RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

Exercício profissional dos enfermeiros sustentado nos referenciais teóricos da disciplina: realidade ou utopia

Professional nursing practice grounded in the theoretical framework of the discipline: reality or utopia

Ejercicio profesional de los enfermeros sostenido en los referentes teóricos de la disciplina: realidad o utopía

Olga Ribeiro*
https://orcid.org/0000-0001-9982-9537

Maria Manuela Ferreira Pereira da Silva Martins** ]]> https://orcid.org/0000-0003-1527-9940

Daisy Maria Rizatto Tronchin***
https://orcid.org/0000-0003-3192-1956

João Miguel Almeida Ventura da Silva****
https://orcid.org/0000-0002-8794-528X

* Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Saúde de Santa Maria, 4049-024, Porto, Portugal. CINTESIS - Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde [olgaribeiro25@hotmail.com]. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha de dados, análise de dados e discussão, escrita do artigo. Morada para correspondência: Travessa Antero Quental, nº 173/175, 4049-024, Porto, Portugal.

** Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072, Porto, Portugal. CINTESIS - Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde [mmartins@esenf.pt]. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão, escrita do artigo.

*** Ph.D., Professora Associada, Departamento de Orientação Profissional, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, 05403-000, São Paulo, Brasil [daisyrt@usp.br]. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão.

**** MSc., Enfermeiro Especialista, Serviço de Urologia, Centro Hospitalar de São João, 4200-319, Porto, Portugal [enf.joao.ventura@gmail.com]. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão.

RESUMO

Enquadramento: Sustentar a prática de enfermagem nas conceções da disciplina constitui atualmente um dos maiores desafios, motivo pelo qual importa conhecer a perspetiva dos enfermeiros.

Objetivo: Analisar a perceção dos enfermeiros que exercem funções em instituições hospitalares, sobre a pertinência dos referenciais teóricos para a sustentação da sua prática profissional.

Metodologia: Estudo de abordagem qualitativa, exploratório e descritivo, realizado em 19 centros hospitalares, com a participação de 56 enfermeiros. Como instrumento de colheita de dados foi usada a entrevista semiestruturada.

Resultados: Da análise dos dados emergiram como categorias: Relevância dos referenciais teóricos para a prática profissional dos enfermeiros; Referenciais teóricos orientadores da prática profissional dos enfermeiros; Constrangimentos à integração dos referenciais teóricos de enfermagem e Estratégias para a integração dos referenciais teóricos de enfermagem.

Conclusão: A intenção dos enfermeiros em adotar uma prática sustentada nos referenciais teóricos da disciplina tem sido negativamente influenciada pelos ambientes da prática, bem como pela dificuldade em compreender e integrar os referenciais teóricos, de onde emerge a necessidade de se adotarem estratégias.

Palavras-chave: enfermagem; prática profissional; modelos de enfermagem; teoria de enfermagem; hospitais

ABSTRACT

Objective: Analyzing hospital nurses’ perception of the relevance of the theoretical framework for sustaining their professional practice.

Methodology: A qualitative, exploratory and descriptive study carried out in 19 hospitals, involving 56 nurses. The tool used for collecting data was a semi-structured interview.

Results: Data analysis resulted in the following categories: Relevance of the theoretical framework for professional practice in nursing; Theoretical framework guiding professional practice in nursing; Constraints to the integration of the theoretical nursing framework and Strategies for the integration of theoretical nursing framework.

Conclusion: Nurses’ intention to adopt a practice based on the theoretical framework of the discipline has been negatively influenced by their practice environment and by the difficulty in understanding and integrating the theoretical framework, thus resulting in the need to adopt strategies.

Keywords: nursing; professional practice; models, nursing; nursing theory; hospitals

RESUMEN

Marco contextual: Sostener la práctica de la enfermería en las concepciones de la disciplina constituye actualmente uno de los mayores desafíos, motivo por el cual importa conocer la perspectiva de los enfermeros.

Objetivo: Analizar la percepción de los enfermeros que ejercen funciones en instituciones hospitalarias sobre la pertinencia de los referentes teóricos para sostener su práctica profesional.

Resultados: Del análisis de los datos surgieron como categorías: Relevancia de los referentes teóricos para la práctica profesional de los enfermeros; Referentes teóricos orientadores de la práctica profesional de los enfermeros; Limitaciones a la integración de los referentes teóricos de enfermería y Estrategias para la integración de los referentes teóricos de la enfermería.

Conclusión: La intención de los enfermeros en adoptar una práctica sostenida en los referentes teóricos de la disciplina se ha visto influida negativamente por los ambientes de la práctica, así como por la dificultad de comprender e integrar los referentes teóricos, de donde surge la necesidad de que se adopten estrategias.

