The open Latarjet procedure has shown great results in the treatment of recurrent instability. However, only with arthroscopy it becomes possible to diagnose and treat several bony and soft tissue lesions associated with instability. Since the procedure started being done arthroscopically, the indications have become clearer, the technique  as evolved, and the results have improved, with the association of this procedure to the advantages of minimally invasive surgery.

A estabilidade do ombro é o resultado de uma interação complexa entre restrições estáticas (predominantemente capsuloligamentares, ósseas e labral) e dinâmicas (neuromusculares) do ombro. Lesões destas estruturas manifestam-se como um espectro de patologias clínicas que vão desde instabilidade/subluxação subtil à luxação glenoumeral. Estas patologias ocorrem com frequência em atletas, com picos nas segunda e sexta décadas de vida [1].A maioria (98%) das luxações traumáticas são anteriores, sendo frequente a recorrência, principalmente na população adolescente [2,3,4].

Os dois pilares no tratamento cirúrgico da instabilidade recorrente anterior do ombro têm sido:

• A reparação de Bankart por via artroscópica O uso da artroscopia tem permitido o diagnóstico de muitas lesões dos tecidos moles e lesões ósseas (da glenoide e cabeça do úmero) [5,6] subjacentes a muitos casos de instabilidade do ombro. A reparação de Bankart por via artroscópica tem demonstrado ótimos resultados, quando usada no tratamento de lesões isoladas de Bankart, sem atingimento ósseo[7,8]. No entanto, apesar da evolução da técnica e dos instrumentos cirúrgicos, existe ainda uma taxa não desprezível de recorrência de luxação associada a esta técnica, geralmente quando não é tratada a causa subjacente à instabilidade patológica [9]. Os casos mais comuns estão associados a lesões mais extensas, tais como:

1) Lesão de Bankart Óssea (fratura da porção antero-inferior da glenoide) [10,11,12]

2) Lesão de Hill Sachs (lesão osteocondral na região póstero-superior da cabeça do úmero,secundária a impactação no rebordo glenoideu, presente em 80% das luxações traumáticas)

3) Humeral avulsion of the glenohumeral ligament (HAGL) [13]

4) Glenoid labral articular defect (GLAD - lesão de uma porção de cartilagem articular, juntamente com o labrum) [14]

5) Anterior labral periosteal sleeve avulsion (ALPSA)

A taxa de recorrência após a cirurgia é maior nestes casos, especialmente quando se tratam de pacientes jovens (<20 anos) ou envolvidos em desportos de contato ou de arremesso [15,16,17]. Os fatores de risco mais importantes, associados a até 75% de instabilidade recorrente, após a cirurgia de Bankart, são três: perda óssea na glenoide, perda óssea na cabeça do úmero e hiperlaxidez ligamentar inferior. Nestes casos, uma abordagem diferente, que aborda a causa subjacente da instabilidade, deve ser considerada.

Por outro lado, o procedimento de Latarjet aberto tem demonstrado boa reprodutibilidade dos resultados[18,19,20,21,22]. Como seria de esperar, o próximo passo seria encontrar um modo de combinar os bons resultados do procedimento de Latarjet aberto, com as vantagens diagnósticas e terapêuticas de um procedimento minimamente invasivo, como é a artroscopia.

Latarjet descreveu [23], em 1954, um procedimento em que a parte horizontal da apófise coracoide era transferida para a margem antero-inferior da glenoide, para a posição entre as 2 e 6 horas (Figura 1). Neste procedimento, a parte superior do subescapular era desinserida. Com o tempo, o procedimento foi modificado de modo a colocar o enxerto através de uma divisão horizontal no subescapular, fixando-o com 2 parafusos.

