António Branco Vasco¹; Osvaldo Santos ²; Fernando Silva³

¹Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade de Lisboa

²Editores para a Defesa do Consumidor

³Instituto Superior de Psicologia Aplicada.

RESUMO

O presente artigo resulta de uma intervenção realizada na Livraria Barata, no âmbito dos "Encontros com a Psicologia", organizados pela Associação Portuguesa de Psicologia. Os autores equacionam três temáticas, inevitavelmente articuladas: (1) eficácia geral e comparativa da psicoterapia; (2) efectividade da psicoterapia (em Portugal); e (3) características dos psicoterapeutas portugueses. Estas duas últimas temáticas tomam em consideração estudos empíricos realizados em Portugal.

Palavras-chave : Psicoterapia, eficácia, efectividade, psicoterapeutas.

Eficácia geral da psicoterapia

Cerca de cinquenta anos volvidos desde que Eysenck (1952) publicou o seu famoso estudo relativo à "ineficácia" da psicoterapia, muitas coisas mudaram. O seu argumento principal era o de a eficácia das terapias verbais não ser superior à taxa de remissão espontânea (cerca de 74% de pacientes diagnosticados como "neuróticos" fizeram progressos equivalentes a uma amostra semelhante de pacientes que não receberam nenhum tipo de tratamento). Apesar de muitos autores terem considerado como provocatória a sua conclusão, o facto é que esta funcionou claramente como estimulante para a intensificação de estudos controlados relativos à eficácia da psicoterapia, particularmente desde os anos 70 até ao presente.

Os resultados destes cerca de trinta anos de investigação deixam poucas dúvidas relativas à eficácia da psicoterapia: de um forma geral, a psicoterapia é eficaz!

Tal afirmação relativa à eficácia da psicoterapia estriba-se nos seguintes factos: (a) no fim do processo terapêutico, o paciente de psicoterapia encontra-se significativamente melhor do que cerca de 80% dos pacientes não submetidos a intervenção; (b) os resultados da psicoterapia são superiores à ausência de intervenção, às intervenções informais, à remissão espontânea, às listas de espera e aos grupos de controle placebo (Lambert & Bergin, 1994; Lambert & Ogles, 2004). Talvez mais impressionante ainda seja o facto de os efeitos da terapia serem superior aos efeitos de nove meses de aprendizagem escolar da leitura e da escrita (Smith, Glass, & Miller, 1980).

Contudo, convirá acentuar que o referido valor (80%) não passa de uma abstracção, não só porque a eficácia varia claramente consoante a gravidade e complexidade da perturbação (algo como entre 45% e 95%), mas também porque se baseia essencialmente em meta-análises, que consideram estudos de eficácia e de efectividade a um grande leque de perturbações psicológicas.

Apesar de eficácia e efectividade serem frequentemente confundidos, convêm diferenciá-los. A eficácia é determinada mediante o recurso a ensaios clínicos, nos quais grande número de variáveis são controladas, privilegiando-se, assim, as questões de validade interna (tomando suficientemente claras as relações entre o tratamento e o resultado). Por sua vez, os estudos de efectividade terapêutica visam a avaliação da generabilidade (validade externa) e fiabilidade dos resultados encontrados em contextos experimentais, mas com menos rigor no controle de variáveis (Lambert & Goates, 2002). Exemplo deste tipo de estudos de eficiência é o que vai ser objecto de relato na segunda parte do presente artigo.

Não só a psicoterapia parece ser, claramente, eficaz, como também os seus efeitos parecem ser, regra geral, duradouros, como é patenteado pelos estudos de catamenese (avaliações efectuadas de seis meses a dois anos após o final do processo terapêutico). Esta durabilidade dos efeitos da psicoterapia parece ser tanto maior, quanto mais os terapeutas se empenham em auxiliar directamente os pacientes a solidificar os ganhos terapêuticos, a fazer atribuições de controle interior relativamente à mudança e a antecipar dificuldades futuras (Lambert & Bergin, 1994; Lambert & Ogles, 2004).

