RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

Protocolo de intervenção individual baseado na terapia de reminiscência em idosos com perturbação neurocognitiva

Individual intervention protocol based on reminiscence therapy for older people with neurocognitive disorders

Protocolo de intervención individual basado en la terapia de reminiscencia en personas mayores con trastornos neurocognitivos

Susana Isabel Justo-Henriques* ¹
https://orcid.org/0000-0002-8872-4307

Enrique Pérez-Sáez ² ]]> https://orcid.org/0000-0001-9658-3519

João Luís Alves Apóstolo ³
https://orcid.org/0000-0002-3050-4264

¹ Cediara - Associação de Solidariedade Social de Ribeira de Fráguas, Aveiro, Portugal

² Centro de Referencia Estatal de Atención a Personas con Enfermedad de Alzheimer y Otras Demencias (CREA) - Imserso, Salamanca, Espanha

³ Unidade de Investigação em Ciências da Saúde (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal

RESUMO

Enquadramento: A literatura sugere que a terapia de reminiscência (TR) é uma das terapias não-farmacológicas com melhores evidências na população idosa com perturbação neurocognitiva (PNC), permitindo estimular a neuroplasticidade e a reserva cognitiva, podendo ter um efeito protetor na pessoa com PNC.

Metodologia: Identificação das fases preliminares ao desenho do protocolo de intervenção.

Resultados: Protocolo de intervenção individual baseado na TR, em formato misto, composto por 26 sessões, com frequência bissemanal e com duração aproximada de 50 minutos por sessão, administrado por terapeutas treinados.

Conclusão: O programa de TR individual pormenorizado permite uma implementação e replicabilidade adequada, podendo contribuir para atenuar a progressão da PNC.

Palavras-chave: demência; idoso; desenvolvimento de programas; disfunção cognitiva; terapia reminiscência; qualidade de vida

ABSTRACT

Background: The literature suggests that reminiscence therapy (RT) is one of the non-pharmacological treatments with better evidence for older people with neurocognitive disorders (NCD). RT stimulates neuroplasticity and cognitive reserve, and it may have a protective effect on the person with NCD.

Objective: To describe in detail the structure and contents of an individual RT intervention protocol applied to older people with NCD.

Methodology: Identification of the phases prior to the design of the intervention protocol.

Conclusion: The detailed individual RT program can be adequately implemented and replicated, and it may delay the progression of NCD.

Keywords: dementia; aged; program development; cognitive dysfunction; reminiscence therapy; quality of life

RESUMEN

Marco contextual: La literatura sugiere que la terapia de reminiscencia (TR) es una de las terapias no farmacológicas con mejores resultados en la población anciana con trastorno neurocognitivo (PNC, en portugués), pues permite la estimulación de la neuroplasticidad y la reserva cognitiva, y puede tener un efecto protector en la persona con PNC.

Objetivo: Presentar de forma pormenorizada la estructura y el contenido de un protocolo de intervención para personas mayores con PNC, basado en la TR individual.

Metodología: Identificación de las fases preliminares al diseño del protocolo de intervención.

Resultados: Protocolo de intervención individual basado en la TR, en formato mixto, compuesto por 26 sesiones, con una frecuencia quincenal y una duración aproximada de 50 minutos por sesión, administrado por terapeutas capacitados.

Conclusión: El programa de TR individual pormenorizado permite una implementación y una replicabilidad adecuadas, y puede contribuir a suavizar el progreso de la PNC.

Introdução

Existe necessidade de desenvolver protocolos suficientemente detalhados e ajustados à cultura portuguesa para pessoas idosas com perturbação neurocognitiva (PNC), baseados em terapias não-farmacológicas (TNF) que tenham evidências de efeitos positivos na intervenção com a população-alvo.

Um protocolo de intervenção individual com base na terapia de reminiscência (TR) de média duração, em instituições nacionais com respostas sociais na terceira idade ou respostas especializadas na demência, pode melhorar a funcionalidade cognitiva e a qualidade de vida (QdV).

O objetivo do presente artigo é apresentar de forma pormenorizada um protocolo de intervenção individual baseado na TR, no formato misto, contemplando os princípios da estimulação cognitiva e adequado à população idosa com PNC a frequentar respostas sociais em Portugal, passível de ser facilmente compreendido, adaptado e administrado pelos profissionais que intervêm no processo terapêutico.

