Cognitive-behavioral protocol for panic disorder: efficacy in a portuguese sample

Samuel Pombo¹, Ana Ferro²

¹Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria; Clínica Universitária de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. 1649-028 Lisboa; Portugal

²Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria. 1649-028 Lisboa; Portugal.

RESUMO

A literatura e a prática clínica têm assinalado a necessidade de adaptar e testar os tratamentos psicológicos às particularidades dos indivíduos que recorrem a ajuda terapêutica profissional, principalmente nos que apresentam um problema de saúde mental tão modulado pela realidade sociocultural como as perturbações de ansiedade. Este estudo teve como objectivos descrever o protocolo de tratamento cognitivo-comportamental para os problemas de ansiedade e perturbação de pânico (PP) e avaliar a sua aplicabilidade e eficácia num follow-up de 12 meses. Seguiu um desenho longitudinal de um ensaio clínico não-controlado. Para o efeito, 10 doentes com o diagnóstico de PP com agorafobia, provenientes da consulta de Psiquiatria Geral do Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental do Hospital de Santa Maria, foram integrados em 2 grupos psicoterapêuticos. Praticamente todos os doentes não experimentaram ataques de pânico, pelo menos nos últimos 3 meses da avaliação e os comportamentos agorafóbicos foram residuais. A escala Impressão Clínica Global indicou que 60% dos indivíduos foram qualificados como “muito melhorados” do pré-tratamento para o pós-tratamento. Na avaliação através do Inventário Breve de Sintomas, verifica-se uma redução em todas as dimensões sintomatológicas, sendo significativas e com tamanho do efeito elevado o Índice Geral de Sintomas, sensibilidade interpessoal, depressão e ansiedade fóbica. Os resultados sugerem a intervenção cognitivo-comportamental como uma abordagem de tratamento válida para os problemas de ansiedade e pânico. O protocolo de intervenção será discutido em detalhe, bem como algumas adaptações efetuadas por forma a atender as necessidades dos doentes e dos serviços de assistência clínica.

Palavras-chave: terapia cognitivo-comportamental, regulação emocional, perturbações de ansiedade, perturbação de pânico, adaptação à cultura

Literature and clinical practice have pointed out the need to adapt and test psychological treatments to the particularities of individuals who seek for professional therapeutic help, especially those who present a mental health problem as modulated by socio-cultural reality as anxiety disorders. This study aimed to describe the cognitive-behavioral treatment protocol for anxiety and panic disorder (PD) and to evaluate its applicability and efficacy in a 12-month follow-up. A longitudinal design of an uncontrolled clinical trial was followed. For this purpose, 10 patients diagnosed with PD with agoraphobia were recruited from the Psychiatry and Mental Health Service of the Santa Maria Hospital and were integrated into two psychotherapeutic groups. Almost all patients did not experience panic attacks for at least the last 3 months of the evaluation and agoraphobic behaviors were residual. The Global Clinical Impression scale indicated that 60% of the subjects were qualified as "greatly improved" from pre-treatment to post-treatment. In the evaluation through the Brief Inventory of Symptoms, a reduction in all symptomatological dimensions was observed, with the General Symptom Index, interpersonal sensitivity, depression and phobic anxiety being significant and with a high effect size. The results suggest cognitive-behavioral intervention as a valid treatment approach for anxiety and panic problems. The intervention protocol will be discussed in detail as well as some adaptations made to address the needs of patients and clinical care services.

Keywords: cognitive-behavioral therapy, emotional regulation, anxiety disorders, panic disorder, adaptation to culture

A ansiedade representa uma resposta típica de medo face ao perigo. As perturbações da ansiedade estão entre as perturbações psiquiátricas mais prevalentes ao longo de vida, com particular destaque para a perturbação de pânico (PP) (Caldas de Almeida & Xavier, 2014; Wittchen et al., 2011). Na PP, o indivíduo experimenta ataques de pânico recorrentes e inesperados e está frequentemente preocupado com a possibilidade da ocorrência de novos ataques. Os ataques de pânico são repentinos, de elevada intensidade de medo ou desconforto, atingindo o pico em minutos, acompanhados de sintomas físicos e/ou cognitivos. A agorafobia define um medo intenso de ter novos ataques de pânico. Decorre daí uma tendência a evitar estar sozinho e/ou a estar em certos lugares públicos dos quais a fuga possa ser difícil (ou embaraçosa), ou nos quais a pessoa possa não ter ajuda disponível no caso de ter um ataque de pânico - comportamento de evitamento definido como agorafobia (APA, 2014).

