Atividade física após o diagnóstico do câncer de mama: Revisão sistemática

Life Physical activity after breast cancer diagnosis: systematic review

Leonessa Boing^1,*; Adriana Coutinho de Azevedo Guimarães¹; Nycolle Martins Reis¹; Marina Ribovski¹

¹ Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Florianópolis, Brasil.

RESUMO

Esta revisão sistemática objetivou analisar estudos originais que investigaram o nível de prática de atividade física (AF) autorrelatada, bem como os benefícios e os fatores associados em mulheres em tratamento ou pós-tratamento por câncer de mama (CM). A busca foi realizada nas bases de dados eletrônicas PubMed, Web of Science, Science Direct, OVID e Biblioteca Virtual da Saúde. Utilizaram-se os descritores [physical activity] AND [breast cancer] em inglês, espanhol e português. Foram incluídos 21 estudos publicados em inglês, no período de 2004 a 2014. Em sua maioria, as mulheres não atingiram as recomendações de AF no pós-tratamento, não se encontraram resultados relacionados à prevalência da AF durante o tratamento de CM. Notou-se associação entre nível de prática de AF com faixa etária, IMC, escolaridade, etnia, estágio do CM, menopausa, comorbidades associadas, tabagismo, imagem corporal, sintomas depressivos e presença de fadiga. Maior incidência de AF para caminhada, associada à melhora da qualidade de vida (QV), diminuição do nível de fadiga e de sintomas depressivos.

Palavras-chave: Neoplasias da mama; Atividade Motora; Saúde.

ABSTRACT

This systematic review aimed to analyze the original studies that investigated the level of physical activity (PA) self-reported, and the benefits and associated factors among women in treatment or after treatment for breast cancer (BC). In this way, the search was performed in electronic databases PubMed, Web of Science, Science Direct, OVID and Health Virtual Library used the descriptors [physical activity] AND [breast cancer] in English, Spanish and Portuguese. 21 studies published in English were included, between 2004 and 2014. We could find that most of the women did not reached the recommendations of PA post-treatment, there were no findings related to the prevalence of PA during treatment of BC . Noted an association between PA practice level with age, BMI, education, ethnicity, BC stage, menopause, associated comorbidities, smoking, body image, depressive symptoms and presence of fatigue. Higher incidence of PA to walk was associated with improved quality of life (QOL), decreased level of fatigue and depressive symptoms.

Keywords: Breast Neoplasms; Motor Activity; Health.

INTRODUÇÃO

O tratamento para o CM, nomeadamente cirurgia (mastectomia radical ou conservadora), quimioterapia, radioterapia ou hormonioterapia, está associado ao comprometimento no organismo destas pacientes, ocasionando consequências físicas, como fadiga e dores (Sabino Neto, Moreira, Resende, & Ferreira, 2012) além de alterações na imagem corporal, declínios psíquicos, emocionais e sociais (Makluf, Dias, & Barra, 2006; Soares et al., 2013). Ainda, aponta-se o diagnóstico de sarcopenia atrelado ao declínio físico e até mesmo a mortalidade de pacientes com câncer (Parsons, Baracos, Dhillon, Hong, & Kurzrock, 2012). Nesse sentido, ressalta-se a necessidade de intervenções que minimizem tais complicações, atrelado à um estilo de vida saudável, principalmente no que diz respeito aos hábitos alimentares e nos níveis de atividade física (AF) (George et al., 2011).

