RESEARCH PAPER

Pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva: cuidados de enfermagem

Pneumonia associated with invasive mechanical ventilation: nursing care

Neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva: cuidados de enfermería

João Ricardo Miranda da Cruz*
https://orcid.org/0000-0002-4316-481X

Matilde Delmina da Silva Martins** ]]> https://orcid.org/0000-0003-2656-5897

* MSc., Enfermeiro, Unidade Local de Saúde do Nordeste - Unidade Hospitalar de Bragança, 5301-852, Bragança, Portugal [j_r_cruz@sapo.pt]. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise e discussão de dados; redação do artigo. Morada para correspondência: Avenida das Forças Armadas, nº 12, 5º Esq., 5300-440, Bragança, Portugal.

** Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Bragança, 5300-121 Bragança, Portugal [matildemartins@ipb.pt]. Unidade de Investigação em Ciências da Saúde (UICISA). Contribuição no artigo: análise estatística dos dados, discussão dos resultados, revisão global do artigo.

RESUMO

Enquadramento: A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infeção passível de prevenção com o cumprimento de medidas (bundle) e a sua prevenção constitui um grande desafio para a prática de enfermagem.

Objetivos: Identificar os procedimentos de enfermagem em doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva e o desenvolvimento de pneumonia num serviço de medicina intensiva.

Metodologia: Estudo longitudinal e descritivo realizado no serviço de Medicina Intensiva de um hospital do norte de Portugal, entre 01/11/2017 a 28/02/2018, com uma amostra de 20 enfermeiros e um total de 102 observações. O instrumento de recolha de dados utilizado foi um questionário para a caracterização da amostra e uma grelha de observação direta. Os dados foram introduzidos e analisados através do Microsoft Excel 2016.

Resultados: A verificação da pressão do cuff e a aspiração de secreções foram os procedimentos que registaram menor adesão. Verificou-se uma taxa de pneumonia associada à ventilação de 0,3%.

Palavras-chave: pneumonia associada à ventilação mecânica; cuidados críticos; cuidados de enfermagem; prevenção e controle

ABSTRACT

Background: Ventilator-associated pneumonia is an infection susceptible to prevention with the compliance of measures (bundle), whose prevention is a huge challenge for nursing practice.

Objectives: To identify nursing procedures in patients undergoing invasive mechanical ventilation and the development of pneumonia in intensive care medicine.

Methods: Longitudinal and descriptive study carried out in the Intensive Care Unit of a hospital in the north of Portugal, between 01/11/2017 and 28/02/2018, with a sample of 20 nurses and a total of 102 observations. The data collection instrument used was a questionnaire for the characterization of the sample and a grid of direct observation. Data were entered and analyzed using Microsoft Excel 2016.

Results: The verification of the cuff pressure and the aspiration of secretions were the procedures with lower participation. A 0.3% rate of ventilator-associated pneumonia occurred.

Conclusion: The frequency of pneumonia in ventilated patients was low, as there was a high rate of adherence to the bundle.

Keywords: pneumonia, ventilator-associated; critical care; nursing care; prevention and control

RESUMEN

Marco contextual: La neumonía asociada a la ventilación mecánica es una infección que se puede prevenir si se cumplen unas medidas (bundle). Su prevención constituye un gran desafío para la práctica de enfermería.

Objetivos: Identificar los procedimientos de enfermería en pacientes sometidos a la ventilación mecánica invasiva con desarrollo de neumonía en un servicio de medicina intensiva.

Metodología: Estudio longitudinal y descriptivo realizado en el servicio de Medicina Intensiva de un hospital del norte de Portugal, entre el 1/11/2017 y el 28/2/2018, con una muestra de 20 enfermeros y un total de 102 observaciones. El instrumento de recogida de datos utilizado fue un cuestionario para caracterizar la muestra y una tabla de observación directa. Los datos se introdujeron y se analizaron a través del Microsoft Excel 2016.

Resultados: La verificación de la presión del brazalete (cuff) y la aspiración de secreciones fueron los procedimientos que registraron menor adhesión. Se verificó una tasa de neumonía asociada a la ventilación del 0,3%.