Existem vários modelos explicativos da PP. O modelo cognitivo do pânico centra-se no processamento inadequado da informação provinda de um estímulo externo e defende que o ataque de pânico resulta da interpretação catastrófica das sensações mentais e corporais. Noutras palavras, não é a situação em si que é perigosa mas sim a interpretação nociva que se faz dela (Clark, 1986). O modelo comportamental refere que o ataque de pânico constitui uma reposta de medo condicionada às sensações corporais (Wolpe & Rowan, 1988). Barlow (1988) amplia e integra os modelos cognitivo e comportamental, propondo que o primeiro ataque de pânico representaria um “alarme falso” em que se formaria um condicionamento interoceptivo aversivo entre as sensações corporais e a experiência aguda e intensa de medo. Esse primeiro “alarme falso” acarretaria uma vulnerabilidade psicológica adicional às vulnerabilidades biológicas e socioculturais existentes.

Os ataques de pânico são mantidos por processos de atenção seletiva às sensações corporais, comportamentos de segurança, evitamento e generalização. A atenção seletiva e hipervigilância para as sensações corporais geram um aumento do foco corporal contribuindo, por exemplo, para um limiar mais baixo de perceção das sensações físicas, aumento da intensidade subjetiva da vivência dos eventos e da probabilidade de ativação do ciclo de pânico. O medo de ter outro ataque e a hipervigilância promovem a ansiedade antecipatória e os comportamentos de segurança. O evitamento das situações ansiogénicas perpetuam a ansiedade por restringirem a exposição às situações temidas, reduzindo as oportunidades de desconfirmação dos medos.

A PP é uma perturbação tratável. Sendo a sua etiopatogenia multifactorial, envolvendo factores bioquímicos, fisiológicos, psicológicos e de personalidade (Craske & Stein, 2016), preconiza-se, por regra, que esta deve ser objecto de um tratamento medicamentoso e psicoterapêutico. A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) e a farmacoterapia são os tratamentos com maior evidência científica da sua eficácia (Mitte, 2005), sugerindo-se que a TCC poderá mobilizar um efeito preventivo de recaída mais consistente (Craske & Stein, 2016).

A TCC enfatiza que as respostas do indivíduo ao ambiente (stress), específicas e inespecíficas, são o resultado da forma como a pessoa pensa sobre si, o mundo e suas experiências (Barlow, 2004; Beck, 1995). No âmbito das perturbações de ansiedade, os modelos de TCC mais representativos são o modelo cognitivo de Clark e o modelo biopsicossocial de Barlow (Barlow, 2004). Estas abordagens diferem sobretudo na relevância que colocam na exposição interoceptiva (Barlow, 2004) e na componente cognitiva (Clark, 1986). Todavia, ambas propõem um processo psicoterapêutico constituído por uma intervenção psicoeducativa, relaxamento e/ou treino de respiração, exposição comportamental, identificação de pensamentos automáticos e restruturação cognitiva.

Embora se reconheça que a TCC é um tratamento de primeira linha para a PP (Craske & Stein, 2016), a literatura recente tem mostrado que os princípios gerais da TCC estandardizada têm sido alvo de modificações e adaptações no sentido de atender às necessidades dos doentes e dos serviços clínicos, aparentemente sem perda eficácia a médio e a longo termo (Marchand et al., 2009; Tully, Sardinha & Nardi, 2017). Incluem-se formas abreviadas de TCC (Marchand et al., 2009), adaptadas a condições médicas co-mórbidas (Tully et al., 2017) e às especificidades socioculturais (Hinton et al., 2011; Chavira et al., 2014).

