Descreve-se o caso de um doente que se apresenta com uma tumoração dolorosa na face anterior do terço proximal da coxa esquerda, de evolução arrastada, sem relação com episódio traumático. O estudo imagiológico da tumoração não foi conclusivo, mostrando uma lesão osteolítica localizada ao grande trocânter e várias coleções líquidas multi-loculadas na espessura dos músculos da coxa, levantando a suspeita de se tratar de uma neoplasia maligna, de acordo com o resultado da PET. Feita a biópsia da lesão guiada por TC, foi revelada a presença de um processo inflamatório crónico granulomatoso inespecífico. Procedeu-se a drenagem e limpeza cirúrgica do abcesso peri-articular e a colheita de um tecido granulomatoso com uma substância caseosa-esbranquiçada para exame anátomo-patológico e bacteriológico. O estudo histológico mostrou um processo inflamatório crónico granulomatoso, com granulomas do tipo tuberculóide e a pesquisa do Mycobacterium tuberculosis complex foi positiva.

Foi instituída terapêutica quádrupla com Isoniazia, Etambutol, Pirazinamida e Rifampicina e, apesar de inicialmente haver diminuição da tumoração e dos sinais inflamatórios, após 2 meses de terapêutica médica re-inicia quadro álgico referido à anca esquerda e edema local, que condiciona nova cirurgia (limpeza cirúrgica, sequestrectomia e bursectomia), mantendo a  terapêutica tuberculostática e bactericida por mais 4 meses. Aos 2 anos de follow-up pós-operatório, o doente mantém-se assintomático clinica e radiologicamente.

Apesar de rara, a bursite trocantérica de origem tuberculosa deve ser levada em linha de conta na etiologia da síndroma dolorosa da região trocantérica de evolução arrastada e resistente ao tratamento conservador.

Trochanteritis tuberculosis manifests itself in an early stage by nonspecific clinical symptoms, and because of this there is the need to support the diagnosis, even in a late phase, in imagiological, microbiological and anatomopathological examination of the peri-articular caseum.

The authors report a case of a patient with long term complaints of a painful tumoration located on the anterior surface of the proximal third of left hip, without traumatic history associated. The imagiologic study of the tumoration was inconclusive, showing an osteolytic lesion localized to the greater trochanter and several multi-loculated fluid collections on the thickness of the muscles, what make us suspect of a malignant tumor, according to the PET result. A CT-biopsy guided as been performed, revealing the presence of a nonspecific granulomatous chronic inflammatory process. It has been drain and debrided and a white caseous substance as been collected for pathological and bacteriological examination. The histologic study showed a chronic granulomatous inflammatory process with granulomas tuberculoid-type, and the research of the Mycobacterium tuberculosis complex was positive.

It has been instituted a quadruple therapy with Isoniazia, Ethambutol, Pyrazinamide and Rifampicin and, although initially there was a reduction of the tumoration and inflammatory signs, after 2 months of medical therapy he re-starts the symptoms of pain and local edema of the left hip, what lead us to a second surgery (debridement, bursectomy and sequestrectomy), maintaining the treatment with tuberculostatic and bactericide for a further 4 months. With 2 years of follow-up, the patient remains clinically and radiologically asymptomatic.

A tuberculose continua a ser uma das principais causa de morte em todo o Mundo devido a doença infeciosa, sendo que a sua prevalência continua a aumentar, particularmente em países subdesenvolvidos[1]. Em Países desenvolvidos, os factores predisponentes mais importantes são a infeção pelo vírus da imunodeficiência humana[^2,3] e a idade. Outro importante fator são as forma de M. Tuberculosis resistentes à terapêutica[^{1, 4}].

Em mais de 85% dos casos de Tuberculose, o sistema respiratório é afetado. A localização osteo-articular não é frequente[5]. Em 20.000 novos registo de tuberculose extra-pulmonar de 22 países observou-se que em 19% dos casos eram atingidos o osso ou a articulação[6], sendo multifocal em 72,2% [7]. Quando a sua disseminação é osteo-articular, o grande trocanter é afectado em apenas 1-2% dos casos[^5,8,9].