Conclusión: La frecuencia de neumonía en los pacientes ventilados fue baja, y se verificó una elevada tasa de adhesión a la bundle.

Palabras clave: neumonía asociada al ventilador; cuidados críticos; atención de enfermería; prevención y control

Introdução

A ventilação mecânica invasiva (VMI) é um meio de suporte à vida utilizado no serviço de medicina intensiva (SMI), consistindo num método que assiste ou substitui a respiração espontânea do doente por ação de um ventilador, que é conectado ao mesmo por uma via artificial, seja tubo orotraqueal ou traqueostomia.

A pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva (PAVMI) representa uma das infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) mais comuns no SMI (Guillamet & Kollef, 2015).

Face à importância e à complexidade do problema de saúde, torna-se fulcral a realização de intervenções que causem impacto na prevenção da PAVMI, levando à redução da ocorrência de infeção, sendo crucial a adoção de medidas preventivas. A utilização destas recomendações (bundles) tem como objetivo diminuir a variabilidade de práticas, em que as suas intervenções estejam baseadas nas melhores evidências científicas, acarretando a redução das taxas de incidência, facultando a melhoria dos cuidados prestados e, por conseguinte, aportando um melhor prognóstico do doente crítico.

Tem-se por objetivo geral deste estudo identificar os procedimentos de enfermagem em doentes submetidos a VMI e o desenvolvimento de pneumonia num SMI.

Enquadramento

O doente crítico exige um conjunto de meios técnicos e procedimentos invasivos de diagnóstico e terapêutica para o restabelecimento e manutenção das suas funções vitais, o que o torna suscetível a adquirir uma infeção decorrente dos cuidados prestados. Por isso, segundo o Institute for Healthcare Improvement (IHI, 2008), a pneumonia é associada à ventilação se o doente estiver entubado e sob VMI no momento do diagnóstico ou nas 48 horas antecedentes ao início do quadro de sintomas.

Quanto à VMI, esta é uma das técnicas de suporte à manutenção das funções vitais da pessoa em situação crítica, compreendendo a introdução de um tubo endotraqueal nas vias aéreas (orotraqueal ou traqueostomia), o que pode conduzir, deste modo, a alguns riscos associados pelo seu cariz invasivo.

Os mecanismos de defesa naturais do doente quando submetido a VMI estão modificados, muitas vezes diminuídos, por antecedentes pessoais prévios. Há a supressão da proteção das vias aéreas superiores, devido à presença do tubo endotraqueal, o que acarreta mudanças na fisiologia respiratória normal durante a VMI, induzindo uma hipersecreção pulmonar, bem como um aumento da frequência das infeções respiratórias, predispondo a um alto índice de morbimortalidade (Pombo, Almeida, & Rodrigues, 2010).

A Direção-Geral da Saúde (DGS, 2016), no seu relatório Prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números (2016), destaca que a PAVMI é, das IACS, a mais frequente nos SMI, cuja taxa de PAVMI em Portugal no ano de 2014 foi de 7,1% (pneumonias associadas a intubação por 1000 dias de intubação). Deste modo, aporta um impacto significativo para os serviços de saúde, nomeadamente por alongar o tempo de internamento nos SMI, prolongar o tempo de VMI e consequentemente aumentar os custos para a instituição de saúde.

Em Portugal, a DGS emanou em 2015 uma norma sobre feixe de intervenções de prevenção de PAVMI, que inclui as seguintes medidas: rever, reduzir e, se possível parar diariamente a sedação, maximizando a titulação do seu nível ao mínimo adequado ao tratamento; discutir e avaliar diariamente a possibilidade de desmame ventilatório e/ou extubação, com formulação diária de plano de desmame/extubação; manter a cabeceira do leito em ângulo igual ou superior a 30º e evitar momentos de supina; realizar a higiene oral com gluconato de clorexidina a 0,2%, pelo menos três vezes por dia, em todos os doentes, que previsivelmente permanecem no SMI mais de 48 horas; manter circuitos ventilatórios limpos, substituindo-os apenas quando visivelmente sujos ou disfuncionantes; a pressão do cuff é medida de 4 em 4 horas, mantendo a pressão entre 20-30 cm H₂O (ou 2 cm H₂O acima da pressão de pico inspiratória).