As principais excepções à regra da durabilidade dos efeitos da psicoterapia parecem ser os comportamentos aditivos e, possivelmente, alguns tipos de depressão (Lambert & Ogles, 2004). Apesar do carácter refractário destetipode perturbações, cerca de 30% dos alcoólicos mantêm-se abstinentes e outros 30%, parecem reduzir significativamente os níveis de consumo (e.g,, Carroll et al., 1994).

Comparações com a medicação

Contudo, particularmente nas situações depressivas mais graves, a generalidade dos autores parece inclinar-se para a importância da complementaridade das intervenções (e.g., Hollon, Thase & Markowitz, 2002; Thase & Jindal, 2004). Tanto mais que, neste tipo de perturbação, os fármacos parecem funcionar mais a um nível de regulação vegetativa (i. e., regulação do sono, apetite, etc.), enquanto que a psicoterapia parece agir mais ao nível dos "problemas de vida" (i. e., ideação suicida, representações negativas do próprio, sentimentos de culpa, etc.) (Klerman et al., 1994).

Aliás, esta solução de complementaridade é também apontada para a generalidade das restantes perturbações, tanto mais que a regulação sintomática medicamentosa é muitas vezes necessária para tornar possível a intervenção psicoterapêutica (e.g., Klerman, et al, 1994; Thase & Jindal, 2004).

Eficácia diferencial

As meta-análises mais antigas tendiam a mostrar uma pequena mas consistente superioridade para as metodologias cognitivas e comportamentais relativamente às terapias verbais e relacionais, particularmente nas perturbações ansiosas. Contudo, nas meta-análises mais recentes e rigorosas, estas diferenças tendem a esbater-se (e.g., Wampold, 2001). Assim, para além de situações muito concretas, como (a) fobia simples, (b) agorafobia e pânico simples, (c) obsessão-compulsão simples e (d) disfunções sexuais simples (Lambert & Barley, 2002), nas quais as intervenções comportamentais e cognitivas parecem ser as mais eficazes, não se encontram outras diferenças significativas entre as diversas orientações teóricas testadas empiricamente, prevalecendo o "veredicto do pássaro Dodo", "todos ganharam, todos merecem prémio", referido pela primeira vez por Saul Rosenzweig (1936) e, mais recentemente por Luborsky e colegas em 1975. Dodo é o famoso personagem de Alice no País das Maravilhas, que promove uma corrida em que não existe nem ponto de partida nem meta; desta forma todos ganham.

Com base em diferentes revisões da literatura é possível estabelecer o estatuto de eficácia de diferentes orientações teóricas relativamente a algumas perturbações particulares. A esquematização que, a seguir, se apresenta baseia-se em Beutler, BongareShurin (1998) e RotheFonagy (1996) (ver quadro 1).

Determinantes da eficácia terapêutica

Apesar dos resultados anteriormente apresentados, caso tomemos em consideração as estimativas do contributo relativo de diferentes tipos de variáveis para o resultado da intervenção psicoterapêutica, verificamos a seguinte situação (Asay & Lambert, 1999; Lambert & Barley, 2002; Wampold, 2001):

— cerca de 40% da variância das intervenções psicoterapêuticas pode ser explicada pela remissão expontânea; estamos essencialmente a falar das características do paciente (e.g., grau de integridade do eu, estilo cognitivo, etc.) e das características do seu meio ecológico (e. g., qualidade do suporte social, acontecimentos de vida, etc.);

— cerca de 30% da variância das intervenções psicoterapêuticas pode ser atribuída a factores comuns a todas as orientações teóricas; trata-se da qualidade da aliança terapêutica, de explicações alternativas de perturbação, de experiências emocionais correctivas, etc.;

— só os restantes 15% da variância é que podem ser atribuídos às técnicas específicas de cada orientação teórica; por exemplo, a interpretação, a dessensibilização sistemática, o diálogo de duas cadeiras, etc.