A AF vem sendo associada como uma forma de diminuir os comprometimentos e melhorar a QV destas pacientes (Campos, Hassan, Riechelmann, & del Giglio, 2011; Costa et al., 2013; Mohammadi, Sulaiman, Koon, Amani, & Hosseini, 2013; Phillips & McAuley, 2013; Soares, 2011; Szymlek-Gay, Richards, & Egan, 2011; Yaw et al., 2014), minimizando os declínios decorrentes do tratamento (Alfano et al., 2007; Basen-Engquist, Hughes, Perkins, Shinn, & Taylor, 2008; Macêdo et al., 2011; Yaw et al., 2014) e associando-se à uma melhora das capacidades físicas (Soares, 2011). Ainda, em alguns casos são observadas relações positivas com a diminuição do risco de mortalidade após o diagnóstico do CM (Bradshaw et al., 2014; Irwin et al., 2008). Considerando a projeção que a AF vem assumindo na literatura dentro do contexto do CM, objetivou-se por meio de uma revisão sistemática reunir artigos publicados que investigaram a prática de AF autorrelatada, bem como os benefícios e os fatores associados em mulheres em tratamento ou pós-tratamento do CM.

MÉTODO

A presente revisão sistemática teve como base os preceitos estabelecidos pelo modelo PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (Liberati et al., 2009). Dessa forma, a pergunta de pesquisa formou-se a partir do acrônimo PICOS, caracterizando-se da seguinte maneira: Quais os benefícios da AF autorrelatada em mulheres com CM em tratamento ou pós-tratamento?

Para busca e seleção dos artigos que respondessem a pergunta de pesquisa, foram selecionadas as principais bases de dados relacionadas à àrea das ciências da saúde, sendo estas: PubMed, Web of Science, Science Direct, OVID e Biblioteca Virtual da Saúde (BVS). A busca aconteceu por meio dos descritores selecionados de acordo com os MeSH terms: [motor activity] AND [breast neoplasms], e seus entryterms [physical activity] OR [locomotor activity] AND [breast cancer] OR [breast tumor] OR [breast carcinoma]. Toda busca eletrônica ocorreu no período de 01 de agosto de 2014 a 01 de setembro de 2014.

Delimitou-se como critérios de inclusão: (a) estudos que foram publicados no período dos anos de 2004 a 2014, (b) nos idiomas inglês, espanhol ou português, (c) caracterizados como estudos transversais, longitudinais, observacionais, epidemiológicos e coorte, (d) que envolvessem os descritores diretamento no título, a fim de garantir que o foco principal dos estudos fosse diretamente associado ao tema da presente revisão sistemática, (e) que incluíssem em sua amostra mulheres com faixa etária a partir dos 18 anos, e por fim (f) que investigassem, apenas por meio de métodos indiretos, especificamente questionários, a prática de AF, os benefícios e os fatores associados à prática de AF, em mulheres em tratamento ou pós-tratamento do CM.

Foram definidos como critérios de exclusão: estudos (a) caracterizados metodologicamente como revisões sistemáticas ou da literatura, estudos pilotos, protocolos de estudos, dissertações, teses, capítulos de livros, suplementos ou comentários do editor, (b) que utilizassem o termo exercício ao invés de AF, (c) que empregassem métodos diretos para investigar a AF, uma vez que o foco da presente revisão é identificar a AF autorrelatada pelas próprias pacientes, (d) que abordassem a AF como fator de risco para o diagnóstico do CM, pois estes estudos não incluem a AF após o diagnóstico, e sim no período anterior ao diagnóstico, (e) que investigassem a AF antes do diagnóstico do CM, ou seja, a AF pregressa ao diagnóstico, (f) que não envolvessem a AF no objetivo principal do estudo, (g) que optassem pela metodologia qualitativa para investigação da AF e, finalmente, (h) que fossem identificados como referências cruzadas.

Todo o processo de busca nas bases de dados eletrônicos, seleção dos estudos, leitura dos artigos e compilação das informações foi efetuada pela pesquisadora principal do estudo, visando maior confiabilidade do mesmo, e replicado por duas pesquisadoras de maneira cega e independente, sendo que as divergências encontradas foram resolvidas por meio de consenso entre as pesquisadoras. Na primeira etapa do estudo foram identificados os títulos e resumos, além de busca secundária na lista bibliográfica dos artigos. Após exclusão dos artigos que não cumpriram com os critérios de inclusão, foi realizado o fichamento de todos os artigos aptos para leitura integral.