Segundo Berwick (2014), na análise dos dados facultados pelo IHI relativos aos hospitais que implementaram a bundle, concluíu-se que as taxas de PAVMI reduziram até 40%.

De todas as medidas de prevenção da PAVMI, as mais utilizadas, conforme a literatura, são as que decorrem da prestação de cuidados desempenhados pelos enfermeiros. Gallagher (2012) salienta que os enfermeiros assumem um papel preponderante na equipa multidisciplinar, salientando a elevada importância neste domínio de cuidados de saúde, bem como a formação necessária como forma de sensibilização e contribuição decisivamente para a prevenção, toda ela alicerçada na evidência prática dos cuidados de enfermagem. Estes cuidados, por seu turno, são assentes na qualidade e segurança, na etiologia e fisiopatologia da pneumonia associada à ventilação (PAV), tornando-se uma excelente medida para prevenir a PAVMI no doente (Gonçalves, Brasil, Ribeiro, & Tipple, 2012).

Questão de Investigação

Quais os procedimentos realizados pelos enfermeiros a desempenharem funções no serviço de medicina intensiva de uma unidade hospitalar do norte de Portugal na prevenção da pneumonia associada ao doente ventilado?

Metodologia

O instrumento de recolha de dados utilizado foi um questionário, constituído por 10 questões fechadas, elaborado pelo investigador, para a caracterização da amostra, que inclui: idade, sexo, habilitações académicas e profissionais, experiência profissional, formação na área da prevenção da PAVMI e perceção dos conhecimentos que cada elemento da amostra detém do tema. O questionário, foi entregue em envelope fechado a cada um dos enfermeiros e recolhido da mesma forma pela enfermeira-chefe do serviço.

Para registo dos procedimentos de enfermagem ao doente ventilado, utilizou-se uma grelha de observação direta, constituída por seis itens dicotómicos, elaborada com base no feixe de intervenções de prevenção de pneumonia associada à intubação adaptado da Norma 021/2015 da DGS, última atualização em 30/05/2017. Assim, constam deste instrumento de recolha dos dados as seguintes orientações: elevação da cabeceira do doente, higiene oral, aspiração de secreções, circuitos ventilatórios, pressão do cuff do tubo; “que agrupadas e implementadas de forma integrada, promovem o melhor resultado, com maior impacto do que a mera adição do efeito de cada uma das intervenções individualmente” (DGS, 2015, p. 5). Acrescentou-se uma intervenção referente à higienização das mãos, pela importância e relevância de que esta prática se reveste na prevenção de todas as IACS, nomeadamente a PAV. A recolha de dados da grelha de observação direta foi realizada nos três turnos (manhã, tarde e noite), no primeiro cuidado em que o enfermeiro aplica o feixe de intervenções na prevenção da PAV ao doente com VMI. Para a realização das observações diretas, além das realizadas pelo autor deste estudo, contou-se com a colaboração dos elementos que estiveram a estagiar no serviço de medicina intensiva da Unidade Local de Saúde do Nordeste e a frequentar o Curso de Mestrado de Enfermagem Médico-Cirúrgica do Instituto Politécnico de Bragança - Escola Superior de Saúde de Bragança. Previamente, foi realizada uma explicação meticulosa dos comportamentos a observar e a registar.

Os dados relativos à frequência de pneumonia nos doentes ventilados no SMI da ULSNE - Unidade Hospitalar de Bragança, referente ao período do estudo, foram fornecidos pelo diretor de serviço, sendo a fonte dos mesmos o Grupo Controlo Local (GCL) - Programa Nacional de Prevenção e Controlo de Infeções e das Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA).