Assim, no sentido de adaptar e testar um protocolo de tratamento cognitivo-comportamental para os problemas de ansiedade e PP, este estudo tem dois objetivos: 1. descrever o protocolo de intervenção psicológica e 2. avaliar a sua aplicabilidade e eficácia num follow-up de longo prazo de 12 meses.

Método
O estudo segue um desenho longitudinal de um ensaio clínico (não-controlado). Pretendeu-se aferir a evolução do ponto de vista sintomatológico dos doentes integrados no grupo psicoterapêutico. Para o efeito, os doentes foram avaliados nas primeiras duas sessões de grupo e foram sujeitos a uma nova avaliação 12 meses depois.

Participantes

Estabeleceram-se como critérios de inclusão o diagnóstico de PP com agorafobia, a frequência na consulta de psiquiatria geral do SPeSM-HSM e a disponibilidade para integrar um grupo psicoterapêutico. Considerou-se como critérios de exclusão a idade inferior a 18 anos, a existência de outra perturbação psiquiátrica (perturbações depressivas, bipolares, do uso de substâncias, esquizofrenia e/ou outras perturbações psicóticas), perturbação neuropsiquiátrica ou evidência de defeito cognitivo marcado (demência, debilidade mental) e envolvimento concomitante nalgum tipo de tratamento psicológico para a PP.

Da aferição dos critérios de elegibilidade, 7 foram excluídos por condições de co-morbilidade psiquiátrica e 2 por ausência de disponibilidade para frequentar as sessões de grupo. Dos 11 doentes que inicialmente participaram no estudo, 1 fez droupout.

Material

A gravidade da PP bem como o critério de melhoria clínica foram avaliados pelos terapeutas através da escala de Impressão Clínica Global (ICG). A avaliação inicial compreendeu a aplicação de uma entrevista semi-estruturada da história pessoal e familiar, a Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) e o Inventário Breve de Sintomas (IBS). A avaliação de follow-up (12 meses) incluiu duas componentes. Uma avaliação subjectiva, dependente da visão individual dos doentes e dos terapeutas, efetuada através dos questionários auto-administrados IBS, da mensuração do nível de ansiedade antecipatória, no último mês, numa escala de 0 a 10 (0 sem ansiedade; 10 maior valor de ansiedade) e da escala ICG; e uma avaliação objectiva, confrontando indicadores clínicos da realidade. Para o caso, utilizou-se uma entrevista estruturada breve a incidir sobre alguns indicadores de evolução em tratamento: nº crises de pânicos ocorridas nos últimos 6 meses; contabilização do nº de comportamentos agorafóbicos: nº idas à urgência ou serviços de saúde e situação face à medicação. Esta informação foi corroborada a partir dos processos clínicos dos doentes da consulta externa e dos serviços de urgência do Hospital.

Escala de Impressão Clínica Global (ICG) - escala cotada pelos entrevistadores frequentemente utilizada em inúmeros ensaios farmacológicos e psicoterapêuticos no tratamento das perturbações mentais (Busner & Targum, 2007). No estudo, foram avaliados os parâmetros de gravidade dos sintomas relativamente à PP e à evolução clínica (resposta) do tratamento, tendo como referência a avaliação inicial do estudo. A gravidade e evolução clínica obedeceram aos seguintes critérios: gravidade varia de 1 (“normal/saudável”) a (“gravemente doente”) e a evolução de 1 (“muito melhor”) a 7 (“muitíssimo pior”).

MINI - Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) - é um instrumento de diagnóstico estruturado, de aplicação breve, que explora as principais perturbações psiquiátricas da DSM (APA, 2012). O seu uso permite a avaliação estandardizada dos critérios de diagnóstico propostos pelo manual. O MINI é amplamente utilizado para a seleção de doentes em vários ensaios clínicos. Tem demonstrado resultados de fiabilidade e validade satisfatórios e comparáveis às de outros questionários diagnósticos padronizados mais longos e complexos (Sheehan et al., 1998). Neste trabalho foi utilizada a versão portuguesa (4.4).

Procedimento

Dois doentes reportaram doenças médicas associadas, nomeadamente, fenilcetonúria e enfarte agudo do miocárdio. Não foram reportados antecedentes de acontecimentos traumáticos major na infância (abuso, maus tratos), ideação suicida ou história de perturbação psiquiátrica na família.

