RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

Validação de protocolo de enfermagem para avaliação e diagnóstico de retenção urinária no adulto

Validation of urinary retention evaluation nursing protocol and nursing diagnosis in adults

Validación del protocolo de enfermería para la evaluación y el diagnóstico de la retención urinaria en adultos

Catarina Isabel Viegas Ferreira*
https://orcid.org/0000-0002-2590-8328

Isabel Maria Henriques Simões** ]]> https://orcid.org/0000-0002-2534-9722

* MSc., Enfermeira, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, 3004-561, Coimbra, Portugal [ferreira.viegas@gmail.com]. Contribuição no artigo: recolha de dados, pesquisa bibliográfica, análise de dados, discussão e escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua Vale de Porcas 196 F, 3030-422, Coimbra, Portugal.

** MSC., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, 3046-851, Coimbra, Portugal [isabels@esenfc.pt]. Contribuição no artigo: análise de dados, discussão e escrita do artigo.

RESUMO

Enquadramento: Nas situações em que o doente tem manifestações de retenção urinária (RU), nem sempre o exame físico é conclusivo, recorrendo o enfermeiro, frequentemente, a cateterismo urinário, incorrendo o doente a riscos associados a esta intervenção, como a infeção do trato urinário.

Objetivo: Validar o conteúdo de um protocolo de enfermagem de avaliação e diagnóstico de RU no adulto, com recurso à ultrassonografia vesical, para utilização pelos enfermeiros portugueses.

Metodologia: Estudo metodológico, com a opinião de peritos através da técnica Delphi e do Modelo de Fehring adaptado ao contexto cultural.

Resultados: Obteve-se a validação do protocolo na primeira ronda da técnica Delphi, com a participação de 42 peritos (IVC = 0,90). Na segunda ronda da técnica Delphi, com 26 peritos, objetivou-se aperfeiçoar o protocolo (IVC = 0,88).

Palavras-chave: protocolos de enfermagem; ultrassonografia; retenção urinária; avaliação e/ou estudos de validação; diagnóstico de enfermagem

ABSTRACT

Background: In situations where the patient manifests urinary retention (UR), the physical examination is often inconclusive. Consequently, urinary catheterization is often the alternative procedure, leading to risks associated with this procedure for the patient, like urinary tract infection.

Objective: To validate the content of a nursing protocol for the evaluation and diagnosis of UR in adults, with the support of the bladder scan, for use by Portuguese nurses.

Methodology: Methodological study, with the opinion of experts through the Delphi technique and the Fehring Model, adapted to the cultural context.

Results: Validation of the protocol was achieved in the first round of the Delphi technique, with the participation of 42 experts (CVI = 0.90). The second round of the Delphi technique, with 26 experts, aiming at improving the protocol, obtained a CVI = 0.88.

Conclusion: The validation of this protocol represents an improvement in nursing knowledge. The instrument is considered a theoretical and practical means to support the promotion of nursing care quality.

Keywords: nursing protocols; ultrasonography; urinary retention; evaluation and/or validation studies; nursing diagnosis

RESUMEN

Marco contextual: En situaciones en las que el paciente tiene episodios de retención urinaria (RU), el examen físico no siempre es concluyente. El enfermero utiliza a menudo el sondaje urinario, una intervención que conlleva riesgos asociados para el paciente, tales como infección del tracto urinario.

Objetivo: Validar el contenido de un protocolo de enfermería de evaluación y diagnóstico de la RU en el adulto, para lo cual se recurrió a la ecografía vesical, con el fin de que lo utilicen los enfermeros portugueses.

Metodología: Estudio metodológico, con la opinión de expertos a través de la técnica Delphi y del Modelo Fehring adaptado al contexto cultural.

Resultados: La validación del protocolo se obtuvo en la primera ronda de la técnica Delphi, con la participación de 42 expertos (IVC = 0,90). La segunda ronda de la técnica Delphi, con 26 expertos, tuvo como objetivo perfeccionar el protocolo (IVC = 0,88).