Palabras clave: enfermería; práctica profesional; modelos de enfermería; teoría de enfermería; hospitales

Introdução

Já nas décadas de 70, 80 e 90, as discussões sobre a importância do desenvolvimento da teorização em enfermagem centravam-se na capacidade da teoria melhorar as práticas, bem como na necessidade de existir uma relação estreita entre teoria, prática e investigação (McEwen, 2016a). Apesar de décadas marcadas pelo desenvolvimento da enfermagem, a teoria e a prática continuam a ser vistas como duas realidades separadas, o que desencadeia alguma confusão nos profissionais de enfermagem, que frequentemente acreditam que os referenciais teóricos têm pouca relevância para a prática. Acresce ainda que nos últimos anos, com o aumento das crises da economia, das tecnologias, das práticas e das políticas de medicalização nos hospitais, a profissão de enfermagem tem sido desviada das suas bases disciplinares. O problema é que, sem uma orientação disciplinar clara e sem uma base para guiar o desenvolvimento da profissão, é fácil perder-se o rumo (Watson, 2017). E de facto, sem a existência de referenciais teóricos de enfermagem, tem prevalecido uma cultura de cuidados centrada na doença, e alicerçada no modelo biomédico, onde o principal contributo dos enfermeiros se centra na gestão de sinais e sintomas da doença e não propriamente no cliente (Paiva, 2016; Rodrigues, Pereira, & Amendoeira, 2015). Se o referido é transversal a muitas instituições de saúde, adquire especial relevância nos hospitais, onde ainda é notória uma atuação centrada no domínio interdependente e baseada em hábitos ou rotinas, ao invés de alicerçada em conhecimentos e convicções de enfermagem. A par das referidas constatações, a consciencialização de que a prática profissional dos enfermeiros deveria estar sustentada nos referenciais teóricos da disciplina, impulsionou a concretização deste estudo. Assim, integrado numa investigação mais ampla desenvolvida a nível nacional - “Contextos da prática hospitalar e conceções de enfermagem”- delineou-se o presente estudo, com o objetivo de analisar a perceção dos enfermeiros que exercem funções em instituições hospitalares de Portugal continental, sobre a pertinência dos referenciais teóricos para a sustentação da sua prática profissional.

Enquadramento

É sabido que ao longo de várias décadas os investigadores procuraram abranger a totalidade dos aspetos físicos, psicológicos e sociais dos cuidados nas teorias de enfermagem, que se destinavam a orientar a prática e a fornecer uma plataforma para a formação e investigação, apoiando o desenvolvimento do conhecimento profissional (McCrae, 2011; McEwen, 2016a). O problema é que, incompreendidas e mal interpretadas, as teorias mais difundidas nos anos de 1970 e 1980 não conseguiram superar a lacuna que existia entre a teoria e a prática. Como consequência, a nível internacional, se há contextos em que a aplicação da teoria tem sido bem-sucedida, também existem outros contextos em que as teorias de enfermagem foram desaparecendo do discurso profissional (McCrae, 2011). De facto, apesar de longas décadas marcadas pelo desenvolvimento das teorias de enfermagem, atualmente continua a prevalecer entre os enfermeiros a ideia de que as teorias são irrelevantes para a conceção e prestação dos cuidados de enfermagem, a que se acrescenta a dificuldade dos enfermeiros integrarem os modelos teóricos na sua prática (Carpinteira, Sanchez, Pereira, & Castro, 2014; Zarzycka et al., 2013). Neste contexto, corroborando a ideia de que a sustentação teórica é crucial para o progresso da enfermagem (McCrae, 2011), torna-se emergente centrar as atividades profissionais em fundamentos teóricos que, para além de aumentarem o caráter disciplinar da enfermagem, promoverão a melhoria da qualidade dos cuidados (Zarzycka et al., 2013). Tal como referido por Huitzi-Egilegor, Elorza-Puyadena, Urkia-Etxabe, e Asurabarrena-Iraola (2014) os modelos e as teorias de enfermagem são uma estrutura para compreender e dar sentido à prática, garantindo um exercício profissional rigoroso com base nos pressupostos científicos e filosóficos que cada teórico(a) expõe. A prova disso é que estruturas atuais, de que é exemplo no contexto internacional o Magnet Recognition Program, tendo como requisito a implementação de um modelo de prática profissional, tem vindo a incentivar a reflexão sobre os fundamentos teóricos da enfermagem, enquanto condição necessária à qualidade dos cuidados (Ribeiro, Martins, & Tronchin, 2016).

Questão de investigação

Como expressam os enfermeiros, de instituições hospitalares enquadradas no modelo de gestão de Entidade Pública Empresarial (EPE) de Portugal continental, o contributo dos referenciais teóricos para a sustentação da sua prática profissional?