Enquadramento

A PNC é uma das principais causas de incapacidade nos idosos e a sua prevalência tem crescido devido ao aumento da população idosa. Estima-se que as perturbações neurocognitivas afetem 44,45 milhões de pessoas em todo o mundo, prevendo-se que este número aumente para 135,46 milhões em 2050 (Prince, Guerchet, & Prina, 2013). Em Portugal, a prevalência de demência na população idosa em 2019 era de 20,8%, e os dados apontam que em 2050 esta percentagem chegará aos 40,5% (Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico [OCDE], 2019).

Até ao momento, o tratamento da PNC baseia-se em terapias farmacológicas e não-farmacológicas que permitem controlar os sintomas e atrasar a progressão da doença. As TNF favorecem a estimulação da neuroplasticidade e da reserva cognitiva, ao expor as pessoas idosas com diagnóstico de PNC perante novos estímulos (Vemuri et al., 2014). Tanto a neuroplasticidade como a reserva cognitiva podem ter um efeito protetor nos idosos com PNC.

Também a terapia de orientação para a realidade, baseada na apresentação e repetição de informação temporal e espacial ao longo do dia ou em sessões regulares de atividades relacionadas com a orientação, foi associada a melhorias significativas na cognição (Hsiao-Yean, Pin-Yuan, Yu-Ting, & Hui-Chuan, 2018).

Outra das TNF mais investigadas é a TR, a qual implica a discussão de atividades, experiências e eventos passados com o recurso a estímulos despoletadores (p. ex., fotografias, objetos, música) que promovem a recordação (Woods, O’Philbin, Farrell, Spector, & Orrell, 2018). A TR apresenta dois formatos. O primeiro, a reminiscência geral ou simples, consiste em estimular as memórias autobiográficas através de conversas sobre determinados temas do passado, tais como viagens, gastronomia vestuário e profissões, usando materiais que despertem memórias e adequados para terapia individual ou em grupo. O segundo formato é mais estruturado e normalmente aplicado individualmente, denominado a revisão de vida, no qual os participantes são guiados através de experiências significativas da sua vida passada procurando enquadrar o significado e representatividade das mesmas (Subramaniam & Woods, 2012).

A literatura sugere que a TR tem efeitos benéficos ao nível da cognição, da QdV, dos sintomas depressivos, do humor e do comportamento nas pessoas com PNC.

Na revisão sistemática de Woods et al. (2018) a ensaios clínicos controlados e randomizados de TR para demência, a TR individual foi utilizada em apenas cinco estudos, dos quais quatro (Haight, Gibson, & Michel, 2006; Lai, Chi, & Kayser-Jones, 2004; Morgan & Woods, 2012; Subramaniam, Woods, & Whitaker, 2013) baseados no formato de revisão de vida e um (Van Bogaert et al., 2016) baseado no modelo de SolCos. O número de participantes variou entre 17 (Morgan & Woods, 2012) e 72 (Van Bogaert et al., 2016). A duração dos ensaios variou entre as seis semanas (Haight et al., 2006; Lai et al., 2004) e 12 semanas (Morgan & Woods, 2012; Subramaniam et al., 2013). O número de sessões variou entre seis (Haight et al., 2006; Lai et al., 2004) e 16 (Subramaniam et al., 2013), com sessões entre os 30 e os 60 minutos. O estudo de Van Bogaert et al., 2016 foi o único com duas sessões semanais, os restantes contemplaram apenas uma sessão semanal.

Relativamente ao efeito da TR individual na cognição, Haight et al. (2006) verificaram a existência de um efeito significativo, com um tamanho de efeito elevado (d = 0,92). Também Subramaniam et al. (2013) e Morgan e Woods (2012) encontraram um efeito significativo no funcionamento cognitivo, mas com um tamanho moderado (respetivamente, d = 0,47 e d = 0,67). Outros estudos não encontraram um efeito significativo da TR individual no funcionamento cognitivo (Lai et al., 2004; Van Bogaert et al., 2016). No follow-up foram encontrados tamanhos de efeito pequenos (d = 0,31) por Lai et al. (2004) e moderados (d = 0,51) por Morgan e Woods (2012).

Quanto ao efeito sobre a QdV, analisada apenas em dois estudos de TR individual, Subramaniam et al. (2013) encontraram uma melhoria significativa na qualidade de vida autorrelatada, com tamanho de efeito elevado (d = 0,8). Lai et al. (2004) não encontraram um efeito significativo da TR individual na qualidade de vida observada, nem após a intervenção nem no follow-up.

