eficácia das estratégias promocionais, as teorias de enfermagem raramente são apresentadas como base para essas estratégias de promoção da saúde mental lideradas por enfermeiros. Desta forma, no que diz respeito à visão positiva proposta para o fenómeno da promoção da saúde mental (WHO, 2016c), destacam-se algumas teorias de enfermagem que podem servir de contributo para a proposição de práticas de enfermagem perante este fenómeno.

Assim, são de salientar: a teoria das relações interpessoais de Hildegard E. Peplau, de 1952, que foi a primeira teórica da enfermagem psiquiátrica, e que aponta a necessidade de que relações interpessoais sejam construídas para que o paciente possa alcançar, junto com o enfermeiro, o seu desenvolvimento e crescimento pessoais (Peplau, 1990); a teoria modelo de promoção da saúde de Nola Pender, de 2001, que aponta a enfermagem como essencial na mudança de comportamento do sujeito em busca de um viver mais saudável (Pender, Murdaugh, & Parsons, 2011); a teoria das transições de Afaf I. Meleis, de 1997, que aponta que os indivíduos passam por transições durante a vida, e que o enfermeiro deve ter um cuidado capaz de identificar esses momentos e torná-los mais saudáveis (Meleis, Sawyer, Im, Hilfinger Messias, & Schumacher, K., 2000); e, por fim, a teoria modelo de adaptação de Roy que aponta o indivíduo como um ser capaz de se adaptar, sendo o enfermeiro o responsável por facilitar o acesso a respostas adaptativas saudáveis (Roy & Andrews, 2001).

Frente a estas teorias apresentadas, e considerando a perspetiva filosófica do paradigma do pós-modernismo, que corresponde à visão positiva proposta para este fenómeno (WHO, 2016c), o objetivo deste estudo é explorar os diferentes contributos teóricos de enfermagem, tendo como referência o fenómeno da promoção da saúde mental.

O fenómeno da promoção da saúde mental vai ser explorado à luz da perspetiva filosófica do pós-modernismo. No olhar do pós-modernismo, as pessoas são vistas como consequência ou resultado de processos sociais e históricos, o que traduz uma abordagem muito positiva para a filosofia, uma vez que perspetiva a criação de espaço para a diversidade e inclusão, influenciando desse modo o desenvolvimento do conhecimento nas ciências da enfermagem no final do século XX (Nicholls, 2012).

Este novo ponto de vista da enfermagem inclui um reconhecimento frequente de mudanças e da plasticidade dos eventos, regredindo para o contexto mais do que para a autoridade da voz abstrata da teoria. Tal, leva-nos a reconhecer que o conhecimento é construído como um esforço humano que, ao considerar o pluralismo e a ambiguidade, abre espaço para novas possibilidades e questionamentos sobre a verdade dos conceitos, incluindo o conceito de que o conhecimento não é fixo, mas envolve a falibilidade, a autorrevisão e a autorreflexão (Watson, 1995).

Desta forma, o fenómeno da promoção da saúde mental vai ser estudado com as lentes do pós-modernismo, uma vez que a definição de promoção de saúde mental, baseada numa visão positiva (WHO, 2016c), engloba o desenvolvimento de um ambiente e relações saudáveis, sentimentos e atitudes positivas, e a promoção da qualidade de vida por meio de um olhar para a condição humana como um todo. Este pluralismo afasta-se da perspetiva filosófica ocidental, que tem uma visão da saúde mental direcionada para os transtornos mentais e para os deficits.

Desenvolvimento

As teorias de enfermagem na prática do enfermeiro

Ao longo da evolução das ciências da enfermagem, em alguns momentos, foi questionado o caráter científico da enfermagem, o que contribuiu para o desenvolvimento de várias teorias como forma de suporte para a prática de enfermagem (Nóbrega & Santos, 1996).

Porém, nos dias atuais, existem poucos estudos de enfermagem que descrevem práticas baseadas em teorias atuais da disciplina de enfermagem (Karnick, 2014). Ao contrário, percebe-se que as teorias têm apresentado uma tendência de desaparecimento, não só das pesquisas, mas da formação e da prática, o que pode estar relacionado com o facto de estar a ocorrer um desentendimento sobre o real foco da enfermagem, sobre a sua fundamentação filosófica e a pressão política global de retirar o carácter profissional da enfermagem (Hoeck & Delmar, 2017; Thorne & Sawatzky, 2014). Tal, pode fazer com que a enfermagem fique destinada a ser apenas um conjunto de tarefas, tomada por regras e decisões propostas por outros, e não mais uma profissão essencial no cuidado dos utentes e das suas famílias (Karnick, 2014).

