Material e métodos: Os doentes submetidos a este tratamento cirúrgico, entre 2002 e 2008, foram revistos. Tratavam-se de 14 doentes (13 mulheres:1 homem), compreendendo um total de 16 mãos. A idade média foi 61 anos (52-74). Indicações para a cirurgia foram falência do tratamento conservador e doença avançada (estadio de Eaton-Littler II-III). O follow-up médio foi de 58 meses (18-90).

Resultados: A maioria dos doentes (86%) considerou o resultado cirúrgico “Excelente” ou “Bom”. Foram efetuadas 3 cirurgias de revisão, tendo sido removida a prótese em 2 destas. A sobrevida global da prótese foi de 88% e o Quick-DASH score médio foi 6,02 (0-36,4).

Conclusões: Concluímos que a artroplastia total com a prótese ARPE ® é um método eficiente de tratamento da rizartrose estadio II ou III em doentes com baixa demanda funcional.

Mais casos e um follow-up mais longo serão necessários para comprovar esta conclusão.

Goal: Thumb carpometacarpal osteoarthrosis is a clinical entity for which several surgical treatments have been described. The authors present a retrospective study of the functional results obtained in the treatment of patients with this disease by the replacement of the joint with a total non cemented prosthesis (ARPE®). Matherial and methods: Patients submitted to this procedure, between 2002 and 2008, were reviewed. These were 14 patients (13 women:1 man), comprising a total of 16 hands. The average age was 61 years (52-74). Indications for surgery were failed conservative treatment and advanced disease (Eaton-Littler stage II or III). The average follow-up was 58 months (18-90). Results: Most patients (86%) considered the result of the surgery to be “Excellent” or “Good”. There were three revision surgeries, two of which resulted in prosthesis removal. The overall prosthesis survival was 88% and the average Quick-DASH score was 6,02 (0-36,4). Conclusions: We conclude that total joint arthroplasty with an ARPE® prosthesis is an efficient method of treatment for low demand patients with a Eaton-Littler stage II or III thumb osteoarthrosis. More cases and a longer follow up are required to reach further conclusions.

A rizartrose é uma entidade clínica comum e é mais frequentemente observada em mulheres pósmenopáusicas. Está associada à obesidade e não parece estar associada ao nível de educação e ao trabalho manual [1]. A artrose tem maior probabilidade de levar à destruição articular total nas mulheres [2].

Esta doença pode ser debilitante e quando o tratamento conservador falha pode ser necessário o tratamento cirúrgico. Inúmeras técnicas cirúrgicas estão descritas. Uma destas é a substituição articular com uma prótese total, cimentada ou não. Esta técnica tem a vantagem de providenciar uma articulação indolor imediatamente após a cirurgia, sem sacrificar a mobilidade, a estabilidade e a força.

A primeira prótese cimentada descrita foi a de De la Caffinière em 1973 [3]. Uma prótese não cimentada, semelhante a uma prótese da anca, tem a vantagem de evitar o descelamento do cimento e de permitir a osteointegração.

A prótese ARPE® foi desenvolvida por J.J. Comtet em 1994 [4] e tem sido utilizada desde então.

O objetivo do presente estudo foi avaliar o grau de satisfação e o resultado funcional dos doentes submetidos a esta técnica cirúrgica no nosso serviço, entre 2002 e 2008.

Entre janeiro de 2002 e dezembro de 2008 15 doentes, num total de 17 mãos, foram submetidos a artroplastia total da articulação trapezio-metacárpica com a prótese ARPE®. As indicações cirúrgicas foram rizartrose estadio II ou III de Eaton-Littler, sintomas diários de dor ou disfunção e falência do tratamento conservador. As contraindicações foram trabalho manual intenso e hiperextensão fixa da articulação metacarpo-falângica.

Foi pedido aos doentes que respondessem ao questionário Quick-DASH e que indicassem o seu nível de satisfação com o resultado cirúrgico. Radiografias simples foram efetuadas e foi avaliada a posição dos implantes, bem como sinais de descelamento.