A qualidade dos dados foi avaliada por meio dos critérios metodológicos propostos por Downs e Black (1998), pontuados em 27 questões de um checklist, que pautava-se em aspectos metodológicos de comunicação, validade externa, validade interna (viés), validade interna (fatores de confusão) e poder estatístico. Para apreciação dos estudos, considerou-se apenas 19 questões, excluindo as questões 4,8,13-15, 19, 23 e 24, por não tratar-se de estudos com intervenções de cunho experimental. Para cada questão, aplicou-se o escore zero, caso o artigo não fosse pertinente ao que se está avaliando, e o escore um (1), quando apresentava resposta positiva ao requisito, sendo que apenas a questão 5 tem escore máximo 2. Com isso, a pontuação máxima de cada artigo foi de 20 pontos. Esta adaptação foi utilizada em outras revisões sistemáticas, justificando a escolha da mesma (Araujo, Vilarim, Sabroza, & Nardi, 2010; Schlüssel, Souza, Reichenheim, & Kac, 2008). A avaliação dos artigos foi realizada por dois pesquisadores da presente revisão, de forma independente. A fim de minimizar eventuais discordâncias na pontuação dos artigos, foi consultada a opinião de um terceiro pesquisador.

Dessa maneira, os artigos foram avaliados de acordo com os seguintes critérios: a) hipóteses ou objetivos; b) principais desfechos; c) características dos participantes incluídos; d) distribuição das principais variáveis de confusão em cada grupo de sujeitos a ser comparado; e) principais resultados; f) informação sobre estimativas da variabilidade aleatória nos dados para os principais desfechos; g) informação sobre características das perdas; h) informação sobre valores de probabilidade para os principais desfechos; i) representatividade dos indivíduos convidados a participar do estudo; j) representatividade dos indivíduos incluídos no estudo; k) caso os resultados não tenham sido baseados em hipóteses estabelecidas a priori, se isto foi deixado claro; l) se, em estudos de coorte, a análise ajustou para diferentes durações de acompanhamento, ou, se em estudos de casos e controles o tempo entre a intervenção e o desfecho foi o mesmo para casos e controles; m) adequação dos testes estatísticos utilizados para medir os principais desfechos; n) se as medidas utilizadas para os principais desfechos foram acuradas; o) se os participantes em diferentes grupos foram recrutados na mesma população; p) se os participantes nos diferentes grupos foram recrutados no mesmo período de tempo; q) se a análise incluiu ajuste adequado para as principais variáveis de confusão; r) se foram consideradas as perdas de participantes durante o acompanhamento; e s) Se o estudo tinha poder suficiente para detectar um efeito importante com um nível de significância de 5%.

RESULTADOS

A presente revisão foi composta por 21 artigos.

Todos os artigos selecionados foram publicados em língua inglesa entre os anos de 2004 e 2014, sendo que o ano de 2011 obteve o maior número de publicações, totalizando cinco artigos. O periódico mais frequente foi o Breast Cancer Research And Treatment, com cinco artigos incluídos, e a base de dados predominante foi a Pubmed (n=15), seguida pela Bireme (n=14) e Web of Science (n=14), considerando que um mesmo artigo pode ter sido encontrado em duas ou mais bases de dados, caracterizando-se como referência cruzada.

Na tabela 1, encontram-se as informações detalhadas de cada artigo. O tipo de estudo foi relatado em 19 artigos selecionados, com predomínio dos estudos de corte transversal (n=7), seguido pelos estudos de coorte prospectivo (n=5).

A amostra total de mulheres participantes nos estudos, nas diferentes faixas etárias, foi de 36362, com variação de 36 a 13302 pacientes, todas diagnosticadas com CM. Em todos os casos as pacientes ainda estavam em tratamento para o CM, ou já haviam finalizado, encontrando-se no período de pós-tratamento ou sobrevida, termos utilizados nos estudos. A AF esteve relacionada em todos os estudos com outra variável, como QV, avaliações psicossociais, fadiga, fatores metabólicos, hábitos alimentares, depressão, com destaque para a associação entre a AF e a QV, presente em seis artigos.