O estudo foi submetido a apreciação e autorização pelo presidente de Conselho de Administração, referência N/REF 117 11-15;14 006491 em 25 de outubro de 2017. Todos os participantes do estudo fizeram-no de forma voluntária, tendo cada um deles assinado a declaração de consentimento livre e esclarecido.

A análise dos dados recolhidos foi efetuada recorrendo ao programa Microsoft Excel 2016, tendo sido calculadas as frequências absolutas e relativas para as variáveis ordinais.

Resultados

A amostra foi constituída por 20 enfermeiros, maioritariamente do sexo feminino (75%), na faixa etária entre os 30 e os 39 anos (50%), com licenciatura (30%) e com especialidade em enfermagem (40%), sendo que destes, 15% era em enfermagem médico-cirúrgica e igual proporção em reabilitação, com tempo de exercício em enfermagem de 20 ou mais anos (50%) e tempo de exercício no SMI há menos de 5 anos e igual proporção há mais de 10 anos (45%; Tabela 1).

Todos afirmam possuir conhecimentos na área da prevenção da PAV, 85% classificaram esses conhecimentos como bons, 73,7% referem ter adquirido essa formação em contexto de serviço e igual proporção diz que essa formação decorreu no último ano (Tabela 2).

Pela análise da Tabela 3, constata-se das 102 observações que a maioria dos procedimentos foram realizados quase na totalidade. Não foi realizada a elevação da cama num doente, devido a contraindicação por cirurgia abdominal; a higiene oral em dois doentes, um deles devido a tamponamento nasal; a verificação dos circuitos ventilatórios num doente e a pressão do cuff não foi verificada em 11 (10,8%) doentes.

Da análise da Tabela 4 é possível constatar que a higienização das mãos foi realizada na maioria dos procedimentos, tendo-se verificado que não foi realizada em duas observações após a aspiração de secreções, após o contacto com o doente e após o manuseamento de material/equipamento respiratório.

A Tabela 5 mostra que a aspiração de secreções foi realizada em 90,2%, sendo que em 5,9% foi feito incorretamente, pois a cama do doente estava na posição horizontal no momento da aspiração de secreções. Em 3,9% não foi realizada a aspiração de secreções. O uso de equipamento de proteção individual (EPI) durante a aspiração de secreções foi observado em 95,1%, o uso de luvas esterilizadas aquando da aspiração de secreções no tubo endotraqueal em 88,2% das observações e em 11,8% não foram utilizadas luvas.

De acordo com os dados obtidos providenciados pelo GCL - PPCIRA da ULSNE relativamente ao SMI, pode avaliar-se a frequência de PAVMI no período em que este estudo foi realizado, verificando-se o diagnóstico de dois novos casos de PAV num universo de 634 doentes/intubados/dia/mês correspondendo a uma taxa de 0,3%. Os agentes patogénicos isolados foram pseudomonas aeruginosa, enterobacter e klebsiella pneumoniae.

Discussão

A amostra deste estudo é constituída por 20 profissionais de enfermagem, predominantemente do sexo feminino (75%) com idade entre os 30 e os 39 anos (50%), correspondendo ao perfil esperado para esta área, pois a realidade do doente crítico é aliciante para os enfermeiros no início da carreira.

Relativamente às habilitações literárias, mais de metade (70%) da amostra detinha formação avançada, desde especialidade, pós-graduação e mestrado. De salientar que 30% indicam ter uma especialização muito específica na área do doente crítico: cuidados intensivos, especialidade médico-cirúrgica e emergência, ventilação mecânica não invasiva (VMNI), emergência e trauma. Demonstra, assim, o nível elevado de formação que a amostra detém, pelo que acarreta um nível de conhecimento mais diferenciado e especializado, tendo em linha de conta a complexidade das intervenções realizadas no SMI, o que corrobora os resultados de Korhan, Yont, Kiliç, e Uzelli (2013) no qual se identificou que à medida que aumentava o nível de educação dos profissionais de enfermagem o seu nível teórico sobre as práticas também aumentava.