A prótese ARPE® é uma prótese total não cimentada. Tem 3 componentes: uma haste metacárpica (quatro tamanhos – 7, 8, 9 e 10); uma taça trapezial (dois tamanhos – 9 e 10) e um colo (dois tamanhos – médio e longo – com ou sem offset). A taça trapezial pode ser constritiva ou  não-constritiva.

Os doente foram submetidos ou a anestesia geral ou a uma combinação de bloqueio do plexo braquial e de sedação. Um garrote pneumático foi colocado na raiz do membro superior e insuflado a uma pressão média de 275mmHg.

Foi efetuada uma incisão palmar centrada sobre a articulação trapézio-metacárpica. O tecido celular subcutâneo foi cuidadosamente dissecado e a fascia tenar foi aberta. A cápsula articular foi aberta, com o especial cuidado de a preservar para facilitar a sua reconstrução no final da cirurgia.

O trapézio e a base do primeiro metacárpico foram expostos e eventuais osteofitos foram removidos. A base do metacárpico foi ressecada e foi feita a rimagem deste osso com raspas sequênciais até atingir contacto cortical. Foi então colocada uma haste de prova. Seguidamente foi feita a ressecção da base do trapézio seguida da rimagem deste osso. Colocaramse taça trapezial e colo de prova e testaram-se a estabilidade e a mobilidade da prótese, assim como a tensão dos tecidos moles. Os implantes definitivos foram então escolhidos e colocados (Figura 1).

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Na nossa experiência as hastes metacárpicas mais frequentemente utilizadas foram a 8 e a 7, a taça trapezial mais usada foi a 9 e o colo mais usado foi o médio. Todas as taças trapeziais foram não constritivas.

A cápsula articular foi então cuidadosamente encerrada e a pele foi suturada com Nylon 4.0. Nos nossos primeiros casos usou-se um dreno aspirativo que foi removido ao fim de 24h.

A mão ficou imobilizada com uma tala com o polegar em abdução nas primeiras 4 semanas. A reabilitação foi iniciada após a remoção da tala. A estadia hospitalar média foi de 3 dias.

Uma paciente não respondeu ao pedido de avaliação. Catorze pacientes, correspondendo a um total de 16 mãos foram examinados. Tratavam-se de 13 mulheres e de 1 homem. O follow-up médio foi de 58 meses (18-90) (Quadro I).

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Dois pacientes foram submetidos a reintervenção para remoção de prótese, o que corresponde a uma taxa de sobrevida da prótese de 88%.

Os restantes pacientes foram avaliados. O score de Quick-DASH médio foi 6,02 (0-36,4). A avaliação subjetiva do resultado cirúrgico foi “Excelente” em 11 casos (79%), “Bom” num caso (7%) e “Razoável” em 2 casos (14%).

A avaliação radiográfica revelou 4 casos de afundamento da haste metacárpica. Estes 4 pacientes apresentam um resultado clínico “Excelente”, não se observando relação entre as alterações radiográficas e o resultado clínico. Observou-se num caso afundamento da taça trapezial que acreditamos estar relacionado com uma ressecção excessiva do trapézio. A doente em questão está assintomática. Em todos os casos de afundamento este verificou-se nos primeiros 12 meses pós-operatórios, não tendo havido evolução desde então. Não foram observados em nenhum caso sinais de descelamento, como radiolucência (Quadro II).

A nossa taxa de revisão global foi 19% (3 casos).

Em duas pacientes procedeu-se a remoção da prótese. A primeira paciente referiu dor e instabilidade após retirar a tala em abdução. As radiografia efetuadas então revelaram descelamento da taça trapezial. O implante foi removido aos 3 meses pós operatório e procedeu-se a trapeziectomia com ligamentoplastia de Burton-Pellegrini.

A radiografia pós operatória da segunda paciente mostrou um posicionamento incorreto da taça trapezial. A paciente referiu dor após remoção da tala protetora. As radiografias efetuadas nesta altura revelaram uma fratura do trapézio que não tinha sido detetada na primeira radiografia. Procedeu-se à remoção da prótese e a ligamentoplastia de Burton- Pellegrini.