Os bons resultados do procedimento de Lataret têm sido associados com o chamado efeito de triplobloqueio [24]. Este efeito é obtido através: (i) da reconstrução óssea da glenoide anterior (aumento do arco articular da glenoide, o que impede o contacto de uma lesão de Hill-Sachs com a borda ântero-inferior da glenoide), (ii) da nova posição do tendão conjunto, através da divisão do subescapular, tensionando este músculo em abdução e rotação externa, proporcionando estabilidade dinâmica, (iii) da cápsula poder ser suturada ao ligamento coracoacromial restante na coracoide. A vantagem de um procedimento de Latarjet sobre um bloco ósseo livre é dada pelo efeito de banda elástica do tendão conjunto sobre o músculo subescapular [25]. Este efeito estabilizador é dinâmico, já que aumenta em rotação externa, à medida que a tensão aumenta na parte inferior do subescapular. O procedimento inicial de Bristow consistia simplesmente na sutura da extremidade da apófise coracoide ao ventre muscular do subescapular [26]. Mais tarde evoluiu para a fixação com um único parafuso da apófise coracoide, na posição de pé, à glenoide. No procedimento de Latarjet, a apófise coracoide é fixa numa posição deitada, de modo que a forma natural da apófi se coracoide acompanha a forma curva da glenoide. Além disso, a fixação com dois parafusos permite uma maior área de contato ósseo e estabilidade rotacional, promovendo a cicatrização óssea. Outra vantagem do procedimento de Latarjet é a de permitir uma reabilitação pós-operatória acelerada.

Como descrito anteriormente, a evolução natural do tratamento cirúrgico da instabilidade anterior recidivante do ombro seria combinar os bons resultados do procedimento de Latarjet, com as vantagens da cirurgia artroscópica. As principais vantagens do procedimento de Latarjet artroscópico são:

2. Tratamento das lesões associadas - a presença de outras lesões (como lesões SLAP), é tratada de melhor forma artroscopicamente.

3. Presença de Instabilidade Posterior - o uso de blocos ósseos para tratar a instabilidade posterior pode ser feito durante o mesmo procedimento artroscópico, evitando o uso de uma abordagem diferente.

4. Aderências e rigidez articular – a frequência destas complicações diminui nos procedimentos artroscópicos.

5. Manutenção do procedimento por via artroscópica - Se durante a artroscopia a qualidade dos tecidos moles não permitir a realização de uma reparação de Bankart, a mudança para o procedimento de Latarjet pode ser realizada, sem ser necessário converter para cirurgia aberta.

6. Cirurgia minimamente invasiva – procedimentos artroscópicos têm menos dor pós-operatória, mobilidade mais precoce, reabilitação e regresso mais rápido à prática desportiva.

7. Estética - com procedimentos artroscópicos o resultado estético final é melhor.

Como discutido anteriormente, as indicações para um procedimento de Latarjet artroscópico, nos casos de instabilidade recorrente anterior do ombro, tornaram-se mais claros com o tempo. É essencial a realização de uma história clínica e exame físico adequados, de modo a caracterizar o tipo de instabilidade. Além disso, um estudo radiográfico e com Artro CT/RMN deve ser sempre realizado, para melhor compreensão da lesão anatómica subjacente[27,28] . As indicações são:

Glenoide - Nesta situação, uma de duas lesões estátipicamente presente: uma avulsão óssea de Bankart ou uma fratura do bordo anteroinferior da glenoide. As lesões características no raios-x anteroposterior padrão são: fratura ou perda do contorno/densidade diminuída do rebordo da glenoide entre a posição das 3 e 6h. Este tipo de lesão pode também ser avaliada com uma incidência axilar/Bernageau. O TAC é essencial para avaliar a perda óssea [29], especialmente com a reconstrução 3D. A quantidade de perda óssea da glenoide também pode ser avaliada artroscopicamente [30], medindo a distância entre o bare spot e o rebordo glenóideu. O potencial de cicatrização de um fragmento de osso necrótico após a redução pode ser diminuto[31], assim como a taxa de falência de um procedimento de tecidos moles isolado é elevada, quando há perda óssea signifi cativa. Nestes casos, uma reconstrução óssea pode ter melhores resultados, restaurando o arco articular corretamente. Úmero - É essencial a avaliação artroscópica da presença, localização e tamanho de uma lesão de Hill-Sachs, capaz de reduzir o arco articular e promover o encravamento da lesão na glenoide.Dois procedimentos cirúrgicos estão disponíveis, para o tratamento desta lesão. A remplissage [32], realizada com cápsula posterior e infraespinhoso, pode promover o aumento das forças de contato na articulação durante a rotação externa, bem como limitar este movimento. A utilização de um bloco ósseo aumenta o arco glenoideu anterior, permitindo uma melhor rotação externa antes do encravamento da lesão e, portanto, não aumenta a pressão de contato articular.Glenoide e Úmero - É comum a existência destas duas lesões simultaneamente. A avaliação dinâmica artroscópica é essencial para determinar as consequências da sua presença. Normalmente, um procedimento com bloco ósseo é a melhor solução.