Metodologia

Trata-se de um estudo de cariz qualitativo, do tipo exploratório e descritivo, inicialmente projetado para ser realizado em todas as instituições hospitalares, enquadradas no modelo de gestão de entidade pública empresarial. À data existiam em Portugal continental 21 Centros Hospitalares enquadrados nesse modelo de gestão. Considerando que duas dessas instituições não aceitaram participar, o estudo foi realizado em 19 centros hospitalares. Para a identificação dos participantes, a técnica de amostragem utilizada foi intencional. Com o intuito de garantir um maior entendimento do fenómeno em estudo, em cada uma das instituições hospitalares foram informantes um enfermeiro gestor, um enfermeiro especialista e um enfermeiro. Atendendo a que o estudo foi realizado no contexto nacional, os três informantes de cada um dos centros hospitalares foram referenciados pelo enfermeiro diretor. Como critérios de inclusão definimos: exercer a sua atividade profissional na instituição hospitalar num período de tempo igual ou superior a 6 meses, nos departamentos de medicina e especialidades médicas, cirurgia e especialidades cirúrgicas ou medicina intensiva e urgência e aceitar participar no estudo. Após termos a indicação dos potenciais informantes, foi validada junto dos mesmos a decisão de participarem no estudo. Ficou claro que a sua participação seria voluntária, podendo desistir a qualquer momento sem que por isso viessem a ser prejudicados. A recolha de dados foi concretizada através de entrevista semiestruturada, realizada face a face. As questões formuladas centraram-se no modo como os enfermeiros sustentam a sua tomada de decisão, no âmbito da conceção e prestação de cuidados. Uma vez que numa das instituições hospitalares um enfermeiro gestor recusou participar, constituíram-se informantes do estudo um total de 56 enfermeiros. A todos os participantes foi solicitado que assinassem o consentimento informado, declarando que aceitavam participar no estudo e autorizavam a gravação da entrevista. O encontro com os participantes foi previamente marcado, através de contacto telefónico, tendo em consideração as suas disponibilidades. As entrevistas decorreram de agosto de 2015 a fevereiro de 2016, com a duração média de 60 minutos. Para garantir a fidedignidade dos dados recolhidos, o registo das entrevistas foi realizado através de gravação áudio. Todas as entrevistas foram integralmente transcritas e, posteriormente, enviadas a cada participante por correio eletrónico, de modo a validar o conteúdo das mesmas. Para garantir o anonimato, as entrevistas foram codificadas, utilizando-se a letra inicial da palavra entrevistado, seguida pelo número. Assim, de E1 a E19 foram entrevistas realizadas a enfermeiros, de E20 a E38 entrevistas a enfermeiros especialistas e de E39 a E56 entrevistas a enfermeiros gestores. A análise de conteúdo foi efetuada à luz do referencial de Bardin (2015) e com recurso ao software Atlas.ti.® versão 7.5.10.

Importa referir que para garantir os princípios éticos inerentes ao processo de investigação, foi solicitada a autorização para a realização do estudo às comissões de ética e aos conselhos de administração de todos os Centros Hospitalares envolvidos. O estudo foi inicialmente aprovado pela Comissão de Ética para a Saúde, com parecer n.º CES-98-15.

Resultados e discussão

Em relação ao perfil sociodemográfico e profissional dos 56 participantes, verificou-se que a maioria é do género feminino (73,2%) e o predomínio de idades é entre 30 e 35 anos e entre 50 e 55 anos, sendo a idade média de 42,5 e o desvio padrão de 9,9. O estado civil maioritário é casado/união de facto (73,2%). Em relação à condição em que exerce a profissão, dada a intencionalidade da amostra, a distribuição é praticamente uniforme: 19 enfermeiros (33,9%), 19 enfermeiros especialistas (33,9%) e 18 enfermeiros gestores (32,1%). Da análise de conteúdo efetuada, emergiram quatro categorias: Relevância dos referenciais teóricos para a prática profissional dos enfermeiros; Referenciais teóricos orientadores da prática profissional dos enfermeiros; Constrangimentos à integração dos referenciais teóricos de enfermagem e Estratégias para a integração dos referenciais teóricos de enfermagem.

