Psychosocial factors and gestational risk: a review of the literature

Laís Lage de Carvalho¹ , Francisco da Fonseca Delgado², & Fabiane Rossi dos Santos Grincenkov¹

¹ Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, MG - Brasil, laislagecarvalho@gmail.com, fabiane.rossi@ufjf.edu.br.

² Prefeitura Municipal de Juiz de Fora, Departamento de Vigilância Sanitária, Juiz de Fora, MG - Brasil, mvpdel@terra.com.br.

RESUMO

Esta pesquisa teve como objetivo realizar uma revisãoda literatura a fim de identificar os fatores psicossociais que estavam atrelados a algum risco na gestação. Os artigos foram escolhidos através de quatro bases de dados. Após passar pelos critérios de inclusão, 60 artigos foram analisados por meio de estatística descritiva e análise de conteúdo. Entre os resultados encontrados, destaca-se que em relação a amostra final, 61,67% das pesquisas foram realizadas nos EUA enquanto o Brasil apareceu em segunda posição, representando 5%. O maior número de publicações concentrava-se no ano de 2011 (23,33%) e observou-se uma queda em 2015 (11,67%). No que se refere as revistas as quais os artigos foram publicados, 63% pertenciam a área médica, enquanto a psicologia representou apenas cinco revistas (12%). 75% dos artigos apontaram o consumo de substâncias, 66,67% citaram a depressão e 46,67% a ansiedade. Além dessas comorbidades, outros elementos foram identificados, tais como a violência doméstica (17%). Apesar dos estudos apontarem que é possível identificar a prevalência de determinados riscos psicossociais durante a gestação, pesquisas futuras e discussões sobre a temática são indicados a fim de proporcionar medidas preventivas e promotoras de saúde da mulher.

Palavras-chave: gravidez, ansiedade, depressão, uso de substâncias

The objective of this research was to accomplish a revision of the literature to identify the psychosocial factors related to gestation risks. The articles were chosen through four databases. After passing the inclusion criteria, 60 articles were analyzed through descriptive statistics and content analysis. Among the findings, it is emphasized that in relation with the final sample, 61,67% of the researches were conducted in the USA while Brazil appeared in the second position, representing 5,00%. The largest number of publications concentrate in the year of 2011(23,33%) and there was a fall in 2015 (11,67%). As regards the magazines which the articles were published, 63% belong to the medical field, while psychology represented only five magazines (12%). And 75% of the articles pointed the use of substances, 66,67% mentioned depression and 46,67% the anxiety. In addition to these comorbidities, other elements were identified, such as domestic violence (17%). Although the studies suggest that it is possible to identify the prevalence of determined psychosocial risks during pregnancy, future research and discussions on the subject are given in order to provide preventive measures and promoting women's health.

Keywords: Pregnancy, anxiety, depression, substance use

A gestação caracteriza-se como um período de vida da mulher que precisa ser avaliado com especial atenção, tendo em vista que envolve inúmeras alterações no corpo e cotidiano da gestante, sejam elas físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social, que podem refletir diretamente na saúde mental dessas mulheres (dos Anjos, Pereira, Ferreira, Mesquita, & Picanço Júnior, 2014; Brasil, 2010; Rennó Jr. et al., 2006).

Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2000), toda gestação traz em si mesma algum tipo de risco para a mãe ou para o feto, porém espera-se que esta etapa transcorra sem intercorrências, uma vez que é um processo natural, apesar das mudanças. No entanto, em alguns casos, o risco está muito aumentado e é então incluído entre as chamadas gestações de alto risco. Desta forma, a vida da mãe e/ou do feto tem maiores chances de que algo atípico aconteça. Apesar disso, para o Ministério da Saúde (Brasil, 2006), a avaliação desse risco envolvido com a gestação pode ser um dificultador, tendo em vista que o conceito de risco está associado a probabilidades e, com isso, nem sempre está evidenciado. Compreende-se que o encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre está explicado ou é conhecido, portanto existem diversos fatores de risco que podem desencadear um dano à saúde.

O termo “alto risco na gravidez” se associa à noção de fatores biológicos e/ou psicológicos que interferem na saúde física da gestante e, por consequência, afetar o feto. Apesar disso, tal terminologia vista sob a ótica da saúde mental está mais voltada aos transtornos psicológicos que podem vir a afetar a mãe, como a depressão, ansiedade, pânico, psicose puerperal e outros (Daher & Baptista, 1999). A compreensão do risco na gestação requer conhecimento da fisiologia obstétrica, bem como nas condições sociodemográficas e as patologias que possam estar atreladas à gravidez para que a sua conceituação esteja clara e objetiva. Desta forma, para que seja possível estabelecer uma atenção integral à gestante, é necessário compreender as demandas de cuidados psicossociais dessas mulheres, rompendo com a ideia do modelo biomédico centrado na doença (Silva et al., 2013; Brasil, 2001).