Conclusión: La validación del presente protocolo supone un aumento de los conocimientos de enfermería. Se considera que el instrumento es un apoyo teórico y práctico para promover la calidad de la atención de enfermería.

Palabras clave: protocolos de enfermería; ultrasonografía; retención urinaria; evaluación y/o estudios de validación; diagnóstico de enfermería

Introdução

O diagnóstico de enfermagem RU é difícil de realizar apenas com a história clínica e o exame físico do doente, pelo que se recorre com alguma frequência à cateterização vesical (CV) que nem sempre confirma o diagnóstico RU. Justifica-se por isso, que o seu diagnóstico seja realizado com recurso a meios tecnológicos, especificamente a ultrassonografia (US), que permite fazer a correta avaliação do volume vesical (VV) ou do volume residual (VR), evitando CV desnecessárias e, consequentemente, o risco de infeção do trato urinário associada ao cateter urinário (ITUACU; Mendes, 2012).

Os protocolos de enfermagem são um suporte teórico de padronização dos cuidados, que, quando baseados na evidência, são uma valiosa ferramenta para práticas seguras (Pimenta, Pastana, Sichieri, Solha, & Souza, 2015).

Este estudo tem como objetivo validar o conteúdo de um protocolo de enfermagem de avaliação e diagnóstico de RU no adulto, com recurso à US vesical, para utilização pelos enfermeiros portugueses.

Enquadramento

O enfermeiro tem um papel fundamental na prevenção da RU, pela identificação dos fatores de risco do doente para o desenvolvimento deste status. Entre eles, destacam-se: idade avançada; patologia prostática, enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral (AVC); problemas no esvaziamento da bexiga; infeção urinária; alterações cognitivas/estado confusional; diabetes; neuropatia alcoólica; obstipação; dor severa; imobilidade prolongada; stress emocional e uso de drogas anticolinérgicas ou opióides. Consideram-se ainda as situações de doença aguda (trauma e intoxicação), VR = 200ml, a administração de grandes volumes de fluidos, a remoção de CV, o pré e pós-operatório, e a analgesia epidural (Johansson et al., 2012), pelo que os mesmos autores criaram um protocolo de atuação de avaliação do VV ou VR, defendendo que deve ser realizado cateterismo intermitente nos doentes com VR >499ml e <999ml.

Buchko, Robinson, e Bell (2013) realizaram um estudo piloto, em mulheres submetidas a cirurgia ginecológica, com o objetivo de perceber se a implementação de um protocolo baseado em evidências, acompanhado por um processo formativo dos enfermeiros sobre RU e o uso de US portátil, reduzia a incidência de RU pós-operatória. Os resultados apontaram que a implementação do protocolo e a formação reduziu a incidência de RU, a distensão vesical e o número de cateterismos intermitentes, pelo aumento do número de avaliações de VV.

Segundo Widdall (2015) é importante a implementação de protocolos, com recurso a US portátil na prática clínica nas unidades de reabilitação, dado que muitos doentes apresentam alterações neurológicas e défices funcionais promotores de disfunções vesicais.

Mendes (2012) realizou uma revisão sistemática com o objetivo de verificar se a utilização de US, na avaliação do VV em pessoas com RU aguda, era uma prática sustentada pela evidência científica e, se a sua utilização interferia na prática dos profissionais. Os resultados apontaram para a existência de evidência de que a US na avaliação do VV era o procedimento de eleição, em detrimento da pesquisa de globo vesical por palpação abdominal e da colocação de CV intermitente. A mesma revisão apontou a US como um método sensível no diagnóstico de disfunções vesicais, e para a correlação entre os VV medidos através da CV intermitente e a utilização do US portátil.