Em relação aos instrumentos, todos os artigos foram condizentes com o critério de inclusão da utilização de métodos indiretos, ou seja, medidas subjetivas por meio do uso do questionário. Identificaram-se diferentes questionários empregados para avaliação da AF, sendo estes Modifiable Activity Questionnaire (MAQ); International Physical Activity Questionnaire (IPAQ); 7-Day Physical Activity Recall Questionnaire (7-DPARQ); Arizona Activity Frequency Questionnaire (AAFQ) e Flemish Physical Activity Questionnaire (FPAQ).

DISCUSSÃO

A partir da observação dos 21 estudos selecionados nesta revisão sistemática, apenas quatro (Basen-Engquist et al., 2008; Brunet, Amireault, et al., 2014; Irwin et al., 2004; Smith et al., 2009) apontaram a prevalência de mulheres ativas no pós-tratamento do CM. Considerando como ativas aquelas que atingiram as recomendações de AF para pacientes com câncer propostas pelo American College of Sports Medicine (ACSM, 2010), o que corresponde à frequência de cinco vezes por semana de 30 minutos de AF moderada (150 min/sem), ou três vezes de 25 minutos de AF vigorosa (75min/sem). No estudo de Brunet, Amireault, Chauton, e Sabiston (2014), 49% das mulheres no período de um ano no pós-tratamento do CM foram consideradas ativas, seguidas por 41% daquelas no período de cinco anos de pós-tratamento de Basen-Engquist, Hughes, Perkins, Shinn, e Taylor (2008), 34% das mulheres no pós-tratamento de dois anos e meio de Smith et al. (2009), e 32% das mulheres no pós-tratamento de três anos do estudo de Irwin et al. (2004). Diante disso, observa-se uma oscilação de 49% a 32% de prevalência de mulheres ativas nas amostras entre um até cinco anos após finalização do tratamento do CM.

Esses índices merecem atenção, uma vez que atingir as recomendações de AF moderada a vigorosa está associado à benefícios para a saúde destas mulheres, com efeitos positivos na qualidade de vida (Hong et al., 2007; Malicka, Szczepańska-Gieracha, Jankowska, Woźniewski, & Rymaszewska, 2011; Mandelblatt et al., 2011; Paxton et al., 2012; Smith et al., 2009), emocional, cognitivo (Mohammadi et al., 2013), e diretamente na vitalidade (Paxton et al., 2012). Da mesma forma, acentua-se que a AF resulta em uma melhora da capacidade funcional (Basen-Engquist et al., 2008), diminuição da depressão e fadiga (Basen-Engquist et al., 2008; Rogers et al., 2011), das dores associadas (Basen-Engquist et al., 2008) e menores casos de ansiedade (Malicka et al., 2011).

É importante destacar que os resultados dos estudos selecionados apresentaram apenas a prevalência das mulheres no pós-tratamento, revelando a lacuna para estudos que investiguem a AF no período do tratamento clínico, e em suas diferentes categorias: quimioterapia, radioterapia e hormonoterapia. Nesse sentido, salientam-se cinco estudos que citaram a AF relacionada ao tratamento (Brown et al., 2014; Charlier et al., 2012; Hong et al., 2007; Kwan et al., 2012; Mandelblatt et al., 2011). Em que apesar de não apresentarem valores de prevalência, encontraram associações entre os tipos de tratamento e a prática de AF. Detalhadamente, no estudo de Hong et al. (2007), as pacientes que passaram pelo tratamento quimioterápico apresentaram menores níveis de AF no período do pós-tratamento, quando comparadas àquelas que receberam o tratamento radioterápico. Assim como no estudo de Charlier et al. (2012), onde investigaram as mulheres três semanas a seis meses após finalização do tratamento, e apresentaram que aquelas que passaram pela quimioterapia relataram menores níveis de prática de AF moderada a vigorosa. Em relação à reduções na prática decorrente do tratamento, no estudo de Kwan et al. (2012), as mulheres foram investigadas em dois momentos, dois meses e seis meses após o diagnóstico, apontando maiores reduções no nível de AF moderada a vigorosa, àquelas pacientes que estavam apenas na quimioterapia, quando comparadas às que estavam na quimioterapia e radioterapia concomitantemente, com redução de 2 horas e 15 minutos por semana. Revela-se o tratamento da quimioterapia como preditor de reduções na prática de AF das mulheres com CM.