A assistência prestada às mulheres deve ser de qualidade, pois a taxa de mortalidade das gestantes é um problema não apenas para a sociedade, mas de saúde pública (Azevedo, Silvino & Ferreira, 2013). A abordagem precisa ser diferenciada por parte da equipe profissional a fim de reduzir possíveis complicações tanto para a mãe quanto para o feto. Além disso, a família precisa de atenção, pois demanda apoio para tranquiliza-la, uma vez que a situação de risco pode propiciar maior nível de ansiedade e medo (dos Anjos et. al, 2014; Brasil, 2001).

As gestantes de risco devem ser consideradas como um grupo que possui necessidades específicas para que a evolução da gestação seja bem-sucedida. Os fatores de risco são divididos em quatro categorias, sendo elas: características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis, como idade menor que 17 e maior que 35 anos, ocupação (esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse.), situação conjugal insegura, baixa escolaridade (menos de cinco anos), condições ambientais desfavoráveis, altura menor que 1,45 m, peso menor que 45 kg e maior que 75 kg, dependência de drogas lícitas ou ilícitas; história reprodutiva anterior, como morte perinatal explicada e inexplicada, recém-nascido com crescimento retardado, pré-termo ou malformado, abortamento habitual, esterilidade/infertilidade, intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos, nuliparidade e multiparidade, síndrome hemorrágica ou hipertensiva, cirurgia uterina anterior; doença obstétrica na gravidez atual, como desvio quanta ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico, trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada, ganho ponderal inadequado, pré-eclâmpsia e eclampsia, amniorrexe prematura, hemorragias da gestação, isoimunização e óbito fetal; intercorrências clínicas, como cardiopatias, pneumopatias, nefropatias, endrocrinopatias, hemopatias, hipertensão arterial, epilepsia, doenças infecciosas, doenças auto-imunes e ginecopatias (Gouveia & Lopes, 2004; Brasil, 2000).

A gravidez de alto risco, em geral, fica reduzida a tais fatores, limitando-se aos aspectos fisio- patológicos, o que dificulta a percepção da mulher e do bebê enquanto sujeitos do ciclo gravídico. Desta forma, não se pode restringir a abordagem estritamente ligada ao campo fisiológico, necessitando compreender a experiência da mulher enquanto vivência deste determinado momento (Gomes, Cavalcanti, Marinho & da Silva, 2001).

Método

A presente pesquisa pretendeu investigar a prevalência de fatores psicossociais durante a gestação de risco e suas relações com a depressão, ansiedade e/ou o uso/abuso de substâncias. Desta forma, objetivou-se verificar algumas hipóteses, tais como: a) existência de fatores psicossociais sendo um risco na gestação; b) ansiedade, depressão e uso/abuso de substâncias como comorbidades associadas à gestação de risco; e c) escassez de literatura sobre o assunto no Brasil.

Material

Frente ao exposto, foi realizada uma revisão da literatura a partir de um estudo quantitativo e qualitativo, retrospectivo e documental, com publicações nos períodos de 2010 a 2016. As bases de dados utilizadas foram Web of Science, PubMED, Biblioteca Virtual de Saúde (BVS) e Scielo e os termos de busca adotados, selecionados através de pesquisa via Descritores em Ciência da Saúde (DeCS)/Medical Subject Headings (MeSH), foram “high-risk”, pregnancy, profile e psychology, pesquisados também em português como ”alto risco”, gravidez, perfil e psicologia.

Procedimento

A primeira etapa da coleta foi feita em janeiro de 2016 por meio do uso dos descritores nas bases de dados citadas anteriormente e, em seguida, as referências obtidas foram incluídas na ferramenta Endnote Web. A segunda etapa caracteriza-se pelo refinamento dos arquivos obtidos para que estejam de acordo com os critérios de inclusão, sendo estes: a) publicações que tratassem acerca da gestação de alto risco; b) arquivos disponibilizados completos e gratuitamente na web; c) artigos presentes nas bases de dados Web of Science, Scielo, BVS e Pubmed; d) publicações que apresentassem dados psicossociais sobre a gestação em si e) artigos publicados a partir de 2010. Já os critérios de não inclusão foram: a) artigos fora da temática; b) material duplicado; c) artigos que não estavam nas línguas inglês ou português.