Quanto ao exercício de funções no SMI, 45% da amostra exerce funções há menos de 5 anos. Na análise dos dados deste estudo não foi possível identificar se há uma relação entre o tempo de experiência em SMI e o nível de conhecimento, evidenciando que, mais importante do que a experiência é a prática contínua e assimilação por parte dos profissionais.

Quanto à caracterização da amostra relativamente à fruição de conhecimentos na área da prevenção da PAVMI, a totalidade respondeu ser detentora. No que concerne à perceção que detêm quanto a esse grau de conhecimentos, 85% referem que se situam no nível bom. Quanto à formação na área da prevenção da PAVMI, 95% responderam que possuem formação, sendo que a proveniência dessa formação é em serviço na sua larga maioria (73%). O último ano foi o período em que grande parte da amostra (73,7%) adquiriu/ atualizou os conhecimentos nesta área. “A consciencialização, o compromisso e a educação permanente são fatores fulcrais para que os profissionais de enfermagem dos SMI se envolvam e contribuam de maneira efetiva na prevenção da PAVMI” (Pombo et al., 2010, p. 1071).

Os cuidados de enfermagem ao doente com suporte ventilatório invasivo constituem o foco principal da pesquisa do presente trabalho de investigação, tendo sido explorados e identificados por meio de uma grelha de observação direta baseada no feixe de intervenções emanado pela DGS (2015), que contempla as recomendações baseadas em evidência científica. Neste sentido, é importante salientar que os cuidados de enfermagem que foram identificados e observados são: elevação da cabeceira da cama, higienização das mãos, aspiração de secreções, higiene oral, manutenção dos circuitos ventilatórios e avaliação da pressão do cuff. A frequência de adesão ao feixe de intervenções pela amostra teve um elevado cumprimento para os seis itens identificados e observados.

Quanto à incidência de PAVMI no período da investigação, foi de 2 casos em 634 doentes/intubados/dia/mês. Atualmente, a comunidade científica refere a importância da prática assistencial da enfermagem na prevenção de infeções nosocomiais, particularmente, nos doentes com VMI (Gonçalves et al., 2015).

O doente em posição supina por um período dilatado representa um fator de risco importante para a PAVMI. Os resultados deste estudo em relação à elevação da cabeceira da cama acima de 30º apresentam uma taxa de 99% de cumprimento. Convergem assim os resultados encontrados com o de outros estudos em que a elevação da cabeceira a 30º beneficia as trocas gasosas do doente configurando um fator de prevenção de PAVMI, reduzindo para 88,9% a possibilidade de aspiração (Tonnelier et al., 2005). O doente numa posição entre 30º a 40º da cabeceira da cama favorece a diminuição do refluxo gastro esofágico e a colonização da orofaringe com a subsequente aspiração do conteúdo gástrico. A posição estática em supina promove uma redução do transporte do muco ciliar, atelectasia e fluxo pulmonar venoso alterado.

Relativamente aos cuidados de higiene oral com gluconato de clorexidina, estes eram realizados praticamente por todos os profissionais uma vez por turno. A manutenção dos circuitos ventilatórios limpos, e a sua substituição só quando visivelmente sujos ou disfuncionantes teve, face às observações realizadas, uma taxa de cumprimento muito elevada. O resultado desta elevada adesão pode ser explicado pela facilidade da técnica, bem como quanto à inexistência de dúvidas acerca do momento e em que condições devem ser trocados. Hinrichsen (2004) ressalta que as secreções depositadas nos circuitos ventilatórios ou a ineficiente manutenção dos mesmos podem levar a que as mesmas sejam aerolizadas para dentro da árvore traqueobrônquica do doente ou conspurcar as mãos do profissional, favorecendo a contaminação cruzada.