Esta ferramenta é constituída por duas partes, uma introdutória sobre a avaliação e diagnóstico de RU, outra pelo protocolo propriamente dito. Este, é constituído por três etapas: 1) instrução do enfermeiro para a colheita de informação que fundamente a suspeita de RU; 2) orientação para a utilização do ecógrafo vesical; 3) apresentação dos parâmetros clínicos que suportam o diagnóstico RU, em contexto de obstetrícia, de reabilitação e no pós-operatório. Do protocolo consta ainda um esquema com as imagens de cada passo da utilização do US.

Questão de Investigação

Existe suporte empírico para validar o protocolo de enfermagem de avaliação e diagnóstico de RU no adulto com recurso à ultrassonografia vesical para utilização pelos enfermeiros em Portugal?

Metodologia

Trata-se de um estudo metodológico com abordagem quantitativa, com a finalidade de validar o conteúdo de um protocolo de enfermagem de avaliação e diagnóstico de RU no adulto com recurso à ultrassonografia vesical, para utilização pelos enfermeiros portugueses.

Optou-se por uma amostragem não probabilística, por redes, por facilitar a inclusão de profissionais com as características pretendidas. A colheita de dados foi realizada durante um período de 30 dias, nos meses de setembro a outubro de 2016. Os 180 indivíduos contactados inicialmente, resultaram de contactos pessoais dos investigadores que sugeriram outros profissionais passíveis de participarem no estudo. A amostra foi constituída por enfermeiros com título profissional de especialista e médicos especialistas ou em internato de especialidade, com experiência profissional = 2 anos em unidades de reabilitação, ortopedia, cuidados pós-anestésicos (UCPA), ginecologia, obstetrícia, neurologia, medicina interna e cirurgia de instituições hospitalares públicas e privadas; e professores de Cursos de Enfermagem e Medicina com experiência em supervisão clínica nas mesmas unidades. Considerou-se como critério ter experiência profissional nas referidas unidades, porque é nelas que os doentes apresentam maior risco de desenvolverem RU.

A colheita de dados foi realizada via email, com apresentação do link para o Google Docs, onde constava a identificação e contacto dos investigadores e a explicação do estudo de forma a obter o consentimento informado, após o qual o participante era encaminhado para os links de acesso ao protocolo.

Dos 180 questionários enviados, apenas foram devolvidos 47, e, destes, cinco foram eliminados, por os participantes não obedecerem aos critérios de inclusão. As sugestões dos peritos foram analisadas individualmente quanto à relevância e pertinência.

Seguiu-se a segunda ronda da técnica Delphi, com envio de novo email aos 42 peritos que responderam à primeira, com os mesmos procedimentos referidos na ronda anterior, apenas com alteração do protocolo, de acordo com as sugestões. Para cada alteração os participantes contaram igualmente com cinco opções de resposta (escala tipo Likert) de forma a que cada participante validasse a alteração efetuada. Dadas as respostas não houve necessidade de efetuar alterações na segunda versão do protocolo.

A aplicação Google Docs permite que as respostas sejam automaticamente registadas na base de dados, que posteriormente são exportadas para ficheiro Excel, e depois transferidas para o IBM SPSS Statistics, versão 22.0 onde foram analisadas.

Seguindo o modelo de Fehring, procedeu-se à análise das respostas através do Índice de Validade de Conteúdo (IVC), que mediu o grau de concordância entre os peritos sobre cada item, através da razão entre o número de concordantes (concordo fortemente + concordo) e o número total de peritos (Egaña et al., 2014). Apesar de na literatura não haver consenso relativo aos valores de IVC para a validação de conteúdo, cabendo ao investigador a definição do mesmo, foi considerado nível de corte valores de IVC = 0,80. Nesta linha, Egaña et al. (2014) referem que todos os itens avaliados com IVC < 0,80 devem ser descartados e considerados críticos.

Nesta investigação foram preservados todos os princípios ético-legais decorrentes da investigação científica. Tendo o estudo sido submetido ao parecer da Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, obtendo parecer favorável à investigação (P354-07/2016).