Outro tipo de estimativa (Beutler et al, 1998) aponta para o facto de cerca de 60% da variância poder ser atribuída às características do paciente e do seu meio, bem como 30% às características do psicoterapeuta (e.g., responsividade, abertura à experiência, flexibilidade, tolerância à ambiguidade, etc.). Acresce ainda o facto de o factor único mais responsável pelo resultado terapêutico ser a qualidade da aliança terapêutica, independentemente da orientação teórica (Norcross, 2002).

Deste modo, os resultados apresentados parecem apontar para o facto de, salvaguardando as excepções apresentadas anteriormente (a supremacia das terapias comportamental e cognitiva em algumas perturbações específicas), onde o componente técnico parece ser primordial, serem os terapeutas mais do que as terapias a darem o contributo mais significativo para a eficácia terapêutica (Beutler et al, 1998). Possivelmente, mais do que escolher "boas terapias" deviam-se escolher "bons terapeutas".

Resumidamente, podem apresentar-se aquelas que poderão ser consideradas as características de um "bom terapeuta": (a) cuida adequadamente da aliança no que diz respeito às rupturas desta nas suas vertentes de laço, acordo relativamente a objectivos e a tarefas (Bordin, 1979; Safran & Muran, 2000), e acordo relativo à representação do problema (Vasco & Conceição, 2002); (b) é sensível às diferenças individuais dos pacientes para além do mero diagnóstico nosológico (Beutler & Harwood, 2000; Prochaska & Norcross, 2002); (c) auxilia o paciente a identificar os seus padrões interpessoais, cognitivos e afectivos (Benjamim, 2003); (d) auxilia a bloquear padrões não adaptativos (Benjamim, 2003); (e) fomenta a responsabilidade e a vontade de mudar do paciente (Benjamim, 2003); (f) promove experiências de aprendizagem de novos padrões interpessoais, cognitivos e afectivos (Benjamim, 2003); (g) consolida as mudanças, ajuda a atribuir estas aos esforços do paciente e antecipa dificuldades futuras; e (h) respeita uma sequência temporal de objectivos estratégicos (Vasco & Conceição, 2003).

Permitimo-nos terminar esta secção com uma pequena parábola. Aparentemente, face a uma lâmpada que não acende, terapeutas de diferentes orientações terão atitudes igualmente diferentes. Um rogeriano tenderá a olhar para a lâmpada e a reflectir na sua escuridão, na esperança que se faça luz conferindo, possivelmente, se a lâmpada está bem enroscada. Certamente que os comportamentalistas e os cognitivos tenderão a substituir a lâmpada, por acreditarem que esta deve estar fundida. Não duvidamos que um sistémico pense que o problema é do sistema eléctrico ou que um psicanalista tenda a deitar a casa a baixo para construir outra no seu lugar. Quer-nos parecer que todos eles parecem esquecer-se das múltiplas razões que podem estar na base de a lâmpada não acender!

Seguidamente apresenta-se o estudo recente, anteriormente mencionado, relativo à eficiência da psicoterapia em Portugal. Salientamos o carácter pioneiro deste estudo, entre nós.

Um estudo sobre a efectividade da psicoterapia em Portugal

A dificuldade de acesso a apoio psicoterapêutico é um tema de enorme relevância no âmbito da oferta de cuidados de saúde em Portugal. Apesar do actual consenso, mencionado anteriormente, relativo ao facto de a grande maioria das perturbações de ordem psicológica beneficiarem com a psicoterapia (Seligman, 1994; Kendall, Flannery-Schroeder & Ford, 1999), pouco é sabido sobre a prática da psicoterapia no nosso país (Vasco, 1994; Vasco, Garcia-Marques & Dryden, 1992). Apesar de a eficácia terapêutica das abordagens psicoterapêuticas ter sido comprovada em múltiplos estudos controlados (i. e., eficácia), é pouca a evidência de efectividade da prática psicoterapêutica, em ambiente natural, em Portugal.