Todos os doentes incluídos no estudo participaram voluntariamente e deram o seu consentimento informada. O estudo teve aprovação da Comissão de Ética do Centro Hospitalar lisboa Norte (CHLN) e do Centro Académico de Medicina de Lisboa (CAML) a 24 de Fevereiro de 2017.

Protocolo

Terapeutas e Tratamento

Este modelo de tratamento é suportado por vários anos de intervenção terapêutica para os problemas de ansiedade e PP no SPeSM-HSM. Iniciou-se em 2010 e desde então tem sido alvo de investigação, discussão (entre pares e em vários workshops onde o modelo foi apresentado) e aperfeiçoamento. A modalidade de grupo foi adequada entretanto por fatores de custo-efetividade. Os grupos são coordenados por dois terapeutas (H/M), com mais de 15 anos de experiência clínica e ambos formandos da Associação Portuguesa de Terapias Comportamental e Cognitiva.

Tratamento Psicológico

Segue-se uma breve descrição do protocolo de intervenção cognitivo-comportamental. As principais adaptações ao método, nomeadamente a utilização da folha registo de uma crise de pânico e o manual autodidático sobre ansiedade e pânico, serão alvo de maior detalhe.

Para além de colaborar nos objetivos de avaliação, conceptualização e intervenção, a folha de registo poderá também apoiar no diagnóstico diferencial. Por exemplo, considerando a elevada heterogeneidade do quadro clínico da perturbação de pânico, promovida, por exemplo, pela frequente co-morbilidade com traços ou perturbações da personalidade (White & Barlow, 2002), nomeadamente evitante, dependente e histriónica, dever-se-á dar atenção à narrativa da crise de pânico aquando da utilização da folha registo. Por exemplo, podem ser sinais de PP a dificuldade em pormenorizar a experiência subjectiva interna de uma crise de pânico ou objectivar o episódio da crise, recorrendo a explicações baseadas em estereótipos ou generalizações, ou a excessiva dramatização da crise. Ver imagem de uma folha de registo na fig.1.

Psicoeducação - Manual autodidático sobre ansiedade e pânico

A psicoeducação da ansiedade e do pânico é um elemento indispensável em qualquer protocolo de intervenção cognitivo-comportamental. São temas recorrentes a natureza da perturbação e da crise de pânico e o valor adaptativo da resposta de ansiedade. O facto de esta intervenção ter de ser frequentemente reeditada durante o processo terapêutico (estado de ansiedade promove a dúvida e incerteza sobre a informação adquirida) faz com que ocupe um espaço importante na estrutura das sessões que é necessário para outros objetivos terapêuticos. Nesse sentido, decidiu-se criar um “Manual psicoeducativo sobre ansiedade e perturbação de pânico” (Pombo & Ferro, 2016), para que a psicoeducação não fosse apenas protagonizada pelo terapeuta. Este manual assumiu a forma de um livro de bolso e que é facultado a todos os doentes que integram o protocolo de intervenção (também existe versão em pdf). Ao longo de 42 páginas, com informação numa linguagem simples e exemplos práticos, o leitor encontra informação detalhada sobre a natureza da ansiedade e de uma crise de pânico e de todos os sintomas corporais e cognitivos que lhe estão associados sob orientação de modelo cognitivo e comportamental. O manual foi revisto por vários profissionais de saúde mental e na sua versão preliminar foi discutido em detalhe com os doentes no sentido de aferir a clareza da informação fornecida (eliminar ambiguidades).

Considerando o forte estigma que as questões de saúde mental geralmente encontram na nossa sociedade, com ideias preconcebidas acerca dos problemas emocionais e também acerca da terapia (que serve para pessoas “fracas” ou "loucos"), é também efetuada alguma psicoeducação anti-estigma (González-Prendes et al., 2012).