A inclusão do material no Endnote Web possibilitou a exclusão dos artigos duplicados e, em seguida, a análise do material foi realizada na seguinte ordem: exclusão de publicações cujo título não estivesse de acordo com os critérios de inclusão, exclusão após a leitura de resumos que também não estavam relacionados ou eram inexistentes, busca pelos artigos na íntegra, leitura completa das publicações encontradas a fim de perceber se ainda existia algum material que estivesse em desacordo com os critérios de inclusão e, por fim, chegou-se a amostra de 60 artigos.

A amostra foi submetida a uma análise por meio de categorias, como: a) ano de publicação, b) autoria, c) país em que a pesquisa foi realizada, d) tamanho da amostra, e) metodologia utilizada, f) comorbidades associadas à mãe, g) existência ou não de algum tipo de intervenção, h) ansiedade, i) depressão. j) uso/abuso de substâncias. Os dados obtidos nessas categorias foram analisados por meio de estatística descritiva e análise de conteúdo de Bardin (2011).

Resultados

No que se refere especificamente à amostra final obtida, 61,67% das pesquisas foram realizadas nos EUA enquanto o Brasil aparece em segunda posição, juntamente ao Canadá e a Noruega, representando, cada um deles, apenas 5,00%. Em seguida, encontra-se a China com 3,33% e, por fim, com apenas uma publicação cada (1,67%), os países Austrália, África do Sul, Bélgica, Dinamarca, Finlândia, Inglaterra, Itália, Jordânia, Nova Zelândia e Malawi. Uma das publicações era referente a toda Europa e outra não mencionava o país da pesquisa.

Já em relação ao ano de publicação dos artigos, o maior número delas concentrava-se no ano de 2011 (23,33%) e, em 2015 houve uma queda (11,67%), conforme é observado no gráfico 1.

No tocante a autoria dos artigos, nenhum deles que se repetiu dentre as 60 publicações e 95,00% do material encontrado foi de autoria múltipla. Em relação às revistas nas quais os artigos foram publicados, 63,00% eram referentes à área médica, enquanto a psicologia representou apenas cinco revistas (12,00%), destas apenas três eram exclusivamente da área psicológica, tratando de temáticas da neuropsicologia, psicologia da saúde e aspectos psicológicos de comportamentos de dependência. Os periódicos que obtiveram os maiores números de publicação foram: “Maternal Child Health Journal”, “Plos One”, “Neurotoxicology and Teratology” com quatro artigos, equivalente a 6,67% da amostra cada um.

Especificamente em relação ao delineamento dos estudos, 37 (61,67%) foram transversais, 14 (23,33%) longitudinais, 6 (10,00%) de revisões sistemáticas e 3 (5,00%) de texto teórico. No que concerne à metodologia utilizada pelos autores, o uso dos métodos quantitativos foi predominante, representando 85,00% da amostra, enquanto a metodologia estritamente qualitativa emergiu em 5,00% do material encontrado, 3,33% dos artigos utilizaram metodologias mistas (quantitativas e qualitativas) e 6,67% não se aplicavam, pois eram textos teóricos. Outro fator evidenciado pela revisão da literatura foi que apenas 3,33% dos artigos realizavam algum tipo de intervenção com a amostra que estavam estudando. Esse valor equivale a apenas dois artigos, enquanto a maioria (96,67%) não teve este objetivo.

Dentre as comorbidades investigadas, 75,00% dos artigos apontaram o uso/abuso de substâncias, como álcool, tabaco e/ou outras drogas, 66,67% mencionavam a depressão e 46,67% citaram a ansiedade. Além dessas comorbidades, outros elementos em relação à mãe foram identificados e submetidos à Análise de Conteúdo, encontrando fatores psicológicos, socioeconômicos e fisiológicos, tais como a violência doméstica contra a gestante (17,00%), conforme retratado no quadro 1.

Discussão

Frente aos resultados expostos, a presente pesquisa possibilitou a identificação da falta de pesquisas no Brasil, representando apenas 5,00% das publicações. O país cuja representatividade na área se mostrou mais relevante foram os EUA, responsável por 61,67% dos estudos. Apesar do baixo índice de publicações brasileiras, o país ainda se classificou, juntamente ao Canadá e a Noruega na segunda colocação, revelando que existem estudos sobre gestação de risco no Brasil. Diante da discrepância observada, nota-se a importância de investir em mais pesquisas brasileiras acerca da temática. No tocante ao ano de publicação dos artigos, 2011 foi o ano em que mais pesquisadores publicaram sobre o assunto, com quatorze publicações. Em 2012, esse índice caiu para oito. Nos anos de 2013 e 2014 o número de publicações estabilizou em onze, porém em 2015 esse número caiu para sete. Não foi possível observar algum padrão acerca dos anos de publicação, tais como um crescente ou decrescente índice de publicações, porém observou-se que uma queda nas publicações acerca do tema a partir de 2012.