Centrando-nos na especificidade dos estudos de efectividade, recorremos à caracterização que Seligman (1995) faz destes. A terapia em contexto clínico real difere dos ensaios clínicos controlados nas seguintes características: (a) é, geralmente, de longa duração, não tendo, na maior parte dos casos, uma duração fixa; (b) as estratégias psicoterapêuticas são geralmente modificadas ao longo do processo terapêutico; (c) são os clientes quem escolhem o tratamento e o modelo de intervenção; (d) os pacientes apresentam, na maioria das situações, quadros de comorbilidade; e (e) a terapia tende a privilegiar melhorias no funcionamento geral do paciente, em vez de se centrar em sintomas específicos. Embora todos estes aspectos sejam evidentemente importantes para a avaliação da efectividade do tratamento, poucos ensaios clínicos incluem estas variáveis e características no seu desenho experimental (Kendall, Flannery-Schroeder & Ford, 1999).

Método

O presente estudo tem como principais objectivos caracterizar a procura e acesso aos serviços psicoterapêuticos e avaliar a satisfação dos consumidores com este tipo de serviço de saúde, quando prestado por diferentes profissionais: psicólogos, psiquiatras e médicos de família (estes últimos por serem agentes fundamentais — a "porta de entrada" — no sistema nacional de saúde, e por ter sido previsível, aquando da definição da metodologia de estudo, que fossem o grupo profissional mais solicitado para ajuda em termos psicológicos).

O estudo, levado a cabo entre Junho e Setembro de 2002, replica em termos metodológicos o inquérito conduzido pela American Consumer Report (Seligman, 1995), tendo o questionário original sido traduzido e adaptado à população portuguesa. A recolha da informação foi feita através de inquérito (via postal) a uma amostra representativa da população portuguesa.

No total, foram enviados 30.000 questionários para autopreenchimento a uma amostra representativa da população nacional, estratificada por sexo, idade e distribuição geográfica. Foram recolhidos 4893 questionários válidos. Uma vez que a amostra recolhida difere da amostra a quem foram enviados os questionários, procedeu-se a ajustamento estatístico por ponderação da base de dados, de forma a garantir que a amostra final mantivesse a representatividade da população no que se refere às variáveis sexo, idade e distribuição geográfica.

A amostra caracteriza-se, em termos sociodemográficos, da seguinte forma: 56,7% é do sexo feminino, 43,3% tem entre 25 e 44 anos de idade (20,5% com mais de 55 anos de idade), 59,1% casados ou em união de facto, 78,9% vivem em centros urbanos. Como é habitual neste tipo de estudo, verificou-se um número superior ao conhecido pelas estatísticas oficiais no que se refere ao nível educacional: 70,0% tem habilitações literárias superiores ao 9.° ano completo.

Resultados

Uma parte significativa dos sujeitos, 60,4%, referiu ter procurado, nos últimos três anos, algum tipo de apoio psicológico. O apoio social foi fundamentalmente procurado nos amigos e colegas (30,4%), nos cônjuges/companheiros (28,0%) e em outros familiares (20,0%). Em 30,7% dos casos, esta procura de ajuda resultou na recomendação (por parte dos amigos ou familiares) de procura de um profissional de saúde, recomendação essa seguida por 66,3% das pessoas em causa. As principais razões indicadas para a não procura foram "preferir resolver os problemas sozinho" (53,8%), "a família e/ou os amigos serem ajuda suficiente" (33,5%), "o custo das consultas" (24,4%).

Neste período de tempo (últimos três anos), 28% da amostra total recorreu a profissionais de ajuda. Tal como esperado, o grupo profissional mais procurado foi o médico de família (39,1%), seguindo-se o médico psiquiatra (29,6%) e médicos de outras especialidades — neurologistas, alergologistas, etc. (27,7%). O psicólogo surge em quarto lugar, consultado apenas por 14,9% da amostra, que se decidiu por ajuda profissional.

Relativamente às queixas que levaram à procura de ajuda, 17,5% da pessoas que procuraram apoio psicológico referiram depressão. Outras queixas prevalentes foram: ansiedade (15,5%), sentimentos e emoções negativos persistentes (tais como tristeza, raiva... —12,6%), dificuldades em lidar com o stresse (7,6%), problemas relacionados com o trabalho ou estudos (7,0%).