Em relação à sintomatologia depressiva, o estudo de Van Bogaert et. al. (2016) verificou uma diferença significativa da TR individual nos sintomas depressivos, com um tamanho de efeito pequeno (d = -0,45). Haight et al. (2006) e Morgan e Woods (2012) encontraram um efeito significativo, com um tamanho de efeito moderado no estado de humor (d = -0,53 em ambos os estudos). No follow-up Morgan e Woods (2012) encontraram um tamanho de efeito elevado da TR individual na depressão (d = -1,63). Por último, no estudo de Subramaniam et al. (2013) o tamanho de efeito encontrado foi pequeno (d = -0,08). Não foram analisados os resultados em follow-up.

A maioria dos estudos de TR revistos não descreviam detalhadamente os protocolos (Woods et al., 2018), uma limitação comum na maioria das investigações sobre TNF (Orrell et al., 2017).

Tendo em conta a necessidade em detalhar protocolos de intervenção bem definidos de TNF que permitam a sua implementação (Orrell et al., 2017) e considerando as evidências dos benefícios da TOR, da estimulação cognitiva e da TR, especialmente no formato individual (Justo-Henriques et al., 2019; Woods et al., 2018), foi desenvolvido o protocolo apresentado neste artigo, que consistiu em combinar os benefícios das três terapias, destinado a melhorar a cognição e a QdV de idosos com PNC.

Questão de investigação

Que estrutura e conteúdos apresenta o programa de TR individual desenvolvido para idosos com PNC a frequentar respostas sociais?

Metodologia

O desenvolvimento do protocolo de intervenção teve uma progressão contínua e sustentada em cinco fases.

A primeira fase baseou-se na revisão da literatura científica relativa à TR, nomeadamente identificar os formatos mais estudados e respetivos efeitos sobre a cognição, quais os materiais de suporte e características dos beneficiários. Verificou-se que a TR apresentava evidências encorajadoras.

Na segunda fase, foi realizada uma pesquisa de materiais adaptados para a cultura portuguesa e com conteúdos despoletadores de recordações, de forma a estimular os diferentes domínios cognitivos. Contudo, os materiais existentes não reuniam os princípios associados à TR, pelo que gerou a necessidade de iniciar uma nova fase.

A terceira fase consistiu numa auscultação junto da população idosa acerca de estilos de vida, factos e figuras públicas mais marcantes na história e cultura do nosso país, suscetíveis de potenciar a revisão pela vida. Posteriormente, ainda nesta fase, elaborou-se um conjunto de materiais em suporte de papel e digital que congregavam os temas mais referenciados pela população idosa.

A última fase consistiu na revisão dos materiais, realizando melhorias aos existentes e desenvolvimento de materiais complementares, decorrentes do diagnóstico elaborados pelos terapeutas. Os conteúdos da intervenção foram igualmente revistos, para introduzir novas atividades.

Resultados

O protocolo de intervenção é composto por 26 sessões, com uma periodicidade bissemanal ao longo de 13 semanas, com uma duração aproximada de 50 minutos cada. Todas as sessões seguem a mesma estrutura (Tabela 1). Nos primeiros 7 minutos é feito o acolhimento ao participante e treinada a orientação para a realidade, onde o participante é incentivado a preencher as informações relativas à data, tempo atual e espaço, através de um quadro temporal. Seguidamente, durante aproximadamente 40 minutos são estimulados os domínios cognitivos, com o recurso a diversos materiais de estimulação cognitiva, nomeadamente ao Livro do Passado e do Presente^© (LPP; Justo-Henriques, 2018), que inclui várias temáticas, cada uma das quais distribuídas em duas colunas, uma do passado e outra do presente com imagens alusivas, assim como histórias narradas referentes a várias temáticas do quotidiano e à comparação de vivências do passado com o presente. Os últimos 3 minutos de cada sessão são dedicados ao retorno à calma, com um breve relaxamento e um curto diálogo sobre as dificuldades, interesses e benefícios da sessão. Por último, é realizada a despedida e o participante é recordado da data e hora da próxima sessão. Após concluir a sessão, o terapeuta deve preencher a ficha de avaliação da sessão.