Uma lesão por vezes presente na instabilidade anterior recidivante do ombro é a lesão HAGL. O diagnóstico é frequentemente realizado artroscopicamente. A maioria das séries de reparação artroscópica direta são pequenas e têm curtos período de seguimento. A rigidez é uma complicação comum após estes procedimentos, e mesmo se  macroscopicamente o ligamento glenoumeral parece não ter mudanças significativas, em casos de instabilidade recorrente, a qualidade do tecido é geralmente má, assim como os resultados da reparação. Portanto, um procedimento com bloco ósseo apresenta melhores resultados.

Quando uma reparação de Bankart falhou, devem ser investigadas as razões anatómicas relacionadas com esta falha, já anteriormente discutidas. No entanto, muitas séries têm mostrado bons resultados a médio prazo, em pacientes que mudaram para um estilo de vida menos ativo após o procedimento. Nestes casos, a taxa de recorrência aumenta após 5-7 anos, provavelmente porque a lesão anatómica subjacente ao problema não foi corrigida no primeiro procedimento. Normalmente, lesões associadas a stock ósseo diminuído podem ser reparadas com um procedimento com bloco ósseo.

Pacientes com estilos de vida ativos, especialmente os envolvidos em trabalhos manuais ou desportos de contacto/arremesso, têm melhores resultados quando tratados com um procedimento com bloco ósseo, devido à alta exigência física a que submetem o ombro, muitas vezes em posições não-fisiológicos da articulação gleno -umeral. A baixa taxa de recorrência e um rápido regresso à atividade são as principais vantagens deste procedimento.

A abordagem intra-articular começa através do soft spot posterior habitual (portal A). Através do portal E, estabelecido com a técnica outside-in, uma sonda é introduzida pelo intervalo dos rotadores. Os portais anteriores podem ser visualizados na Figura 2. É realizada a avaliação da estabilidade dinâmica, e as estruturas internas (pesquisa de defeitos da glenoide/úmero, HAGL, etc) são avaliados com a sonda.

Abertura do intervalo dos rotadores e exposição de ambos os lados do subescapular.

A articulação glenoumeral é aberta na borda superior do subescapular (Figura 3), e o eletrocautério é utilizado para ressecar o labrum ântero-inferior e o ligamento glenoumeral médio entre as 2-5h, de modo a expor o colo da glenoide. O local pretendido para a colocação do enxerto é marcado, e a cápsula entre o colo da glenoide e o subescapular é aberta. De modo a permitir um leito propício à cicatrização do enxerto, o colo da glenoide é cruentado com o shaver. Ambos os lados do tendão do subescapular são então expostos, com particular atenção para o lado articular do subescapular. Estas libertações são necessárias para facilitar a transferência do enxerto coracoide. Qualquer outra patologia intra-articular pode ser tratada nesta fase, como por exemplo a reparação de uma lesão tipo SLAP. Se o ligamento glenoumeral inferior ou labrum posterior estão danifi cados, poderão ser reparados com âncoras de sutura. A preparação intra-articular está então concluída, podendo passar-se para a preparação extra-articular.