Averigou-se também a relação da hormonioterapia com a prática de AF, em que as mulheres que utilizavam inibidores de aromatase eram menos ativas comparadas às que faziam uso do tamoxifeno (Mandelblatt et al., 2011). Além disso, foram relatadas diminuições no nível de AF após início do uso dos inibidores de aromatase, processo justificado pelos sintomas musculoesqueléticos específicos consequentes desse tipo de tratamento, com declínios observados na função física dos membros inferiores, dos braços e dos ombros (Brown et al., 2014). Observa-se que o tratamento do CM, é um fator que contribui para a diminuição da prática de AF de forma geral. No entanto, é necessário evidenciar que a prática de AF neste período está associada com uma melhor qualidade de vida (Mandelblatt et al., 2011), ressaltando-se a importância do estímulo à prática durante o período do tratamento (Hong et al., 2007; Kwan et al., 2012).

Além dos tipos de tratamento, outros fatores também são determinantes na prática de AF autorrelatada das mulheres com CM, como a etnia (Mandelblatt et al., 2011; Smith et al., 2009), na qual mulheres negras foram as que menos atingiram as recomendações, comparadas com hispânicas e brancas; a escolaridade, revelando que um maior nível de escolaridade está associado à um maior nível de prática (Bertram et al., 2010; Holick et al., 2008; Hong et al., 2007; Rogers et al., 2011); o status de peso, em que o aumento do IMC associou-se com o menor nível de AF (Beasley et al., 2011; Bertram et al., 2010; Brown et al., 2014; Holick et al., 2008; Hong et al., 2007; Irwin et al., 2004) e; idade, quando as mulheres de maior faixa etária demonstraram menor prática de AF (Beasley et al., 2011; Bertram et al., 2010; Brown et al., 2014; Holick et al., 2008; Hong et al., 2007; Irwin et al., 2004). Nesta última questão relacionada à idade, constatam-se divergências por meio do estudo de Bertram et al. (2010), no qual mulheres mais velhas são relatadas como mais ativas no pós-tratamento quando comparadas as mais novas. Tais discordâncias podem ser provenientes das diferentes formas de seleção da amostra e das amplas faixas etárias selecionadas para os estudos.

Aspectos associados ao quadro da doença foram semelhantemente apontados como fatores que podem predizer menores níveis de AF, nomeadamente estágios avançados do câncer (Holick et al., 2008; Kwan et al., 2012), serem menopausadas no diagnóstico (Bertram et al., 2010; Kwan et al., 2012), menor ocorrência de uso do tabaco (Beasley et al., 2011; Bertram et al., 2010), maior presença de comorbidades associadas (Rogers et al., 2011), pior imagem corporal, sintomas no braço (Charlier et al., 2012), sintomas de depressão e a presença de fadiga (Brunet, Sabiston, et al., 2014; Charlier et al., 2012; Hong et al., 2007; Rogers et al., 2011). Além destes, as mulheres no pós-tratamento relataram a falta de tempo como empecilho para prática (Malicka et al., 2011), bem como, a falta de incentivo dos profissionais da área da saúde, que tem papel definitivo no encorajamento da aderência à prática de AF (Loprinzi & Cardinal, 2013).

No que se refere ao tipo de AF autorrelatada pelas mulheres no pós-tratamento do CM houve destaque para a caminhada (Irwin et al., 2004; Malicka et al., 2011) e para a dança (Malicka et al., 2011). O estudo de Malicka, Szczepańska-Gieracha, Jankowska, Woźniewski, e Rymaszewska (2011) de forma geral, aborda outras atividades que podem ser desenvolvidas com as mulheres no pós-tratamento do CM, como exercícios gerais, andar de bicicleta, exercícios na água e natação. Não foram encontrados relatos do tipo de AF durante o tratamento do CM, sugerindo-se estudos que investiguem essa questão.