Ambas as doentes a quem foram retiradas as próteses estão atualmente sem dor e com boa função.

Apesar de existirem estudos que demonstram bons resultados com prótese total faltam estudos comparativos com outras técnicas cirúrgicas[5].

Uma das próteses mais estudadas é a de De la Caffinière. A maioria dos estudos publicados apresenta resultados clínicos adequados[6,7], apesar de existirem estudos com resultados díspares[8,9].

Outro implante que tem sido utilizado com bons resultados é a prótese de Braun-Cutter[10].

A prótese ARPE® foi desenvolvida por  J.J.Comtet em 1994. Têm sido publicados vários estudos com esta prótese (Quadro III).

Isselin[11] apresentou, em 2001, uma série de 45 pacientes (alguns operados pelo próprio J.J.Comtet). Relatou excelentes resultados em relação ao alivio da dor (todos os pacientes apresentaram uma melhoria da dor) e uma alta taxa de satisfação (82,4% referiram estar muito satisfeitos). Nesta série ocorreram 11% de complicações, incluindo 4 (9%) luxações. A necessidade de cirurgia de revisão não é referida.

Jacoulet[13] apresentou, em 2005, uma série de 37 próteses. Relatou uma taxa de revisão de 16% e uma sobrevida da prótese de 88%, com um follow-up médio de 36 meses.

Apard e Saint-Cast [14] apresentaram, em 2007, uma série de 32 próteses. Referem que todos os pacientes se mostraram satisfeitos ou muito satisfeitos. Sete próteses foram removidas, 4 das quais por descelamento da taça trapezial[15]. Isto corresponde a uma sobrevida de prótese de 85% em 5 anos. Concluem que a probabilidade de uma cirurgia de revisão é muito maior nos primeiros 13 meses, facto que coincidiu com o que observámos na nossa experiência.

Teissler[15] não recomenda a utilização de uma prótese constritiva como a ARPE® em pacientes com uma deformidade fixa da articulação metacarpofalângica. Refere que esta deformidade necessita de tratamento com artrodese o que se torna incompatível com a prótese. Na nossa série só usámos a taça trapezial não constritiva e nenhum dos nossos pacientes apresentava uma deformidade fixa da articulação metacarpo-falângica.

Na nossa experiência esta técnica deu bons resultados. A maioria dos nossos pacientes (86%) referiu um nível de satisfação “Excelente” ou “Bom”. Os resultado clínicos foram muito bons com um Quick-DASH Score médio de 6,02.

A nossa taxa de revisão foi de 19% (3 casos). Concordamos com Apard e Saint-Cast [14] em como a  probabilidade de cirurgia de revisão parece ser muito maior no primeiro ano. No entanto um follow-up mais longo e um maior número de casos são necessários para corroborar esta opinião. Acreditamos que os nossos maus casos, que resultaram em remoção da prótese, poderão ter estado relacionados com erros técnicos, consequentes da natural curva de aprendizagem.

Quando, por alguma razão, se torna necessário remover a prótese uma trapeziectomia com ligamentoplastia continua a ser possível e a fornecer um bom resultado funcional [15].

Este estudo apresenta algumas limitações que nos impedem de atingir outras conclusões. Trata-se de um estudo retrospetivo, sem grupo de controlo. É uma série pequena de pacientes que foram selecionados. Ao escolher pacientes com baixa demanda funcional não conseguimos inferir se esta técnica cirúrgica será útil para pacientes com maiores necessidades funcionais. O follow-up desta série não é ainda muito longo, pelo que não nos permite avaliar complicações tardias como descelamento asséptico ou desgaste da prótese.

Concluímos que a artroplastia total não cimentada com a prótese ARPE® é um tratamento eficiente parapacientes com rizartrose estadio II ou III de Eaton-  Littler que tenham uma baixa demanda funcional.

Nada a declarar.