Resultados

Na primeira ronda, dos 42 peritos, 57,1% eram do sexo feminino e 54,8% tinham idades entre 30 e 40 anos, sendo a média de idades 40,5 anos. A amostra constituiu-se por 41 enfermeiros e 1 médico, com especialidade e/ou mestrados, a maioria (88,1%) cuidava de doentes com diagnóstico de enfermagem RU. Já na utilização do US portátil no diagnóstico de RU, apenas 28,6% afirmou ter experiência.

Na segunda ronda obtiveram-se apenas 26 respostas de peritos, das quais 65,4% eram do sexo feminino e 61,5% tinham idades entre 30 e 40 anos, sendo a média de idades 39 anos. A amostra constituiu-se por enfermeiros especialistas e/ou mestrados, sendo que a maioria (88,5%) prestava cuidados a doentes com diagnóstico de enfermagem RU. Quanto à experiência na utilização do US portátil para diagnóstico de RU, apenas 38,5% afirmou ter.

Os objetivos do protocolo foram considerados adequados e possíveis de serem alcançados pela maioria dos peritos. O IVC foi de 0,97 (Tabela 1).

O conteúdo do protocolo foi validado com IVC = 0,92 (Tabela 2).

A linguagem do protocolo foi validada com concordância total (Tabela 3).

A relevância do protocolo foi validada com IVC = 0,97 (Tabela 4).

No que concerne à funcionalidade do protocolo, esta foi validada com IVC = 0,95, tendo-se obtido concordância total em dois itens (Tabela 5).

Por fim, a usabilidade do protocolo foi validada com IVC = 0,92 (Tabela 6).

Embora todos os itens do protocolo tenham sido validados na primeira ronda com IVC > 0,90, foram realizadas alterações pontuais ao protocolo, sugeridas pelos peritos. Pelo que se procedeu a uma segunda ronda seguindo a técnica Delphi, para validação das alterações efetuadas. Verificou-se que as sugestões propostas pelos peritos foram todas validadas com IVC = 0,88 (Tabela 7).

Discussão

Também o facto de o protocolo apresentar parâmetros clínicos, que suportam o diagnóstico RU, apenas em contexto de obstetrícia, de reabilitação e de pós-operatório, pode ser uma limitação do estudo. Os doentes internados em unidades de ortopedia, ginecologia, neurologia e medicina interna, apresentam também risco acrescido de desenvolverem RU, consequente do seu diagnóstico clínico. A RU crónica está usualmente associada a disfunções neurológicas, tais como esclerose múltipla, lesões medulares e AVC (Seth, Haslam, & Panicker, 2014). Mendes (2012) relembra a forte incidência de RU nas pessoas vítimas de AVC, que conduz a inúmeros procedimentos, nomeadamente a algaliação intermitente, a vigilância de sinais de RU e a utilização de equipamento de avaliação do VV. Da revisão sistemática realizada pela mesma autora, destaca-se o facto de o uso da US vesical estar associado à diminuição do número de algaliações desnecessárias. Isto porque, complementa os resultados obtidos através de outras técnicas não invasivas, como a palpação de globo vesical e a observação de sinais como sudorese e agitação, conforme descrito nas várias etapas do protocolo. No entanto, uma vez que as unidades de neurologia apresentam uma componente relevante de atividades de reabilitação, consideramos adequada a aplicação deste protocolo nestas unidades, respeitando os parâmetros clínicos de RU em reabilitação.

As amostras de peritos nas duas rondas mostraram-se qualificadas, uma vez que, todos os participantes detinham a experiência clínica exigida, os enfermeiros detinham o título de especialista e/ou mestre e, o único médico que participou na primeira ronda era especialista e tinha curso de pós-graduação. Igualmente mais de metade dos peritos das duas amostras tinham grau de mestre, na primeira ronda a maioria tinha entre 10 a 30 anos de exercício profissional, enquanto na segunda ronda a maioria tinha entre 10 a 20 anos de exercício profissional, evidenciando um grau de expertise superior e adequado à validação do protocolo. Nas duas amostras, a maioria dos peritos exercia funções na área da prestação direta de cuidados a doentes com RU, e tinham participado em algum evento científico relacionado com a sua área de atuação. Rozados (2015) apontou os critérios de expertise dos participantes na técnica Delphi: tempo que o perito dedica ao tema como pesquisador; docente em funções públicas ou privadas; publicações relacionadas com o tema em pesquisa; e participação em eventos científicos relacionados com o assunto do estudo Delphi.