O ligamento coracoacromial é localizado e seguido até à coracoide, onde é destacado. A porção anterior do tendão conjunto é libertada da fáscia, na face profunda do deltoide; a face lateral do tendão conjunto é libertada, sendo o limite inferior o tendão do peitoral maior. Atrás do tendão conjunto existe uma barreira medial de tecido que separa o plexo braquial da bursa subcoracóide. Esta barreira é aberta, de modo a revelar os nervos para o subescapular; prosseguindo a disseção em sentido inferior é exposto o nervo axilar. A visualização destas estruturas nervosas é relevante, no sentido de programar alguns portais futuros. Os restantes tecidos moles ligados à coracoide e à bursa são dissecados, libertando a coracoide para a sua transferência posterior. O artroscópio é movido do portal posterior A para o portal anterolateral D, permitindo uma melhor visualização das estruturas anteriores. Este portal é 1 cm inferior e lateral à extremidade antero-lateral do acrómio e, novamente, é estabelecido através de uma técnica de outside-in.

Estabelecer o portal I no ápice da prega axilar.

Este portal dá acesso à face anterior do colo da glenoide, na direção correta para colocação dos parafusos com o enxerto. É introduzida uma agulha no ápice da prega axilar anterior e, sob visão direta,a agulha é passada lateralmente ao tendão conjunto e  superiormente ao subescapular. A agulha é colocada no colo da glenoide, no local do enxerto, sendo então feita uma incisão de 2 cm na pele para o portal I.

O switching stick é inserido através do portal A e passado através da articulação glenoumeral ao nível do defeito na glenoide. Em seguida, é avançado através do subescapular, estabelecendo o nível da divisão. O tendão conjunto e o plexo são retraídos medialmente, de modo a prevenir lesões neurológicas. O switching stick afasta o tendão conjunto e o plexo medialmente, à medida que penetra o subescapular.

Este portal é colocado sensivelmente a meio de um arco entre os portais I e D, usando uma técnica outside-in. Permite uma visão direta sobre a coracoide, enquanto o portal D dá uma melhor visão lateral. Estes dois portais permitem uma visualização em planos perpendiculares da coracoide, sendo necessários para uma preparação ideal desta estrutura.

O subescapular é elevado com o switching stick, o eletrocautério é introduzdo através do portal J, iniciando-se a divisão (Figura 4). O artroscópio é mudado para o portal J e o eletrocautério para o portal I, para completar a divisão. A divisão é completada até ao colo da glenoide, na direção das fibras do subescapular, estendendo-se a partir da inserção lateral do subescapular na tuberosidade menor, passando medialmente perto do nervo axilar. Neste ponto, pode ser colocado um enxerto de crista ilíaca, no caso de se tratar de uma cirurgia de revisão, uma vez que a divisão do subescapular foi realizada e o colo da glenoide está exposto.

Neste ponto, o artroscópio é introduzido no portal J e o eletrocautério no portal I. É colocado um trocar no portal D e elevado o espaço acima da coracoide, de modo semelhante à utilização de um afastador na cirurgia aberta.

O portal H é necessária para permitir o acesso de instrumentos à porção superior da coracoide. Duas agulhas são colocadas para localizar a extremidade e a porção média da coracoide (Figura 5). Em seguida, o artroscópio é rodado, de modo a dar uma visão perpendicular da coracoide e garantir o alinhamento correto das agulhas; será assim possível orientar a posição do guia de brocas para a coracoide. Realiza-se então uma incisão superior para o portal H. O tendão do peitoral menor, no bordo medial da coracoide, é agora desinserido, tendo o cuidado de permanecer junto ao osso ao nível da coracoide (Figura 6).Inferiormente, o tendão conjunto pode ser libertado medialmente usando dissecção romba, tendo especial cuidado para evitar lesões do nervo musculocutâneo e do plexo. Após esta dissecção e visualização da posição das estruturas nervosas, é possível considerarque a região lateral ao tendão conjunto é "segura".