Desta forma, as teorias de enfermagem não devem ser desvalorizadas, mas sim fortalecidas, tanto na formação do enfermeiro como na prática quotidiana com o objetivo de promover e melhorar o estado de saúde das pessoas e grupos e não apenas aumentar os indicadores e a produtividade, pois as ciências da enfermagem devem basear-se em pressupostos teóricos (Jensen & Andersen, 2005).

A teoria das relações interpessoais, a teoria modelo da promoção da saúde, a teoria das transições e a teoria modelo de adaptação, na prática da promoção da saúde mental

Nos últimos anos, diversas publicações da WHO e de outros grupos, como o Grupo Parlamentar Multipartidário para a Saúde Mundial, definiram a agenda da cobertura universal de saúde através de estratégias de promoção de saúde física e mental e bem-estar, acesso igualitário aos serviços de saúde, e o fortalecimento da enfermagem, uma vez que o enfermeiro é o maior grupo de profissionais de saúde e desempenha um papel fundamental na implementação destas estratégias em todo o mundo (WHO, 2016a; All-Party Parliamentary Group on Global Health, 2016).

Desta forma, é essencial que os enfermeiros possam ter acesso à educação de qualidade, à informação, e usem as teorias, além das evidências, como base para a proposição de estratégias de promoção da saúde mental. Estas teorias permitem uma reflexão sobre a amplitude do olhar que devemos ter ao propor estratégias que envolvam a promoção de comportamentos mais saudáveis pelo sujeito, pelos seus familiares e pela comunidade onde vive.

Algumas autoras basearam as suas teorias nas contribuições da Psicologia. Por exemplo, Hildegard Peplau utilizou as teorias de Sullivan e Freud como base teórica para o seu modelo, sendo a primeira enfermeira a dar contribuições teóricas no âmbito da enfermagem psiquiátrica.

De acordo com a teoria de Peplau, as relações interpessoais são essenciais para que pacientes e enfermeiros cresçam e se desenvolvam juntos, por isso é um processo dinâmico que deve ocorrer durante o processo de assistência de enfermagem. Outros agentes importantes neste processo são a família, a cultura, a sociedade e o lugar onde essas mudanças ocorrem (Peplau, 1990).

Para que esta relação interpessoal exista, Peplau propõe um processo de quatro fases: orientação, identificação, exploração e resolução. A primeira fase - orientação - é o momento da primeira interação em que o enfermeiro identificará as necessidades e informações dos pacientes sobre o problema que estão a vivenciar. Após obter essa informação, o enfermeiro e os demais membros da equipa poderão orientar o paciente sobre o problema, levando em consideração sentimentos como a ansiedade. Na segunda fase - identificação - o enfermeiro ajudará o paciente a identificar as principais estratégias para atender às suas necessidades. A terceira fase - exploração - é o momento em que a relação enfermeiro-paciente deve ser fortalecida e explorada o máximo possível para alcançar os melhores resultados, como tornar-se mais independente e fazer pleno uso dos serviços. Neste momento, a enfermeira continua a ajudar o paciente a satisfazer as suas necessidades e a estabelecer novas metas de vida. A quarta e última fase - a resolução - é o momento em que os pacientes gradualmente se afastam e quebram laços com aqueles que os ajudaram e se sentem capacitados para resolver os seus problemas sozinhos. Esta fase é alcançada após as demais fases terem sido completadas com sucesso (Peplau, 1990).

Cabe ressaltar que, embora a teoria de Peplau não aborde o conceito de promoção da saúde, a autora propõe o desenvolvimento gradual de um relacionamento interpessoal entre enfermeiros e pacientes, no qual será possível ao enfermeiro auxiliar o paciente a identificar necessidades específicas para alcançar a sua independência e autonomia, e fornecer-lhe ferramentas que promovam a sua saúde física e mental.