Técnicas comportamentais e cognitivas: treino respiratório e relaxamento, automonitorização, reestruturação cognitiva e exposição comportamental e interoceptiva

Para o treino respiratório e de respiração diafragmática são dadas instruções simples, breves e concretas. Exemplo das instruções: “Respire devagar. Procure o ritmo ideal da sua respiração, inspirando ar pelo nariz e expirando suavemente pela boca. Prendendo o ar, conte até três na inspiração, outra vez até três na expiração”. Por regra, o primeiro exercício é demonstrado pelos terapeutas (modelagem) na medida em que este pode ser inicialmente ansiogénico para os doentes. Relembramos que a tentativa de relaxar pode produzir paradoxalmente stress e agitação (Wegner, Broome & Blumberg, 1997) e nalguns casos induzir mesmo ataques de pânico (Adler, Craske & Barlow, 1987). Sugere-se que o relaxamento intencional pode seguir o padrão de outras formas intencionais de controlo mental, em que a tentativa de controlo leva à consciência cognitiva de falha de controlo, mobilizando o estado mental oposto ao pretendido, ou seja, stress (Wegner et al., 1997). Neste sentido, embora o treino respiratório e de respiração diafragmática integrem o protocolo, nalguns casos pode ser desaconselhado.

A auto-monitorização visa a objectivação do problema, identificação dos “gatilhos” das crises de ansiedade ou pânico e essencialmente impedir o mecanismo de evitamento cognitivo das situações ansiogénicas. Começa-se por identificar os 3 elementos da ansiedade (fisiológico, comportamental e cognitivo) e quantificar a dimensão da ansiedade numa escala de 0-10. A reestruturação cognitiva incide sobre a identificação, desafio e correção dos pensamentos automáticos catastróficos e sobrevalorização das possibilidades dos acontecimentos. Embora faça parte do protocolo a exposição comportamental hierárquica das situações agorafóbicas, é dada particular atenção à exposição interoceptiva. O objetivo é aumentar o grau de tolerância dos doentes às sensações internas da ansiedade. Por regra, é feita com vários exercícios de hiperventilação. Estas técnicas estão descritas em pormenor nos manuais de referência (Barlow, 1988; 2008; Barlow & Craske, 2006; Range & Borba, 2010).

Uma vez que os doentes estão, por regra, muito mais sensibilizados para o trabalho no “aqui-e-agora” da sessão do que propriamente para planificações altamente detalhados entre sessões (Organista & Munoz, 1996; Pombo et al., 2016), preconizamos alguma parcimónia nas prescrições comportamentais “para casa”. Algumas pessoas não aceitam bem a ideia de lhes ser atribuído uma “tarefa para casa”, sobretudo o homem, de quem se espera ser “macho”, “forte” e “dominante” (Addis & Mahalik, 2003; Barker, Cook & Borrego, 2010). Poder-se-ão sentir infantilizados, vivenciar a terapia como uma experiência de sala de aula, ou até mesmo desconsiderados no seu sofrimento emocional (Stacciarini, O'Keeffe & Mathews, 2007). Para além disso, a não adesão a tarefas entre sessões pode desestabilizar a relação terapêutica.

Regulação emocional

A tarefa de educar os doentes a associar a sua resposta emocional (pe., angústia) às cognições desadaptativas (pe., pensamentos automáticos) afigura-se como um forte desafio psicoterapêutico, na medida em que os doentes têm a prontidão para atribuir o seu mal-estar emocional a situações problemáticas da vida, em vez de seus pensamentos (locus de controlo externo). Da mesma forma, alguns doentes podem estar tão afectados por problemas específicos da sua vida interpessoal (relação com cônjuge, filhos) ou pela vivência de estados emocionas dolorosos (esquemas desadaptativos da personalidade) que os impossibilita de ter uma disponibilidade mental total para se concentrarem no protocolo de trabalho. Estas dificuldades ao nível da compreensão dos próprios estados mentais e das experiências emocionais (défice de mentalização) podem inviabilizar o uso de protocolos de TCC demasiadamente estandardizados (Dimaggio et al., 2015). Nesse sentido, tivemos necessidade de incorporar técnicas de regulação emocional para atender a esses sintomas ou estados emocionais (Hinton, Hofmann, Rivera, Otto & Pollack, 2011; Greenberg, 2015).