Relativamente à relevância dos referenciais teóricos, os achados evidenciaram a perceção dos enfermeiros: “nenhum cuidado de enfermagem pode existir sem um referencial teórico . . . quando não temos um pressuposto teórico e uma estruturação que organize os nossos cuidados, em termos da qualidade, vai-se perder, inevitavelmente, muita coisa” (E9; março, 2016). De facto, com um contributo importante para a qualidade dos cuidados de enfermagem, as teorias servem de referencial para a prática profissional (Shah, 2015), permitindo uma atuação sistemática e intencional. Como clarificado por McEwen (2016a), as teorias de enfermagem permitem que os profissionais se focalizem nas informações importantes, em detrimento dos dados irrelevantes. Neste contexto, na perspetiva da autora, os enfermeiros devem usar os referenciais teóricos como auxílio à compreensão das informações que são importantes, como é que as informações e os dados se relacionam, o que pode ser previsto pelas relações, assim como as intervenções que são necessárias. Embora não seja generalizável, alguns dos participantes demonstraram perceber o sentido do referido:

as teorias de enfermagem são importantes para sistematizar a forma como vamos cuidar dos nossos doentes . . . deveríamos saber olhar para um plano de cuidados . . . quase só nas intervenções, e perceber quais são os problemas de enfermagem daquele doente. (E3; março, 2016)

No seguimento do mencionado, a pertinência de existir uma orientação conceptual para a prática foi considerada essencial: “eu acho que era importante haver um referencial teórico, que todos soubessem claramente em que assenta, quais são os pressupostos . . . enfim, algo que fundamentasse a prática” (E18; março, 2016). A possibilidade de mudança nas instituições hospitalares, viabilizada pela aproximação aos referenciais teóricos, representa na perspetiva de alguns enfermeiros a oportunidade de (re)orientar a conceção e prestação de cuidados: “as teorias de enfermagem permitem ser . . . um fio condutor que orienta a nossa prática, se calhar até a nossa maneira de pensar . . . Por isso, considero importante existir na instituição” (E23; março, 2016). A relevância de ser a instituição a definir a orientação conceptual para a prática foi mencionada: “eu acho que é a instituição que deve assumir quais são os modelos, porque não é um modelo . . . porque se for um modelo, vai ser abstrato, porque os contextos efetivamente são diferentes” (E14; março, 2016). Neste sentido, tal como clarificado: “nos cuidados intensivos não estou muito preocupado que os enfermeiros saibam teoria das transições, mas quero que os enfermeiros na medicina saibam, portanto obviamente os contextos diferem” (E14; março, 2016). De facto, escolher um referencial teórico pressupõe analisar as teorias que dão suporte à prática de enfermagem, refletindo sobre os conceitos, os pressupostos e as proposições, bem como avaliar a viabilidade de aplicação nos contextos da prática, considerando a estrutura da instituição (Oliveira, Almeida, Azevedo, Almeida, & Oliveira, 2015). Nos últimos anos, alguns hospitais têm vindo a preocupar-se em definir uma orientação conceptual para a prática de enfermagem:

tem sido feito um percurso na instituição, por quem decide . . . de aproximação às teorias e aos modelos de enfermagem . . . é um caminho! Não se muda de um dia para o outro . . . mas vai-se mudando uma coisa de cada vez. (E3; março, 2016)

Embora se considere que no contexto hospitalar o modelo preferencial, ou seja, aquele a que é preciso dar relevância, deveria ser definido no âmbito da gestão de topo, conforme explicitado na expressão: “alguém em cima tem que assumir e dizer: é excelente, é para todos” (E14; março, 2016). Neste momento, em algumas instituições, tem acontecido o contrário: “é no contexto que nasce . . . e não acho que seja a melhor forma . . . isto tem que ser de cima para baixo” (E14; março, 2016). A par da perceção dos enfermeiros sobre a relevância dos referenciais teóricos, foi identificado nos achados o contributo dos mesmos para a clarificação do papel profissional: “o referencial teórico ajuda a clarificar o alvo dos nossos cuidados . . . e conseguimos todos clarificar o nosso papel junto do cliente” (E21; março, 2016). Atualmente, é difícil os clientes perceberem o nosso papel:

eles não sabem muito bem, hoje está cá o enfermeiro . . . vai-se preocupar com a minha recuperação . . . hoje não está cá esse senhor, vem outro, então vai-se preocupar se eu estou a respirar bem ou se eu estou bem disposto . . . não se vai preocupar nada com a minha família!. (E21; março, 2016)

Na verdade, perante as diferentes orientações dos enfermeiros, importa lembrar que:

os clientes não sabem o que esperar de nós e ter um modelo teórico a orientar a nossa prática, a orientar a conceção de cuidados, sem dúvida, que é clarificador também para os utentes do que é o nosso papel. (E21; março, 2016)

Referenciais teóricos orientadores da prática profissional dos enfermeiros

No âmbito dos referenciais teóricos orientadores da prática profissional, foi notória a influência da escola das necessidades, nomeadamente da perspetiva de Virginia Henderson:

]]> ainda se sente muito que a teoria que molda o nosso exercício . . . será a teoria das necessidades humanas básicas, e é . . . por aí que as pessoas ainda vão validando os problemas e as suas intervenções. (E3; março, 2016)

Apesar do forte enraizamento da perspetiva de Virginia Henderson, nos discursos emergiram influências de outros referenciais teóricos, com especial destaque para as perspetivas de Dorothea Orem, Afaf Meleis, e Callista Roy: “eu baseio-me muito em . . . três teorias que são para mim referência. A do autocuidado, das transições e da adaptação” (E38; março, 2016). Tal como referido, e até defendido, por alguns autores (Rocha et al., 2016; Rodrigues et al., 2015), é possível o recurso a mais do que um referencial, desde que adaptados aos contextos, o que efetivamente tem vindo a acontecer: “são três modelos, mas três modelos que se encaixam perfeitamente nas situações das práticas que nós temos, por isso . . . nem tudo tem que ser puro” (E41; março, 2016). A tentativa de aproximar os modelos expostos, mais recentemente desenvolvidos, aos modelos em uso, foi encontrada nos discursos:

temos pessoas que sempre trabalharam com a Virgínia Henderson . . . Neste momento estamos completamente . . . fora dessa área . . . pelo menos os modelos indicam outras referências . . . penso que se tem evoluído para melhorar. (E38; março, 2016)

Efetivamente, no âmbito do exercício profissional, começam a emergir algumas mudanças:

agora os enfermeiros pensam na pessoa, veem a pessoa de uma forma holística, não se limitam só ao doente mas há sempre aquela díade de doente-família . . . e, se calhar isso é muito fruto . . . da teoria das transições. (E20; março, 2016)

trazer os modelos teóricos e fomentá-los nos contextos práticos, porque efetivamente o referencial teórico tem que ser o . . . modelo que sustente a prática . . . até porque será o que faz a diferença em nós sermos técnicos de enfermagem ou sermos enfermeiros. (E9; março, 2016)

O problema é que a utilização de referenciais teóricos, enquanto orientadores da prática, não está igualmente concretizada pelos enfermeiros:

quanto à referência teórica para a prática . . . se eu disser que toda a gente interioriza e consegue refletir e falar sobre estes assuntos . . . a maioria, sim . . . não ao mesmo nível, como é evidente. (E40; março, 2016)

Atendendo a que alguns enfermeiros já fizeram a formação básica de enfermagem há alguns anos e não terão posteriormente investido nesta área, é provável a existência de algumas disparidades. Neste contexto, as particularidades inerentes às instituições, bem como o facto de os enfermeiros serem ou não incentivados a investir na sustentação teórica das suas práticas, pode fazer a diferença: “o que se passa na nossa instituição, não me parece que seja extensível, que seja global em termos de enfermagem” (E40; março, 2016). Em consonância com o referido, McEwen (2016b) considera essencial que os enfermeiros da prática clínica sejam incentivados a investir na aquisição e consolidação das perspetivas teóricas. Aqui, o contributo das escolas é fundamental, até porque é determinante na definição dos modelos orientadores da prática profissional: “como enfermeira, eu tenho uma determinada conceção de cuidados que me foi interiorizada na minha formação e que no fundo norteia aquilo que eu penso e aquilo que eu decido” (E5; março, 2016).

Constrangimentos à integração dos referenciais teóricos de enfermagem

nós focamo-nos muito nas dependências, nas complicações, mas . . . se formos falar no que é a consciência do problema, no que é o envolvimento no problema, no que é a força de vontade . . . se calhar, poucos enfermeiros também pensam nisso!. (E20; março, 2016)

A par da complexidade e diversidade dos referenciais teóricos de enfermagem, ficou claramente expressa a perceção de que são demasiado teóricos:

continuamos a ter uns modelos muito teóricos, muito rígidos, o que na prática . . . leva a que os enfermeiros não os adaptem . . . e continua-se sempre a dizer o mesmo: isso é tudo muito teórico e nós não conseguimos fazer isso. (E49; março, 2016)