Foram utilizados também questionários validados como Modifiable Activity Questionnaire  (George et al., 2011; Irwin et al., 2004; Smith et al., 2009), o 7-Day Physical Activity Recall Questionnaire (7-DPARQ) (Basen-Engquist et al., 2008), o International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) na forma longa (Rogers et al., 2011) e na curta (Mohammadi et al., 2013), o Arizona Activity Frequency Questionnaire (Kwan et al., 2012; Mandelblatt et al., 2011) e o Flemish Physical Activity Questionnaire (FPAQ) (Charlier et al., 2012). E ainda, questões desenvolvidas pelos próprios pesquisadores (Brown et al., 2014; Malicka et al., 2011). As limitações relacionadas ao uso de questionários de autorrelato são indicadas em onze estudos (Bertram et al., 2010; Bradshaw et al., 2014; Brown et al., 2014; Brunet, Sabiston, et al., 2014; Charlier et al., 2012; George et al., 2011; Kwan et al., 2012; Loprinzi & Cardinal, 2013; Mandelblatt et al., 2011; Paxton et al., 2012; Templeton et al., 2013). Evidencia-se ainda a validação dos questionários com o uso de acelerômetros (Basen-Engquist et al., 2008; Bertram et al., 2010) em apenas dois dos estudos selecionados. O que comprova a necessidade de questionários validados especificamente para a população com câncer.

Uma das limitações do presente estudo, pode ser o fato de não ter sido controlada a atividade física anterior ao diagnóstico, e nem terem sido feitas comparações entre as mulheres com câncer de mama e sem a doença, a fim de comprovar que a diminuição do nível de atividade física no período posterior ao câncer está realmente associada à presença da doença ou a outros fatores, como envelhecimento ou comorbidades associadas à idade.

As mulheres com CM relataram mudanças positivas no seu estilo de vida após o diagnóstico, destacando-se os hábitos alimentares e prática de AF (Templeton et al., 2013). Conferindo ao período de diagnóstico de CM um caráter de aprendizado, possibilitando a adoção de comportamentos saudáveis a fim de melhorar a qualidade de vida, por meio da prática de AF e dos hábitos alimentares (Brunet, Amireault, et al., 2014). Dessa forma, elucida-se a necessidade de criação de programas de intervenção de AF para mulheres com CM que busquem permear os benefícios da prática e propiciar melhoras na qualidade de vida e na recuperação da capacidade funcional e da rotina diária (Basen-Engquist et al., 2008; Templeton et al., 2013).

CONCLUSÃO

Analisando os estudos que fizeram parte desta revisão no aspecto AF e CM, observa-se que a maioria das mulheres no pós-tratamento não atingem as recomendações de AF. Destaca-se a importância da AF na melhora da qualidade de vida destas mulheres, amenizando as consequências do tratamento e alterando os aspectos psicológicos que afetam o processo de retorno à vida cotidiana no pós-tratamento.

Diante do contexto, recomendam-se novos estudos a fim de investigar a AF em diferentes momentos do tratamento e pós-tratamento, com designs longitudinais (Mandelblatt et al., 2011) e randomizados (Basen-Engquist et al., 2008). Por fim, ao observar a divergência entre os instrumentos e suas formas de avaliação, torna-se indispensável o desenvolvimento de instrumentos subjetivos específicos de avaliação da AF para pacientes com câncer.

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Agradecimentos:
Nada a declarar
Conflito de Interesses:
Nada a declarar.
Financiamento:
Nada a declarar

* Autor correspondente: Rua Desembargador Pedro Silva, 2034. Bairro: Coqueiros. CEP 88080700. Florianópolis, SC - Brasil. E-mail: leonessaboing@gmail.com