O modelo de promoção da saúde de Nola Pender (Pender et al., 2011) vai além e fornece ferramentas para a compreensão das questões biopsicossociais associadas à decisão dos indivíduos de adotar um comportamento saudável. Este modelo também é baseado em algumas teorias da psicologia, como a teoria cognitiva social de Albert Bandura. Os principais conceitos no modelo de Pender são a pessoa, que é um organismo biopsicossocial que é parcialmente moldado pelo ambiente e procura ambientes onde as suas características são facilmente expressas; o ambiente, que é um contexto social, cultural e físico no qual a vida se desdobra e que pode ser moldada para facilitar comportamentos mais saudáveis; a enfermagem, que colabora com a comunidade, indivíduos e famílias para criar um ambiente que promova a saúde e o bem-estar; a saúde, como comportamentos que envolvem o autocuidado, relacionamentos satisfatórios e atitudes que promovam um ambiente saudável e estruturado; e a doença, aguda ou crónica, que pode dificultar ou facilitar a adoção de atitudes saudáveis (Pender, 2012).

Desta forma, a teoria modelo de promoção da saúde de Nola Pender junta-se à teoria de Peplau no que concerne ao fenómeno da promoção da saúde mental, pois auxilia o enfermeiro a compreender os fatores relacionados com o processo biopsicossocial que influenciam o comportamento do sujeito a ter um estilo de vida saudável, para que se possam propor ferramentas necessárias para a mudança nesse comportamento.

Assim, por este processo das transições ser tão complexo e singular, estas podem ter naturezas diversas. Podem estar relacionadas com uma mudança da fase de desenvolvimento do sujeito, com alguma situação de vida, com um processo de saúde/doença, ou com questões que envolvam o seu ambiente social, político ou económico. Além disso, os padrões podem ser diversos, ou seja, as transições podem acontecer num único momento, de forma simultânea ou numa sequência, estando ou não relacionadas entre si. Por fim, estas transições possuem propriedades, como os eventos e pontos críticos, a sua mudança e diferença, o espaço temporal dessa transição, a consciencialização e o empenho (Meleis et al., 2000).

Para que seja possível a compreensão do enfermeiro quanto ao que é vivenciado pelo sujeito nos processos de transição, é importante que se faça um trabalho de reconhecimento das suas características pessoais e da sociedade e comunidade em que vive, pois esses condicionantes podem facilitar ou dificultar o processo de transição que envolve a reconstrução da sua identidade, a modificação de comportamentos e a inserção de novas habilidades na sua vida (Meleis et al., 2000).

Por fim, é essencial avaliar os indicadores que mostram como o indivíduo responde ao processo de transição, a fim de identificar se esse processo promove a sua saúde e bem-estar ou leva a riscos e situações de vulnerabilidade (Meleis et al., 2000). Desta forma, esses indicadores podem estar relacionados com a forma como o indivíduo que vivencia esse processo interage com as pessoas ao seu redor, como familiares e profissionais de saúde; como o indivíduo se sente ligado a eles; como o indivíduo está situado no tempo; e as estratégias de enfrentamento utilizadas nesse processo (Meleis et al., 2000).

Para avaliar os resultados neste processo é importante avaliar a forma como o indivíduo domina as novas habilidades e como ele reconstrói a sua identidade, definindo, assim, um processo de transição saudável. Além disso, para garantir que esses resultados sejam alcançados, o enfermeiro deve estar presente durante todo o processo e fornecer conhecimento aos indivíduos que o vivenciam e àqueles que o rodeiam, promovendo saúde e bem-estar (Meleis et al., 2000).

Com a teoria das transições de Meleis é possível, então, que os enfermeiros tenham ferramentas que auxiliem a compreensão dos fatores envolvidos num processo de transição na vida de um indivíduo e que possibilitem a promoção da saúde. Sendo necessário que estejam atentos às características do referido processo, do sujeito que o vivencia e do local onde vive, para uma intervenção educativa bem-sucedida.