O conhecimento sobre os referenciais teóricos de enfermagem foi um dos aspetos mais evidenciado: “os colegas são capazes de saber o nome das teóricas, mas o modelo em si, o conteúdo, acho que não” (E25; março, 2016). Morais (2012), no estudo que realizou no contexto hospitalar, constatou que para além do défice de conhecimento específico de enfermagem, a compreensão dos modelos teóricos, quando existe, é superficial. Na perspetiva dos participantes do nosso estudo, o local onde é efetuada a formação parece ser determinante: “é espantoso perceber que também aí, mais uma vez, faz diferença realmente a formação que as pessoas tiveram” (E40; março, 2016). A proximidade dos participantes com outros enfermeiros facilitou ainda a identificação de algumas particularidades relativamente ao conhecimento sobre os referenciais teóricos: “algumas diziam que não se lembravam . . . nitidamente o que aparecia . . . era sempre a falar da nossa querida Florence Nightingale . . . andamos ainda nesse paradigma” (E40; março, 2016). O facto de o conhecimento sobre os referenciais teóricos estar, essencialmente, relacionado com os modelos formulados pelas teóricas pioneiras da enfermagem, pode estar a dificultar o entendimento dos enfermeiros. No âmbito de uma investigação que teve como objetivo analisar os desafios enfrentados pelos enfermeiros durante a implementação de modelos teóricos nos serviços de enfermagem, Carpinteira et al. (2014) identificaram a falta de conhecimento dos profissionais sobre as teorias de enfermagem. No nosso estudo, a par do conhecimento insuficiente, o conhecimento pouco clarificado sobre os referenciais teóricos foi também salientado: “quando tirei o meu curso ainda trabalhávamos em modelos de enfermagem da Roper e da Florence Nightingale . . . Isto teve uma evolução para a CIPE . . . e este modelo demorou bastante tempo a ser implementado” (E16; março, 2016). Decorrente do entendimento incorreto da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (CIPE®), como sendo um modelo conceptual, emerge a dificuldade de perceber o contributo quer dos modelos conceptuais, quer da CIPE®:

]]> as necessidades humanas básicas que se falavam antigamente, estavam muito mais ligadas às necessidades do doente . . . O modelo da CIPE está mais centrado na intervenção de enfermagem e não tanto no contacto e na centralização no doente. (E16; março, 2016)

Apesar do percurso efetuado ao longo da última década, da análise dos discursos depreende-se que os conteúdos relativos à CIPE® ainda não foram totalmente compreendidos pelos enfermeiros. Acresce ainda a ideia de que o Sistema de Apoio à Prática de Enfermagem (SAPE), também terá contribuído para a desvalorização do referencial teórico: “quando entrei neste hospital, a teórica que se regiam era a Virgínia Henderson . . . Depois, com a introdução do SAPE, isso acho que se diluiu um pouco” (E23; março, 2016). Do referido, depreende-se a tendência para substituir o referencial teórico, o que Huitzi-Egilegor et al. (2014) já tinham constatado entre o modelo de Virginia Henderson e as estruturas de avaliação de enfermagem. Apesar da evolução constatada nos últimos anos, o facto de desde o início, não se ter investido num referencial teórico que oriente a colheita de dados, a identificação de diagnósticos, o planeamento, a implementação, bem como a avaliação dos resultados alcançados, para além de justificar parte da confusão confirmada no nosso estudo, evidencia que quer a CIPE, quer o SAPE, constituem fatores instrumentais dificultadores da integração dos referenciais teóricos. Apesar de Carpinteira et al. (2014) terem afirmado a importância dos modelos teóricos para a melhoria da qualidade da assistência, no nosso estudo, identificaram-se opiniões contrárias. A ideia de que falar das teorias é uma perda de tempo, foi enunciada pelos enfermeiros:

a maioria das pessoas que eu conheço . . . acham que não tem sentido nenhum . . . é uma perda de tempo estar a falar em teorias, queremos é prática, é a informatização, é as novas tecnologias, isso é que é importante porque nós temos que acompanhar a evolução tecnológica . . . isso das teóricas já foi, passou à história. (E30; março, 2016)

Neste contexto, McCrae (2011) lembra que, durante décadas os teóricos anteciparam que os modelos de enfermagem permitiriam que os profissionais se tornassem mais autónomos e responsáveis nas suas decisões e na organização dos cuidados, ao mesmo tempo que estimulavam o desenvolvimento da enfermagem como disciplina. O problema é que em vez de aproximarem a prática de enfermagem a um patamar de fundamentação teórica, as teorias foram interiorizadas como dogmas irrealistas, ao ponto de parecerem inúteis e inaplicáveis. Ao mencionado anteriormente acresce ainda nos discursos a ausência de consciencialização dos enfermeiros sobre o uso dos referenciais teóricos: “nós estamos bastante mais focados naquilo que é a perspetiva da prática de cuidados baseada nos autocuidados . . . do que alicerçados nas componentes que as teorias de enfermagem têm” (E55; março, 2016). Atendendo à relevância do autocuidado nos modelos expostos (Shah, 2015), fica claro que nem sempre os enfermeiros reconhecem que utilizam uma ou mais perspetivas teóricas para a sustentação da sua prática. Partindo do pressuposto de que nada é ateórico, a ideia de que os referenciais são aplicados na prática, ainda que os enfermeiros não o reconheçam, foi também mencionada: “se formos ver, indiretamente eles têm algo para orientar o pensamento deles . . . Mas eles ainda não valorizam conscientemente . . . e temos que os ajudar a crescer nesse aspeto” (E41; março, 2016). Num estudo realizado na Polónia, apesar de existirem poucas instituições de saúde que investem em fundamentos teóricos para a prática, decorrente da análise aos registos, foi possível constatar que os elementos das teorias estão presentes na prática de enfermagem (Zarzycka et al., 2013). Na investigação realizada no contexto hospitalar, Morais (2012) constatou que mesmo que os modelos teóricos sejam valorizados, não são conscientemente integrados, nem formalmente reconhecidos no contexto da prática. Perante a dualidade – importância versus integração – foi reconhecida pelos participantes dessa investigação a necessidade dos enfermeiros identificarem os modelos teóricos que utilizam, uma vez que os mesmos lhes permitirão prestar cuidados de forma sustentada.