As sessões de intervenção têm formato individual e devem ser conduzidas por terapeutas com treino prévio no protocolo de intervenção e nos princípios da terapia da reminiscência. As atividades realizadas em cada sessão seguem os conteúdos do programa de TR (Tabela 2). O conteúdo do programa de intervenção, com recurso a atividades em suporte de papel (p. ex., cartões de imagens, fichas) e digital (p. ex., sons, apresentações em power point), está organizado em nove temas gerais relacionados com a TR. Um dos temas é referências regionais/locais que são personalizadas segundo a região onde o participante vive.

As sessões são realizadas num local confortável, calmo, privado e que permita que as atividades decorram sem interrupções.

Ao longo da sessão, o terapeuta deve seguir os princípios de aplicação da terapia de estimulação cognitiva, formulados por Spector, Thorgrimsen, Woods, e Orrell (2006), nomeadamente, centrada na pessoa (i.e., a terapia deve centrar-se na pessoa), respeito pelo participante (i.e., favorecer a sua identidade e manter a sua dignidade), favorecer a sua participação (i.e., o terapeuta não deve ser a pessoa que mais fale), inclusão (i.e., promover um ambiente em que todas as contribuições do participantes sejam valorizadas), diversão (i.e., promover a aprendizagem num ambiente descontraído e prazeroso, utilizando o sentido de humor), maximizar o potencial do participante (i.e., favorecer a aprendizagem com os estímulos adequados, proporcionando o tempo necessário, evitando pressionar e saturar o participante) e construir e fortalecer as relações sociais (i.e., fomentar uma relação de um para um, na qual o terapeuta não se deve sobrevalorizar ao participante).

No início de cada sessão, o terapeuta deve saudar o participante, orientar para o insight e transmitir os objetivos da sessão. Posteriormente, recorrendo a um quadro de orientação espaço-temporal (que deve incluir o dia da semana, mês, dia do mês, ano, estação do ano, estado do tempo e relógio), realizar o treino de orientação para a realidade.

Seguidamente, e de acordo com a temática definida para a respetiva sessão (Tabela 2), o terapeuta desenvolve a atividade principal de estimulação de vários domínios cognitivos (p. ex., atenção, linguagem, capacidades percetivomotoras, função executiva, memória) e simultaneamente incentiva o participante a partilhar experiências, eventos e atividades da sua história de vida que se enquadrem no tema da sessão. As atividades são desenvolvidas com recurso a suporte de papel (p. ex., cartões de imagens, fichas, cartaz) e digital (p. ex., sons, apresentações power point), para estimular a funcionalidade cognitiva de idosos com PNC.

Discussão

As intervenções individuais estão associadas a melhores resultados, pois potenciam o acesso à intervenção, permitindo um contacto mais próximo com o participante e fazem uso de atividades personalizadas que podem aumentar a sua adesão à intervenção. Facilitam uma relação terapêutica mais forte e o ritmo da intervenção ajustado ao participante, de acordo com uma abordagem de assistência centrada na pessoa como um indivíduo único (Justo-Henriques et al., 2019; Subramaniam & Woods, 2012). Uma intervenção individual permite orientar os exercícios em função das necessidades, preferências e referências do participante, potenciando a memória declarativa e facilitando a sua colaboração durante a sessão.

A descrição detalhada de um protocolo de intervenção, além de um guia técnico para os terapeutas, poderá atenuar a relevância da heterogeneidade dos participantes e das instituições onde é implementado.

O material utilizado na TR está adaptado às caraterísticas do participante (i.e., idoso com declínio cognitivo) e é usado em atividades de estimulação cognitiva para treino de vários domínios cognitivos (p. ex., atenção, memória, linguagem). Parece que recordar o passado regularmente afeta positivamente a capacidade cognitiva porque o participante faz um esforço consciente (Duru Asiret & Kapucu, 2016).

Com base nos princípios da terapia de estimulação cognitiva, da terapia de orientação para a realidade e da TR, foi desenvolvido um programa de intervenção individual dirigido a idosos com diagnóstico de PNC que se encontram a frequentar respostas sociais em instituições portuguesas (p. ex., estrutura residencial para idosos [ERPI], centro de dia, serviço de apoio domiciliário [SAD]). A literatura demonstra que as terapias mencionadas são benéficas nesta população, no que concerne à melhoria do funcionamento cognitivo, humor e QdV.