Relativamente ao procedimento da pressão do cuff, este teve uma taxa de cumprimento de 89,2%. A falta de adesão a este item da norma reside no facto de os profissionais alegarem que o medidor de pressão do cuff não permite uma permeabilização plena aquando da medição, o que acarreta fuga quando se remove, suscitando nos enfermeiros incerteza quanto à pressão exata do cuff. A frequência da medição deve ser uma vez por turno, visto que o balão não devidamente insuflado pode originar necrose da traqueia ou fístula traqueoesofágica. A pressão do balão deve permanecer sempre acima de 20cm H₂0, pois um valor frequentemente inferior está associado ao desenvolvimento de pneumonia (Torres, Ewig, Lode, & Carlet, 2009).

No que respeita à higienização das mãos, no decorrer dos vários procedimentos constatou-se um elevado cumprimento deste procedimento. Santos (2004) salienta que a higienização das mãos é considerada o cuidado mais importante e eficaz na prevenção e transmissão das IACS.

A aspiração de secreções subglótica consiste na remoção de secreções, realizada de forma assética, por uma sonda conectada a um sistema de vácuo, introduzida no tubo orotraqueal ou traqueostomia. Este procedimento permite manter as vias aéreas abertas e devidamente ventiladas, permitindo as trocas gasosas do doente com VMI.

A aspiração de secreções foi efetuada em 90% das observações, contudo, em 5,9% o procedimento foi executado com o doente em decúbito dorsal puro, o que contradiz as normas que preconizam que o doente deve estar em decúbito dorsal mas com a cabeceira da cama ligeiramente elevada (30-45º), devido ao elevado risco de broncoaspiração em doentes ventilados mecanicamente (Guérin et al., 2013).

Contudo, no que concerne ao uso de luvas esterilizadas aquando da aspiração de secreções, a taxa de adesão cifra-se nos 88,2%. De ressalvar que o uso de luvas esterilizadas está sempre recomendado, pois a manipulação do cateter de aspiração traqueal e a sua contaminação pode introduzir microrganismos no trato respiratório baixo (Oliveira, Armond, & Tedesco, 2001).

As principais limitações do estudo prendem-se essencialmente com um curto período de tempo para recolha de dados e consequentemente a reduzida frequência de observações. Uma outra limitação prende-se com o facto de o estudo ser realizado em apenas um SMI, o que nos impediu de fazer comparações entre serviços, sendo a amostra do estudo pequena.

Conclusão

Verificou-se, durante o período do estudo, uma taxa de 0,3% de pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva. Este resultado evidencia que os enfermeiros do SMI da ULSNE têm um boa perceção dos seus conhecimentos acerca dos cuidados fundamentais para a prevenção da PAVMI, mostrando-se capacitados para a prestação de cuidados de enfermagem assentes nas melhores evidências científicas, advindas da formação contínua que recebem e que são o elemento fulcral de contribuição para a prevenção desta infeção e para a melhoria clínica do doente.

A verificação da pressão do cuff, a posição do doente para a aspiração de secreções e a ausência de técnica assética na aspiração de secreções no tubo orotraqueal foram os cuidados que registaram uma taxa de cumprimento menor.

Reforça-se a necessidade do profissional de enfermagem que presta cuidados ao doente crítico consolidar, renovar e ampliar os seus conhecimentos, por meio da formação permanente em serviço.

É necessária uma formação contínua dos profissionais de saúde que alerte e evidencie a importância extrema do cumprimento meticuloso da bundle como indicador preditivo da melhor prestação de cuidados de saúde e evolução favorável para o doente, evitando especificamente a aspiração de secreções do doente em decúbito dorsal puro e o uso de técnica assética na aspiração de secreções no tubo endotraqueal com sistema aberto.

Sugere-se a manutenção dos atuais medidores da pressão do cuff e de uma forma periódica, pois estes regulam a pressão do cuff que é transmitida de forma direta na parede da traqueia, o que pode ocasionar lesões. Desta extrema importância sobressai o risco de broncoaspiração e, consequentemente, a ocorrência de quadros de pneumonia por microaspirações pela incorreta insuflação e manutenção da pressão do balão interno, como também, o risco de isquemia e necrose tecidual devido a alta pressão do cuff.

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Recebido para publicação em: 12.06.18

Aceite para publicação em: 30.10.18