Os furos são tradados para preparar a coracoide para os top hats e parafusos da glenoide (5.0/3.5 mm). Os trados são canulados e permitem a introdução do fio Chia flexível. Este fio é passado através de furos roscados na coracoide e exteriormente através do portal H. Permite a introdução dos top hats e também, posteriormente, controlar a transferência da coracoide entre portais. Os top hats são então inseridos ao longo do fi o Chia (Depuy Mitek), e um plug é colocado no portal H para evitar a saída de soro (Figura 8). O channeler subescapular (Depuy Mitek) é, nesta fase, introduzido no portal I, através dosubescapular, em direção ao colo da glenoide, no local pretendido para o enxerto. Deste modo é avaliado se a recessão de tecidos moles foi adequada para permitir a transferência da coracoide para o colo de glenoide.

A coracoide acabará por ser transferida a partir do portal I e, como tal, os fios Chia devem ser transferidos para esse portal. São utilizados ganchos crochet através da cânula de posicionamento da coracoide (Depuy Mitek), na portal I axilar, para recuperar os fios Chia (Figura 9). Uma vez recuperados, são colocados slotted pegs canulados sobre os dois fios Chia, de modo a evitar a saída de soro através da cânula.

Estando a coracoide preparada, é possível realizar a osteotomia. A broca é utilizada na face superior, inferior e lateral da coracoide, proximalmente ao orifício β. A face medial do local da osteotomia pode ser completada através do portal H. O osteótomo é então colocado no portal H, e uma osteotomia controlada é realizada (Figura 10).

A posição do enxerto deve ser controlada, através do seu posicionamento na cânula coracoide. Isto é conseguido através da colocação de tração suave em ambos os membros do fio Chia (Figura 11) passando depois o parafuso 3,5 sobre os fios Chia. Os parafusos avançam através dos top hats e da coracoide. Nesta fase a coracoide está segura na cânula.

Uma vez colocado o enxerto no colo da glenoide, na posição desejada, a fixação é realizada (Figura 12). Dois fios longos K são inseridos através da cânula de posicionamento da coracoide, passando pelo enxerto e pela glenoide, de modo a ganhar fixação temporária. A omoplata deve ser puxada posteriormente pelo assistente, utilizando uma gaveta posterior sobre o braço, para diminuir a anteversão relativa da glenoide. A cânula deve ser empurrada medialmente para garantir a angulação mínima entre os fios K e a superfície da glenoide. Estes fios vão perfurar a pele posterior do ombro, sendo colocado um clip sobre eles. A posição do enxerto é verifi cada a partir de portais diferentes para garantir a melhor orientação vertical e horizontal, sendo o ideal entre as 3-5h, nivelado com a glenoide.

O parafuso de 3,5 (inferior) é removido, e a broca 3,2 é passada ao longo do fio K. O comprimento definitivo do parafuso pode ser lido a partir do medidor de profundidade na broca. É retirada a broca (o fio K permanece) e colocado o parafuso no buraco α (Figura 13). A mesma ação é repetida para o buraco β, após o que os parafusos inseridos são apertados alternadamente para comprimir o enxerto contra o colo da glenoide. Os fios de K pode então ser removido por via posterior.

A posição do enxerto e dos parafusos é verificada através dos portais D, J e A (Figura 14), e qualquer ajuste final pode ser realizado nesta fase com o shaver.

Todos os pacientes tinham sofrido luxações anteriores do ombro (1-3 episódios em 40%, 4-10 em 50% e mais de 10 em 10%); 97% das luxações foram traumáticas. Tinham sido realizadas anteriormente reparações de Bankart em 15% dos pacientes. O tempo médio desde a luxação inicial até ao procedimento de Latarjet foi de 54 meses (variação de 1 mês-20 anos). A avaliação radiográfica revelou lesões de Hill Sachs em 89% dos ombros e 25% tinham evidência de uma fratura da glenoide.

Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião (Laurent Lafosse). O tempo operatório diminuiu de 4 horas nos primeiros procedimentos para uma média de 45 a 50 minutos. Na avaliação artroscópica, 7% dos pacientes tinham lesões intra-articulares associadas (6 SLAP, 1 lesão de Bankart posterior) que foram tratadas no mesmo procedimento. Dois parafusos foram necessários para a fixação da coracoide em 93% dos ombros e um parafuso foi utilizado em 7%.

Aos 18 meses, 62 pacientes estavam disponíveis para revisão clínica, dos quais 27 foram entrevistados através de contacto por telefone, sendo realizado um questionário estruturado; 11 pacientes foram perdidos para follow-up. No follow-up clínico aos 18 meses, 80% dos pacientes descreveram o seu resultado como excelente e 18% como bom; 2% ficaram desapontados com o resultado. Todos os pacientes retomaram a sua atividade laboral em média aos dois meses após a intervenção (intervalo de 7 dias-4 meses), retomando a atividade desportiva em média às 10 semanas (intervalo de 21 dias-6 meses).

Aos 26 meses, os resultados relatados pelos pacientes revelaram 91% de pontuações excelentes e 9% boas, em 35 pacientes disponíveis para avaliação. A amplitude de movimento demonstrou uma perda média de rotação externa de 18 º, quando o lado oposto (64 º) foi comparada com o ombro operado (46 º).

Foram avaliadas evidências radiográficas de artrose, sendo efetuada uma comparação com exames pré-operatórios, de acordo com critérios estabelecidos por Samilson e Prieto [35]. 11% dos pacientes tinham progredido um grau no estadiamento: 24 pacientes (69%) estavam no estadio 0; 9 (26%) no estadio 1; 2 (6%) estavam no estadio 2.

A posição do enxerto de coracoide foi avaliada através de tomografia computorizada. O enxertoencontrava-se nivelado com a glenoide em 80% dos casos, foi colocado medialmente em 8%, e houve desvio lateral em 12%. O posicionamento vertical era perfeito em 78% dos casos (3 a 5 horas), muito alto em 7%, e muito baixo em 5%. O ângulo dos parafusos em relação à face da glenoide foi em média de 29 º (variando de 2º-50º). As complicações perioperatórias incluiram 2 hematomas, uma fratura intraoperatória do enxerto, e uma paralisia do nervo musculocutâneo transitória, que recuperou totalmente.

As complicações tardias incluiram 4 casos de não união do enxerto à glenoide e, destes quatro casos, dois tinham sido fixados com apenas um parafuso. Três ombros  apresentaram lise em torno dos parafusos, levando a proeminência do enxerto. Quatro pacientes necessitaram de remoção artroscópica do parafuso. Não houve casos de luxação recidivante.

Com o advento da artroscopia na cirurgia do ombro, com todas as suas vantagens, surgiu uma tendência inicial de tratar a maioria dos casos de instabilidade anterior recorrente com reparações de Bankart por via artroscópica. Isto significou que procedimentos como o Latarjet foram deixados de lado temporariamente por alguns cirurgiões do ombro. No entanto, com o seguimento cuidado dos pacientes, foi possível constatar que em muitos casos onde existia perda óssea (da glenoide e/ou úmero), lesões complexas de tecidos moles (por exemplo, HAGL), ou atividade intensa do paciente, os resultados da reparação de Bankart não se revelaram tão bons quanto se poderia desejar. O próximo passo foi tentar unir as vantagens da cirurgia artroscópica com um procedimento como o de Latarjet, que tinha provado no passado ter bons resultados nos casos acima mencionados.

O Procedimento de Latarjet Artroscópico tem demonstrado excelentes resultados. No entanto, é um procedimento complexo, tecnicamente exigente, com uma curva de aprendizagem íngreme e longa.Isso deve ser levado em consideração, ao escolher o tratamento adequado para o paciente.

Trabalho realizado no âmbito da Bolsa de Estágio no Estrangeiro atribuida pela SPOT.