O protocolo de intervenção individual é composto por 26 sessões, com um periodicidade bissemanal e aproximadamente 50 minutos de duração. O principal objetivo deste programa, a ser aplicado pelos terapeutas (p. ex., psicólogos, terapeutas ocupacionais, outros profissionais habilitados) das instituições de apoio a idosos, consiste na diminuição da progressão do declínio cognitivo, através da estimulação dos domínios cognitivos, obtendo assim benefícios não só ao nível cognitivo, mas também do humor e QdV.

Não obstante, e ainda que contribua para colmatar uma limitação recorrente da maioria das investigações e os resultados da sua aplicação tenham evidenciado um contributo significativo na função cognitiva global dos participantes com diagnóstico de doença de Alzheimer e demência vascular, é recomendável realizar novas investigações para avaliar a eficácia do protocolo intervenção em diferentes subtipos etiológicos e gravidade da perturbação neurocognitiva.

Os resultados sugerem um programa de intervenção com uma estrutura e conteúdos detalhados, de fácil perceção e possível replicabilidade.

Este programa de intervenção poderá ter implicações importantes na prática clínica e na investigação, sendo possível a sua implementação em instituições com respostas na área da terceira idade, podendo ainda constituir um ponto de partida para novos programas e estudos científicos.

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Aparsin (Marta Abreu, Natália Carralo); Assoc. Alzheimer Portugal (Bárbara Coutinho, Filipa Gomes, Joana Florêncio); Assoc. de Solidariedade Social de S. Tiago de Rebordões (Ana Rita Fernandes, Maria João Azevedo); Cediara (Ana Elisa Castro, Ana Rita Teixeira); Centro Social de Tolosa (Ana Salomé Jesus, Paulo Parracho); Centro Social Paroquial de Dornelas (Ana Cristina Santos, Cindy Santos); Centro Social Paroquial de Recarei (Ana Isa Sousa, Ana Soraia Mendes); Centro Social Vale do Homem (Alberta Duarte, Sandra Cerqueira); Centro Zulmira Pereira Simões (Angelina Senra, Débora Fernandes); Delicate Age (Ana Luísa Vicente, Rita Marranita); Irmãs Hospitaleiras (Cátia Gameiro, Marta Dábrio, Sofia Rosado); Lar D. Pedro V (Carmen Gonçalves, Salomé Vasconcelos); Pesqueiramiga (Elsa Matias, Sara Pires); Primavida (Inês Rebelo, Sónia Carvalho); Replicar Socialform (Joana Ribeiro, Rui Maia); Misericórdia de Alcobaça (Ivone António, Tânia Miguel); Misericórdia de Almada (Ana Cristina Coelho, Sónia Andrade); Misericórdia de Castelo Branco (Sofia Fernandes, Vítor Reis); Misericórdia de Coruche (Ana Ferreira, Rita Filipe); Misericórdia de Melgaço (Alexandrina Rodrigues, Diana Domingues); Misericórdia de Ovar (Daniela Martins, Márcia Barbosa); Misericórdia de Vila Velha de Ródão (Marta Pinto, Patrícia Cesário); Misericórdia de Vila Verde (Branca Pimentel, Patrícia Ferreira); Misericórdia de Vouzela (Daniela Tojal, Rui Dionísio); Misericórdia do Alvorge (Maria Solange Santos, Sílvia Lopes).

Contribuição de autores

Conceptualização: Justo-Henriques, S. I.

Análise formal: Justo-Henriques, S. I., Pérez-Sáez, E., Apóstolo, J. L. A.

Metodologia: Justo-Henriques, S. I., Pérez-Sáez, E., Apóstolo, J. L. A.

Investigação: Justo-Henriques, S. I., Pérez-Sáez, E., Apóstolo, J. L. A.

Redação - preparação do rascunho original: Justo-Henriques, S. I., Pérez-Sáez, E.

Redação - revisão e edição: Justo-Henriques, S. I., Pérez-Sáez, E., Apóstolo, J. L. A.

Autor de correspondência:

* Susana Isabel Justo Henriques

E-mail: cediara.dir.tec@gmail.com

Como citar este artigo: Justo-Henriques, S. I., Pérez-Sáez, E. & Apóstolo, J. L. (2020). Protocolo de intervenção individual baseado na terapia de reminiscência em idosos com perturbação neurocognitiva. Revista de Enfermagem Referência, 5(3), e20043. doi:10.12707/RV20043

Recebido: 13.04.20

Aceite: 04.06.20