Apesar de evidenciarem experiência na avaliação e de diagnóstico de RU, constatou-se que a maioria não utilizava a US para realização do mesmo, refletindo a carência dos serviços e a necessidade de formação sobre a utilização desta tecnologia nos cuidados ao doente.

Validação do protocolo

Verificou-se neste estudo, que todos os itens analisados foram validados, havendo um consenso total interperitos (IVC = 1) nos itens referentes ao conteúdo do protocolo: “O conteúdo facilita o diagnóstico de retenção urinária”; “O conteúdo permite a compreensão do tema” e “O esquema ilustrativo indica aspetos importantes do protocolo”. Os peritos mantiveram-se totalmente consensuais relativamente à clareza, objetividade e acessibilidade do protocolo. O mesmo aconteceu em relação à relevância do protocolo, ao afirmarem que “O protocolo apresenta aspetos importantes para o diagnóstico de enfermagem” e “O protocolo permite a transferência do conteúdo aprendido”. Assim, entende-se que este protocolo vai ao encontro do preconizado por Pimenta et al. (2015), que afirmam que os protocolos devem ter boa qualidade formal, serem de fácil leitura, confiáveis, terem conteúdo baseado em evidências científicas e serem válidos.

Também na funcionalidade do protocolo houve consenso total nas afirmações: “O protocolo possibilita a obtenção de resultados positivos no diagnóstico de RU” e “O protocolo possibilita diminuir cateterismos urinários desnecessários”. Ressalve-se que os itens “O protocolo possibilita diminuir as taxas de infeção urinária” obteve IVC = 0,95; e “O protocolo possibilita resultados positivos na prática clínica ao paciente com RU” obteve IVC = 0,97, indo ao encontro do que é afirmado por Johansson et al. (2012), que afirmam que a RU é uma complicação bastante frequente nos doentes hospitalizados, que a algaliação permanente é o tratamento mais comum e responsável por 80% das ITUAC. Defendem ainda, que o uso apropriado de US vesical, reduz os danos vesicais provocados pela RU e a necessidade de algaliação permanente, reduzindo, consequentemente, as taxas de infeção urinária e os custos associados.

Relativamente à usabilidade, houve anuência total na compreensão e assimilação dos conceitos teóricos utilizados. Os restantes itens obtiveram níveis de consenso de 0,95 a 0,97, refletindo também um elevado nível de concordância entre os peritos, reforçando a validação do protocolo.

Reconhecendo a expertise dos avaliadores e objetivando um aperfeiçoamento do protocolo, seguiu-se a segunda fase da técnica Delphi. Cerca de 54% das alterações obtiveram concordância total (IVC = 1), sendo que as restantes obtiveram valores de concordância entre 0,88-0,96, mantendo-se a validação do protocolo.

Uma das alterações que apresentou IVC = 1 refere-se à definição de RU para VR = 100ml em clínica de reabilitação. De facto, Kim et al. (2012) realizaram um estudo com o objetivo de relacionar o VR com a incidência de infeção urinária, em doentes que sofreram AVC em unidades de reabilitação, ao que concluíram que a cateterização intermitente, em situações de VR = 100ml, representa uma medida preventiva da infeção urinária pós-AVC. Da mesma forma, Widdall (2015) sugere a algaliação intermitente para VV = 400ml, acrescentando que em caso de RU recorrente, deve ser realizada CV contínua, tal como sugerido no presente protocolo.