Um aspeto que tem influenciado o conhecimento e a consciencialização sobre os referenciais teóricos de enfermagem refere-se à forma como o conteúdo teórico relativo aos modelos foi lecionado no contexto académico:

acho que os enfermeiros no contexto da prática estão um bocadinho desligados desses modelos teóricos, se calhar, porque não têm facilidade em integrá-los, porque . . . não foram também devidamente desenvolvidos em contexto teórico e, principalmente, adaptados à prática. (E9; março, 2016)

A falta de integração entre teoria e prática, bem como a distância entre a escola e os contextos da prática, foram também confirmadas por outros autores (Carpinteira et al., 2014). Acresce ainda que apesar do contributo das escolas, os modelos em uso nos contextos da prática influenciam negativamente a integração dos referenciais teóricos: “mesmo que haja essa formação nas escolas, os enfermeiros recém-formados adotam sempre o mesmo modelo . . . eles têm sempre como principais referências os enfermeiros da prática, não são os enfermeiros da escola” (E21; março, 2016). Neste contexto, algumas das fragilidades parecem estar fundamentalmente relacionadas com os ambientes da prática:

depois tem a ver com os contextos onde as pessoas trabalham, quer dizer, muitas das pessoas não encontram e depois também não criam condições para fazer a diferença e utilizar os conhecimentos que adquiriram. Essas condições são cada vez mais difíceis de se conseguir. (E21; março, 2016)

Efetivamente, apesar das críticas à organização do trabalho de enfermagem nas instituições hospitalares, é frequente o conformismo, a acomodação ou a resignação diante do que é proposto, dando continuidade aos modelos encontrados (Pivoto, Filho, Lunardi, & Silva, 2017; Souza, Santos, & Monteiro, 2013).

Estratégias para a integração dos referenciais teóricos de enfermagem

Perante as dificuldades de integração dos referenciais teóricos, emergiram dos resultados algumas estratégias, de que é exemplo a formação organizada pela instituição hospitalar: “eu acho que aquilo que está a ajudar nas práticas para essa evolução tem sido mesmo esta formação que nós fazemos na própria instituição, aos próprios enfermeiros, não é aquilo que eles trazem da escola” (E41; março, 2016), assim como a formação em serviço: “de vez em quando também era preciso, naquilo que é a nossa formação em serviço . . . porque, quando se fala, em teorias de enfermagem, a gente acha que já sabe tudo” (E26; março, 2016). De facto, tal como referido por McEwen (2016b) é importante que todos os enfermeiros na prática clínica sejam incentivados a expandir o seu conhecimento pela exposição permanente aos novos conceitos teóricos, seja no âmbito da educação em serviço ou nos programas de educação formal. Até porque, como confirmado pelo participante: “esse conhecimento . . . no dia-a-dia, na base ele está lá, mas . . . é capaz de necessitar de uma maior reflexão e de uma maior contextualização” (E26; março, 2016). Na sequência do referido:

é provável que esse processo de reflexão tenha e faça com que os colegas olhem para os doentes de uma forma diferente e tentem abordar numa dimensão diferente, mas precisamos de coisas estruturadas . . . mais específicas para serem operacionalizáveis. (E14; março, 2016)