O questionário utilizado incluía um conjunto de perguntas relativas à percepção de melhoria associada à ajuda recebida, recorrendo a uma escala de cinco pontos (1= "melhorou em muito", 2 = "melhorou um pouco", 3 = "não mudou nada", 4 = "piorou um pouco", 5 = "piorou muito"). Também se perguntava a satisfação geral com o tratamento, através de escala com seis opções de resposta (de 1= "completamente satisfeito/a" a 6 = "completamente insatisfeito/ a)". Como se pode verificar no quadro 2, a grande maioria dos consumidores afirma ter melhorado e estar satisfeita com a ajuda psicológica recebida, quando a mesma implica terapia verbal. A intervenção apenas baseada em psicofármacos está associada a piores índices de melhoria percebida e de satisfação. 76,4% da amostra que fez psicoterapia com psicólogos afirma que recomendaria o profissional em causa a um amigo ou familiar; apenas 55% e 53,3% o fariam no caso do psiquiatra com abordagem essencialmente biológica e do médico de família, respectivamente. Estes resultados foram controlados no tocante ao tempo de terapia e à natureza e severidade das queixas no inicio da mesma (condição pré-tratamento — avaliação retrospectiva).

Para além da avaliação da percepção de melhoria com o tratamento, averiguou-se também (de forma indirecta) a alteração no estado emocional geral, através de duas questões relativas a este: no início da terapia (condição pré-tratamento—apreciação retrospectiva) e no momento actual (em ambas as perguntas, a resposta era dada em função de cinco opções: de 1= "muito mau: dificilmente conseguia/consigo lidar com as coisas" a 5 = "muito bom: a vida era/é bastante aproximada ao que eu queria que fosse").

Em 22,7% dos respondentes que recorreram a psicólogos não se verificou qualquer alteração no estado emocional geral e em 1,0% dos casos registou-se deterioração (76,3%melhoraram coma terapia). Estes valores não diferem muito dos calculados para os psiquiatras (em 27,8% não houve qualquer efeito terapêutico e 0,8% pioraram, pelo que 71,4% melhoraram). Estes valores de deterioração são, para todos os efeitos, inferiores aos apontados por Lambert & Ogles (2004) (em estudos de eficácia), que se situam entre 5% e 10%. Por sua vez, o valor relativo às melhorias é semelhante ao valor global de eficácia apresentado anteriormente — cerca de 80%.

Já os valores encontrados para os médicos de família foram substancialmente inferiores: 42,7% não sofreram qualquer mudança com a intervenção destes profissionais, e em 6,9% dos casos verificou-se deterioração do estado geral de funcionamento (apenas 50,4% beneficiaram com o tratamento).

Embora os médicos de família não tenham o mesmo tipo de responsabilidades que os psicólogos ou psiquiatras no que toca ao apoio psicológico, estes dados são preocupantes quando relacionados com o facto de, em 56,9% dos casos que procuraram ajuda no médico de família e cuja severidade inicial em termos de perturbação emocional (estado emocional geral "muito mau") ou natureza da perturbação (nomeadamente, ataques de pânico, ou abuso de álcool ou de drogas), este profissional não ter recomendado (nem referenciado) um profissional de ajuda psicológica.

De uma forma geral, pensamos que estes resultados apontam para um quadro optimista relativamente à satisfação da população com os resultados da psicoterapia. Tal facto revela-se de particular importância, em função do anteriormente mencionado carácter pioneiro deste estudo no nosso país. Salientamos, por último, a importância de, em caos clínicos mais graves, a população recorrer a especialistas em psicoterapia e de os médicos de família referirem, igualmente, este tipo de casos para profissionais especialmente qualificados para intervir nas perturbações psicológicas.

Um estudo sobre os psicoterapeutas portugueses

Tal como foi referido anteriormente a propósito da efectividade da psicoterapia em Portugal, salvo algumas excepções (Vasco, 1994; Vasco, 2001; Vasco et al, 1992), o nosso conhecimento relativo aos psicoterapeutas portugueses é muito limitado. Esta situação parece-nos grave, particularmente em função da importância anteriormente mencionada relativa ao contributo das características do psicoterapeuta para o resultado terapêutico (cerca de 30%, Beutler et al, 1998).