Em relação aos estudos sob a perspectiva da psicologia acerca da gestação de risco, se comparado aos estudos médicos, é necessário que haja maior investimento em pesquisas, pois representaram apenas 12% das publicações. Desta forma, grande parte dos estudos enfatizam questões especificamente biológicas em detrimento dos fatores psicológicos. O campo de estudos psicológicos ainda se expõe limitado, necessitando mais desenvolvimento de pesquisas na área.

Após a leitura criteriosa e análise dos artigos, notou-se que a amostra pesquisada nas publicações encontradas foi heterogênea, contemplando gestantes, crianças, mulheres, mães e prontuários/registros e, em grau menor, outras populações, tais como profissionais da saúde. Tal resultado está em conformidade com a literatura que aponta sobre a possibilidade de o risco afetar tanto a gestante quanto seu filho (Brasil, 2010; Gama, Szwarcwald, Sabroza, Branco & Leal, 2004; Costa, 2002; Brasil, 2001).

Além dos dados já apontados previamente, mediante os resultados obtidos, foi possível perceber que a metodologia predominantemente utilizada por pesquisadores que investigam a gestação de risco é quantitativa (85,00%). Nota-se uma lacuna no que se refere às metodologias qualitativas, revelando a necessidade de se investir em pesquisas com esse formato. Outra carência observada após análise dos dados foi a escassez de pesquisas que realizavam algum tipo de intervenção com a amostra que estavam estudando.

No que se refere às comorbidades observadas, a presente pesquisa buscou investigar especificamente a prevalência ou não de questões relacionadas à depressão, ansiedade e uso/abuso de substâncias. Frente aos resultados encontrados, é possível perceber que a maior parte dos artigos identificou algum tipo de associação entre a depressão e o uso/abuso de substâncias com a gestação. Em relação aos sintomas ansiogênicos, 46,67% dos artigos apresentaram esse fator e, apesar de não representar a maioria, não deve ser desconsiderado. A gestação é um período que envolve diversas mudanças que podem acometer a saúde mental das mulheres. Tendo em vista o apontamento da literatura acerca da prevalência de tais fatores psicológicos, é importante estar atento a essas questões para que os cuidados com essas pacientes sejam pertinentes e de qualidade (Silva et al., 2013; Rennó Jr et al., 2006).

Ainda em relação às comorbidades, a análise de conteúdo possibilitou a verificação de outros componentes que podem afetar a gestante, tal como a violência doméstica. O período gestacional é reconhecido como um momento de maior fragilidade física e emocional e, portanto, a violência nesta fase exige atenção especial dos serviços de saúde (dos Anjos et al., 2014; Audi, Segall-Corrêa, Santiago, Andrade, & Pérez-Escamilla 2008). Os aspectos fisiológicos percebidos no presente estudo, tais como a diabetes, ginecopatias, hipertensão, peso e consequências reprodutivas adversas estão em conformidade com o Manual Técnico de gestação de alto-risco (Brasil, 2000) que, conforme mencionado previamente, prevê a ocorrência desses fatores em gestações cujo risco esteja aumentado. Já os aspectos psicossociais como o estresse, apoio social, fatores socioeconômicos, transtornos mentais e idade já foram apontados na literatura (Brasil, 2010; Pereira & Lovisi, 2008; Costa, 2002), corroborando com os resultados obtidos nessa revisão.

Diante dos dados obtidos nessa pesquisa foi possível identificar a prevalência de determinados riscos psicológicos e sociais durante a gestação. Além disso, notou-se a necessidade de discussão acerca desta temática, bem como mais investigações científicas na área, uma vez que ainda é pouco abordada no contexto brasileiro e no campo de estudos psicológicos.

A possibilidade de realizar estudos sobre a gestação de risco e apontar fatores psicológicos e sociais que possam afetar a gestante e/ou o feto favorecem o conhecimento de suas interações e/ou consequências para que, no futuro, possam ser observadas melhorias nas possibilidades de atenção a essa população, bem como a oferta de medidas preventivas e promotoras de saúde da mulher no país.

REFERÊNCIAS

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Recebido em 06 de Julho de 2017/ Aceite em 29 de Outubro de 2018