Sabendo que existem expressões idiomáticas específicas para o sofrimento psicológico associado ao ataque de pânico como “ataque de nervios” ou “crise de nervos” (Carter, Mitchell & Sbrocco, 2012) e que se sugere que existe uma tendência na nossa cultura para uma maior expressão dos sintomas de doença mental (Caldas de Almeida & Xavier, 2014), dever-se-á ter em consideração a fenomenologia da vivência da crise de pânico bem como a comunicação e verbalização do acontecimento, pois a expressão dos problemas de ansiedade pode variar em função da realidade social do individuo. A este propósito, a investigação e a clínica revelam que existe uma elevada proporção de indivíduos com “crises de nervos” que utilizam o rótulo culturalmente aceite (desejabilidade social) de crise de pânico para designar a sua experiência de stress agudo, levando o profissional de saúde a diagnosticar o caso como perturbação de pânico-falsos positivos (Lewis-Fernández et al., 2002). Para além disso, reconhece-se que os doentes têm uma tendência para inibir a expressão verbal das emoções (medo de julgamentos). Face ao exposto, é trabalhado com os doentes as diferenças entre a experiência de um ataque de pânico (medo puro) e uma “crise de nervos” (medo, raiva, agressividade, choro…) (ver Quadro 1), entre a emoção medo e outros estados emocionais, nomeadamente a raiva (emoções básicas) e entre medos “primários“ e medos “secundários” (Greenberg, 2005).

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Análise Estatística

O teste Kolmogorov-Smirnov (p>0.05) considerou a distribuição normal dos dados. Para a comparação dos grupos foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas e Qui-Quadrado. Adoptou-se o intervalo de confiança de 95% (p <0.05), como estatisticamente significativo. Para o tratamento estatístico dos dados foi utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS - versão 24.0).

Resultados
A amostra compreende 10 doentes (5H/5M) diagnosticados com PP que integraram dois grupos psicoterapêuticos (5 elementos em cada). A média de idades foi de 36.2 (DP=7.7), variando entre 26-51 anos. O nível de educação foi relativamente elevado, com uma média de anos de escolaridade de 12.5 (DP=4.8). A maioria está casada (60%), ou solteira (40%) e com ocupação profissional ativa (100%). A duração média da PP na amostra foi de 6.8 anos (DP=4.6), variando entre os 2 e os 10 anos. Não se verificaram diferenças significativas entre sexo ou grupo psicoterapêutico relativamente à idade; escolaridade; estado civil; situação profissional; duração média da PP e IBS (p> 0.05). Relativamente às mudanças entre a admissão e o período de follow-up de 12 meses, as tabelas 1 e 2 apresentam os valores absolutos e médias, desvio-padrão, resultados do teste t para amostras pareadas e os tamanhos do efeito (Cohen, 1988). Na avaliação objectiva, verifica-se que praticamente todos os doentes não experimentaram ataques de pânico (consulta e urgência), pelo menos nos últimos 3 meses de avaliação, os comportamentos agorafóbicos são residuais, em nenhum dos doentes se observou um aumento da medicação e os níveis de ansiedade antecipatória são relativamente baixos. A escala ICG, baseada na classificação do terapeuta sobre a evolução clínica dos participantes no tratamento ao longo do tempo, indica que 60% dos indivíduos foram qualificados como “muito melhorados” do pré-tratamento para o pós-tratamento. Na avaliação auto-reportada através do IBS, verifica-se uma redução em todas as dimensões sintomatológicas, sendo significativas e com tamanho do efeito elevado o Índice Geral de Sintomas, sensibilidade interpessoal, depressão e ansiedade fóbica (ver quadro 3 e gráfico 1).

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Discussão
O presente estudo teve como objectivo descrever e examinar a eficácia de um protocolo de tratamento cognitivo-comportamental para a PP, potencialmente adaptado às características psicológicas da população portuguesa que pede ajuda clínica para os problemas de ansiedade e ataques de pânico. Aos 12 meses de follow-up, 10 doentes com o diagnóstico de PP revelaram uma redução clinicamente significativa dos sintomas. Essa melhoria foi suportada por um processo de avaliação multidimensional. Uma autoavaliação, através do IBS (redução geral de sintomas) e uma heteroavaliação através da escala ICG (60% qualificados como “muito melhorados”), ambas subjetivas, e uma avaliação objectiva com o recurso a registos clínicos hospitalares (ataques de pânico não documentados nos processos, comportamentos agorafóbicos residuais).