Além do mais, o conhecimento das características dos psicoterapeutas portugueses, que são aqueles que efectivamente prestam os cuidados (altamente valorizados) anteriormente apresentados, deveria acompanhar o igual aumento do seu número, da sua organização, exposição e reconhecimento públicos, bem como de exigências relativas a formação contínua e códigos éticos e deontológicos.

No espaço restante, apresentaremos resumidamente alguns resultados relativos ao último estudo levado a efeito sobre as características dos psicoterapeutas portugueses, estudo este que será alvo de futuro artigo mais exaustivo (Vasco & Silva, em preparação).

Método

O instrumento utilizado designa-se "Questionário Comum dos Psicoterapeutas" e foi desenvolvido pelo "SPR Collaborative Research Network", criado e dinamizado por David Orlinsky da Universidade de Chicago, e foi utilizado por investigadores de mais de 16 países no "International Study ofthe Development of Psychotherapists" (Orlinsky et al, para publicação).

Trata-se de um questionário bastante extenso, composto por 440 itens, que cobrem as seguintes áreas: (a) treino e experiência profissionais; (b) desenvolvimento geral enquanto terapeuta, orientação teórica e desenvolvimento actual; (c) prática actual, terapia pessoal e características pessoais e sociais.

Os participantes potenciais foram todos os membros de nove associações portuguesas de psicoterapia, mais 12 terapeutas independentes, para um total de 878 questionários enviados.

Resultados

A amostra portuguesa é composta por 190 sujeitos, dos quais 64% são do sexo feminino, tendo, em média, a totalidade da amostra 39,7 anos de idade (dp. 9,2; amp. 23-72) e 9,8 anos de experiência clínica (dp. 7,0; amp. 1-35). A maioria são psicólogos (66,3%), seguindo-se-lhes os médicos psiquiatras (23,1%). São, na sua maioria, casados (62,1%), fizeram terapia pessoal (60%) ou estão a fazê-la (16%) e consideram-na muito importante para a prática clínica.

A orientação teórica mais frequente é a cognitivo-comportamental (n = 55; 30,2%), seguida, de perto, pela analítica-psicodinâmica (n = 53; 29,1%), e pela ecléctica (n = 33; 18,1%). Um menor número de terapeutas menciona ser sistémico (n = 21; 11,5%) e humanista (n = 20; 11,0%).

A prática efectua-se sobretudo em contexto liberal, com uma média de 14 pacientes (a serem presentemente acompanhados) que se situam, em média, entre os 20 e os 49 anos de idade. O grau de severidade dos pacientes é, como esperado, essencialmente ligeiro ou grave, verificando-se um reduzido número de pacientes com severidade mínima ou muito grave. No que respeita ao nível de satisfação com a vida pessoal, a maioria responde que esta é muito satisfatória (M=3,67; dp = 0,74), apesar de muito stressante (M = 3,18; dp = 1,08).

Se tomarmos como termo de comparação um estudo anterior (Vasco, 1994), é possível constatar algumas diferenças dignas de realce: (a) aumento significativo do número absoluto de terapeutas; (b) aumento da desproporção entre terapeutas femininos e masculinos — maior número de terapeutas do sexo feminino; (c) maior número de terapeutas psicólogos, comparativamente às outras profissões; (d) aumento do tempo de treino formal; (e) aumento do número de terapeutas em supervisão; (f) aumento do número de terapeutas que recorre a terapia pessoal; (g) aumento do tempo médio de experiência dos psicoterapeutas; (h) aumento do número de terapeutas em prática privada; (i) aumento do número de terapeutas que se consideram integrativos.

Consideramos que a generalidade destas tendências são de carácter positivo, particularmente porque parecem reflectir uma maior profissionalização da classe e, consequentemente, uma potencial melhor qualidade dos serviços prestados. Não parece ser, assim, de estranhar, o alto nível da satisfação expresso pela população relativamente à psicoterapia, como constatámos no estudo anteriormente apresentado.

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