Na verdade, apesar de atualmente ainda permanecer a discussão sobre a pertinência dos enfermeiros adotarem uma teoria, ou se de facto, múltiplas teorias serão mais adequadas, há concordância relativamente a uma premissa: “para ser útil, a teoria deve ser significativa e relevante, acima de tudo, compreensível” (McEwen, 2016a, p. 25). O mencionado foi também abordado: “os modelos teóricos devem existir, mas que sejam mais simples . . . que os enfermeiros se revejam neles, que sejam aplicáveis . . . se estiver tudo mais sistematizado, será mais fácil e pode fazer a diferença” (E45; março, 2016). Para além da sistematização, foi referida a necessidade de tempo para que os enfermeiros possam perceber a pertinência de uma prática baseada na teoria, em detrimento de um desempenho ancorado em rotinas e prescrições de outros profissionais:

os enfermeiros têm de deixar de pensar que são só executores . . . mas não podemos ser assim pretensiosos de forma a que as pessoas mudem . . . que agora deixem de pensar na Virgínia Henderson e comecem a pensar noutra teórica . . . leva tempo . . . não é no dia-a-dia, aí atarantados que vão refletir, temos que lhes dar tempo para parar e pensar. (E41; março, 2016)

A par das estratégias que podem ser adotadas nos contextos da prática, deve existir maior ênfase no favorecimento da interação entre a teoria e a prática (McEwen, 2016b), até porque os enfermeiros consideram que:

as teorias continuam a ser abordadas muito longe da prática . . . sem os alunos conseguirem concretizar o que é o modelo na prática . . . E esse é o esforço que tem que ser feito pelas escolas e depois tem que haver nos serviços gente capaz de o . . . continuar a fazer. (E21; março, 2016)

Importa ainda salientar que o referido tem sido transversal aos diferentes níveis de ensino:

noto esse aspeto ao nível das especialidades, quando, às vezes, falamos em teoria das transições ou autocuidado, as pessoas até fazem trabalhos . . . mas agora vamos agarrar nisso e vamos trazer aqui para o serviço . . . não fazem essa transposição. (E21; março, 2016)

Os relatos dos participantes sobre o contributo das escolas sugerem a existência de lacunas, na medida em que as experiências formativas não têm promovido a integração dos referenciais teóricos na prática. Certo é que para responder de forma eficaz às necessidades de saúde da população é premente eliminar a distância entre a teoria e a prática, o que requer a aproximação dos contextos académico e profissional. Neste sentido, para além do contributo das escolas, nos contextos da prática, a existência de enfermeiros da equipa que, decorrente de processos formativos anteriores, são capazes de potenciar e facilitar a mudança, parece ser uma estratégia interessante.

Aquando da realização deste estudo, na sequência de uma amostragem intencional, recorreu-se ao conhecimento que os enfermeiros diretores tinham dos seus enfermeiros, podendo o perfil dos entrevistados influenciar os resultados do estudo. No entanto, no global, os achados evidenciam lacunas relativamente à sustentação da prática profissional nos contextos hospitalares, o que em prol da melhoria dos cuidados de enfermagem, importa clarificar e solucionar.

Conclusão

Apesar do crescente interesse em utilizar os referenciais da disciplina para orientar a prática de enfermagem, as fragilidades inerentes a esse processo têm determinado avanços e retrocessos, com resultados que variam de acordo com os contextos da prática. Certo é que, ainda que apenas em algumas instituições hospitalares e consequentemente em alguns serviços, a consolidação desses referenciais constitui uma realidade. E embora atualmente não exista consenso entre os enfermeiros relativamente ao contributo dos referenciais teóricos no exercício profissional, os resultados deste estudo revelam uma oportunidade de definir um novo rumo. De facto, mesmo assumindo as limitações inerentes à intencionalidade da amostra, ficou claro que apesar da influência de Virginia Henderson no desenvolvimento da enfermagem em Portugal, alguns enfermeiros têm vindo a preocupar-se em sustentar a sua prática nos referenciais teóricos de Afaf Meleis, Dorothea Orem e Callista Roy. Todavia, para uma plena integração na prática, é prioritária a clarificação dos conteúdos relativos aos referenciais teóricos, à CIPE®, bem como ao SAPE/Sclínico®. Efetivamente, na fase de desenvolvimento da enfermagem em que nos encontramos, a confusão entre sistemas de classificação e referenciais teóricos exige uma clarificação urgente. Concomitantemente à referida clarificação, é imprescindível que mais enfermeiros conheçam e se apropriem das teorias que devem sustentar a sua prática. Isto porque, apesar da evolução teoricamente significativa, só a consolidação dos fundamentos teóricos permitirá uma prática sustentada e sistematizada. Neste sentido, também no âmbito do ensino, seria importante a adoção de estratégias de ensino-aprendizagem potenciadoras da apropriação dos referenciais teóricos. E, atendendo a que já se conhecem os referenciais teóricos que mais se adequam à prática dos enfermeiros portugueses no contexto hospitalar, faria sentido a realização de investigações sobre a sua integração em diferentes ambientes da prática.

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Recebido para publicação em: 18.06.18

Aceite para publicação em: 26.10.18