Nusee, Ibrahim, Mohd, e Ismail (2014) realizaram um estudo transversal com puérperas num hospital da Malásia, com objetivos de determinar com precisão os volumes vesicais através da US; comparar estas medições com os volumes obtidos por cateterização uretral e identificar os fatores que podem influenciar a medição de VV com o US. Os resultados obtidos apontam para a utilização de US na medição de VV no período pós-parto, como uma técnica equiparada à cateterização uretral. Salientando o facto de não ser invasiva, de fácil uso, confortável e bem aceite pelo doente e pelos profissionais de saúde e não ter risco de infeção ou trauma.

Também Balderi, Mistraletti, D’Angelo, e Carli (2011) realizaram um estudo observacional, cujo objetivo era avaliar a incidência de RU no pós-operatório, em doentes submetidos a artroplastia do joelho ou da anca e, avaliar a eficácia do uso de um protocolo de avaliação e diagnóstico de enfermagem RU através da US. Verificaram que a incidência de RU, com necessidade de cateterização vesical >48h era de 17% e, que a utilização de um protocolo de avaliação e diagnóstico de enfermagem de RU através da US era eficaz, permitindo a redução de CV.

Também Pimenta et al. (2015) apontaram como vantagens do uso de protocolos de enfermagem: aumento da segurança dos doentes e profissionais; padronização dos cuidados prestados; promoção da tomada de decisão fundamentada pelo enfermeiro; facilitação da inclusão de novas tecnologias, utilização mais racional dos recursos disponíveis; e o desenvolvimento de indicadores de processo e de resultados.

Em suma, o presente estudo reforça a importância da existência de protocolos de enfermagem, baseados na evidência científica, que suportem a tomada de decisão em enfermagem, assegurando uma prestação de cuidados seguros.

Este estudo validou o conteúdo do protocolo de enfermagem de avaliação e diagnóstico de retenção urinária no adulto, permitindo aos enfermeiros a avaliação de RU em adultos com segurança e à luz das evidências mais atuais, promovendo a prevenção das IACS. O conhecimento que os enfermeiros possuem sobre avaliação de RU e a sua atuação perante este diagnóstico, pode agora ser sustentado com a utilização deste protocolo.

Conclusão

Para a validação do protocolo, recorreu-se ao modelo de Fehring e à técnica Delphi, obtendo-se um IVC = 0,88 para cada item da versão final do protocolo, existindo suporte empírico para afirmar a sua validade, tendo sido alcançado o objetivo do estudo.

Com a validação do presente protocolo, os enfermeiros poderão fazer uso de um instrumento que facilite a prestação de cuidados a doentes com risco de desenvolver RU. A utilização de protocolos de enfermagem de avaliação e diagnóstico de RU permite ao enfermeiro agir de acordo com a evidência científica de forma padronizada, evitando erros de diagnóstico e salvaguardando os direitos dos doentes de serem cuidados à luz do conhecimento mais atual.

O presente protocolo é dirigido a contextos de obstetrícia, reabilitação e pós-operatório, podendo ter aplicabilidade também nas unidades de ortopedia, ginecologia, neurologia, medicina interna e cirurgia, adotando os parâmetros usados para os contextos de reabilitação e de pós-operatório, de acordo com a situação específica de cada doente. Por último, apesar de o protocolo apresentar parâmetros clínicos padronizados, não discriminando a capacidade vesical de cada doente, sabe-se que os estudos urodinâmicos, para avaliação da capacidade vesical dos doentes, são realizados predominantemente em unidades de reabilitação, considerando-se que este instrumento pode ser utilizado pelos enfermeiros, em complementaridade com outras estratégias. Concluída a validação de conteúdo do instrumento, sugere-se a sua implementação nos serviços de reabilitação, ortopedia, UCPA, ginecologia, obstetrícia, neurologia, medicina interna e cirurgia.

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Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer ao Professor José Carlos Martins pela sua contribuição na colheita de dados, tratamento e avaliação estatística.

Recebido para publicação em: 18.09.19

Aceite para publicação em: 29.11.19