Já com a teoria modelo de adaptação de Roy, é possível refletirmos sobre os modos de adaptação do sujeito como único, ou como um grupo, e como o enfermeiro pode auxiliar numa adaptação mais saudável. Roy identifica, então, quatro modos de adaptação, sendo o primeiro chamado de modo físico e psicológico, que inclui as necessidades básicas como nutrição, oxigenação, atividades e descanso, eliminações e proteção. Um outro modo de adaptação seria o autoconceito, que é a necessidade do ser se identificar a si mesmo como um ser único, com identidade própria que engloba a sua identificação física - a sua imagem e a sua autoconsciência moral, ética e espiritual (Roy & Andrews, 2001). A função de papel é um modo de adaptação que está relacionado com a forma com que o indivíduo integra um papel social, e a sua necessidade de saber o seu papel nessa sociedade, de modo a poder atuar de forma específica. O último modo adaptativo - interdependência - está relacionado com o papel do enfermeiro em dar e receber afeto, respeito, amor, e motivação, o que pode envolver ainda as pessoas que são significativas, o sistema que apoia o sujeito, e a infraestrutura e os recursos que ele possui, podendo ser estimulado tanto por fatores externos, como a cultura e a política, como por fatores internos, como os princípios e visões.

Segundo a teoria de Roy (Roy & Andrews, 2001), o enfermeiro desempenha um papel fundamental na promoção da saúde, promovendo adaptações. Assim, a enfermagem seria a ciência e a prática, capazes de melhorar as habilidades de adaptação e buscar transformações no meio em que o indivíduo vive, e no grupo do qual faz parte. A sua teoria cria um encontro positivo com as teorias acima mencionadas e reforça o significado da promoção da saúde mental, pois, conhecendo os modos adaptativos do indivíduo, somos capazes de propor estratégias pessoais para resolver e lidar com problemas e promover o bem-estar e a autoestima.

Após a análise das contribuições da teoria das relações interpessoais, o modelo de promoção da saúde, a teoria das transições e o modelo de adaptação baseado na perspectiva do movimento filosófico do pós-modernismo, tomando como referência a definição de promoção da saúde mental da WHO (2016c), a Figura 1 foi projetada com o objetivo de mostrar as contribuições dessas teorias, que convergem com a definição da WHO.

Por meio da reflexão sobre as teorias propostas, observou-se que os enfermeiros devem ter uma abordagem abrangente em relação ao paciente para promover a saúde mental, tendo em conta que as pessoas são seres biopsicossociais, ou seja, são moldadas pelo ambiente em que vivem, influenciadas pela família, sociedade e cultura da qual fazem parte, e passam por diversas transições na sua vida, como o desenvolvimento físico e psicossocial, e que, para tanto, precisam de se adaptar a essas transições e a esse ambiente onde vivem, conforme o círculo apresentado à direita, na Figura 1.

Desta forma, a Figura 1, foi elaborada com base nas contribuições teóricas das teorias apresentadas, mostra a importância de considerarmos o significado ampliado da pessoa a ser cuidada, para identificarmos estratégias de promoção da saúde mental, propostas por essas teorias, que podem ser realizadas por enfermeiros na prática e que convergem com o conceito de promoção da saúde mental proposto pela WHO (2016c).

Conclusão

Ao explorar as diferentes contribuições teóricas de enfermagem da teoria das relações interpessoais de Peplau, da teoria modelo de promoção da saúde de Pender, da teoria das transições de Meleis e da teoria modelo de adaptação de Roy, foi possível perceber que a promoção da saúde mental trata-se de um fenómeno complexo, sobre o qual não seria possível refletir sem ter como base teorias também complexas.

Salientam-se, assim, algumas contribuições das teorias propostas para a promoção da saúde mental, como a importância de se construírem relações interpessoais eficazes entre o enfermeiro e o indivíduo a ser cuidado, conforme proposto por Peplau, considerando as pessoas como seres biopsicossociais, conforme Pender, entender que a pessoa passa por transições, de acordo com Meleis, e que precisam de apoio para que possam adaptar-se de modo a adotar comportamentos mais saudáveis, como proposto por Roy.

Desta forma, para que se possa reforçar a liderança da enfermagem na promoção da saúde mental, é essencial reforçar as contribuições teóricas da enfermagem, que apontam para estratégias que auxiliem na construção de projetos de vida saudáveis, na construção de ambientes que promovam uma cultura de paz, no estímulo à integração das comunidades, na promoção de uma abordagem coletiva, e na proposição de políticas que fortaleçam a prática de liderança de enfermagem na promoção da saúde mental, para que assim possamos reforçar e modificar atitudes e práticas de vida, sempre com base nas contribuições teóricas de enfermagem, para uma ampla implementação deste processo, em busca de uma liderança de enfermagem científica e positiva.

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Recebido para publicação em: 04.04.18

Aceite para publicação em: 24.05.18