O protocolo de tratamento destaca enquanto modalidade terapêutica a folha de avaliação de uma ataque de pânico, que fornece um registo escrito de modelo cognitivo idiossincrático da ansiedade/pânico e o manual didático sobre ansiedade e pânico (Pombo & Ferro, 2016). Embora a literatura demonstre a eficácia do uso de materiais de instrução escrita, habitualmente sob a forma de um livro de auto-ajuda ou manual didático - biblioterapia (Gould, Clum & Shapiro, 1993), preconizamos o uso do manual no contexto de um nível mínimo indispensável de contacto com o terapeuta.

Dentro da fidelidade aos protocolos de TCC (Barlow, 1988, 2008; Barlow & Craske, 2006; Rangé E Borba, 2010), entendemos a primazia de alguns módulos de intervenção psicoterapêutica em comparação com outros. Essa escolha deve ser feita em função das especificidades do doente. Por exemplo, alguns doentes aderem melhor a técnicas comportamentais (treino de respiração diafragmática ou exposição interoceptiva), enquanto outros, pela sua estrutura de personalidade, requerem a inclusão de estratégias de regulação emocional.

Na interpretação dos resultados temos que ter em atenção determinadas particularidades, algumas das quais atuam também como limitações do estudo. Por exemplo, o setting e a modalidade terapêutica (hospital/grupo) poderão ameaçar a validade externa dos resultados. Por seu lado, o processo de maturação, ou seja a recuperação espontânea ao longo do tempo, bem como a flutuação de sintomas, poderão ter ameaçado a validade interna. No caso específico da flutuação sintomatológica ao longo da terapia, os estudos apontam para a existência de algo singular na PP com ganhos instantâneos superiores no começo das terapia (Clerkin, Teachman & Smith-Janik, 2008). Embora o modelo de grupo seja iminentemente diretivo, e não interpessoal, não deixamos de reconhecer que alguns factores interativos poderão ter influenciado os resultados. Por exemplo, os processos de identificação em que cada membro do grupo serve de modelo para outros pode facultar um ambiente que facilita a experimentação de comportamentos novos e mais adaptativos e contribuir para a correção de distorções cognitivas (Behenck et al., 2017).

Ainda que se tenha verificado uma melhoria sintomatológica nos doentes que integraram a intervenção psicológica baseada no modelo cognitivo-comportamental, não nos é possível discriminar se a eficácia clinica subordinou-se a mecanismos de aprendizagem por habituação (comportamental), processos cognitivos de desconfirmação da crença (Salkovskis et al., 2007), algumas das adaptações efectuadas no tratamento, nomeadamente o uso de técnicas básicas de regulação emocional, ou até a mudanças neurobiológicas associados ao progresso terapêutico (Yang, Kircher & Straube, 2014). São outras limitações a ausência de grupo de controlo e de controlo direto do contributo do efeito farmacológico na evolução sintomatológica dos doentes.

Em conclusão, aos 12 meses de follow-up, os resultados do estudo sugerem que o protocolo de intervenção cognitivo-comportamental para os problemas de ansiedade e pânico pode ser uma opção de tratamento eficaz, mesmo quando aplicado no contexto de uma abordagem mais flexível e potencialmente adaptada às necessidades e particularidades dos doentes que procuram ajuda clinica num Serviço de Saúde Mental de um Hospital Geral. São parte integrante do protocolo: avaliação de uma crise de pânico através da folha registro e construção do modelo cognitivo idiossincrático da ansiedade/pânico; disponibilização de um manual didático sobre ansiedade e pânico; treino de respiração diafragmática; restruturação cognitiva; introdução de estratégias de regulação emocional; exposição comportamental e interoceptiva e a prevenção da recaída. Estudos futuros apontarão para uma utilização mais generalizada deste protocolo.

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Recebido em 29 de Março de 2018/ Aceite em 23 de Outubro de 2018