O diagnóstico de uma trocanterite tuberculosa é difícil e desafiante, uma vez que os sinais clínicos são inespecíficos, o estudo radiológico inicialmente é pouco útil e são raros os casos que se apresentam com um volumoso abcesso peri-articular. Para obter o diagnóstico, frequentemente são necessárias técnicas mais invasivas assim como o recurso a estudo microbiológico e anátomo-patológico.

Doente do sexo masculino, 85 anos de idade, com antecedentes patológicos de pleuresia há 65 anos, internado pelo Serviço de Urgência por quadro de queixas arrastada de dor e edema localizados à face anterior do terço proximal da coxa esquerda (Figura 1), sem história traumática associada. Analiticamente apresenta uma PCR de 2,27 mg/dL e VS de 35 mm/hora (sem outras alterações significativas). O estudo ecográfico revela um coleção heterogénea com parede moderadamente espessada e a radiologia convencional da bacia (Figura 2) levanta a suspeita de se tratar de uma lesão lítica localizada ao grande trocanter esquerdo. A TC (Figura 3) confirma a presença de uma lesão osteolítica associada a uma coleção líquida multi-loculada com calcificações e a biópsia guiada por TC revela no estudo anátomo-patológico a presença de um processo inflamatório crónico granulomatoso inespecífico. Na RNM (Figura 4) observam-se várias coleções abcedadas na espessura dos músculos da coxa e interrupção da cortical ao nível do grande trocanter e por Angiogragia (Figura 5) constata-se que a lesão osteolítica é vascularizada pela artéria ilíaca interna. Perante a ausência de diagnostico, realiza um cintigrama ao esqueleto e um PET (Figura 6), que levanta a suspeita de se tratar de uma massa neoplásica maligna com envolvimento ganglionar secundário.

Dada a evolução da tumoração ao nível da coxa esquerda, que se encontrava sob tensão, e a indefinição diagnostica, é submetido a drenagem, limpeza e biópsia cirúrgica aberta com colheita de um tecido granulomatoso com uma substância caseosa-esbranquiçada para estudo anátomo-patológico e bacteriológico.

Após 6 meses de terapêutica tuberculostática e bactericida e com 2 anos de follow-up pós-operatório, o doente mantém-se assintomático clínica e radiologicamente.

A tuberculose extrapulmonar pode originar-se por: 1) disseminação canalar, associada a tuberculose pulmonar ativa, particularmente de longa evolução e sem tratamento; 2) disseminação linfática e/ou hemática por ocasião da primoinfecção, usualmente não associada a tuberculose pulmonar activa e 3) extensão da lesão para estruturas adjacentes (contiguidade).

A tuberculose osteoarticular resulta da disseminação do bacilo de Koch de um foco ativo ou não de uma qualquer parte do organismo[10]. A tuberculose óssea normalmente atinge a porção anterior dos corpos vertebrais e a metáfise dos ossos longos. Teale[11] foi o primeiro a descrever a trocanterite tuberculosa em 1870. 

É atual a discussão sobre se a anormalidade inicial é a osteíte trocantérica ou a infeção de uma das bursas. Alvik[12] e mais tarde Ahern[13], defendem que a disseminação seria da bursa para o osso. Segundo Lampe[14] a lesão começa ao nível do grande trocanter devido à presença de foci enquistados. Já Lindahl, Ahlberg e McNeur[^{14, 9,15}] acreditam que a lesão primária pode ser tanto na bursa como no osso.

A trocanterite tuberculosa é uma entidade relativamente rara, estando descrita em apenas 1-2% dos casos de tuberculose óssea[^5,8,9], apresentando uma marcada tendência à recorrência[15].

A lesão óssea típica causa destruição, rarefacção e sequestro. A calcificação de tecidos moles revela a actividade da doença nos tecidos circundantes. Um padrão lítico com destruição do trocanter ocorre se não tratada.

O tratamento deve ser iniciado o mais rapidamente possível com o objetivo de “salving the hip”[17]. Sendo a trocanterite tuberculosa extra-articular, especial cuidado deve ser tido no sentido de evitar iatrogenia intra-operatória e a sua disseminação articular por má abordagem cirúrgica.

Um diagnóstico precoce é extremamente importante pois 90-95% dos pacientes chega a atingir uma função proxima do normal quando este é efectuado[^{19, 20}].

Após o diagnóstico, o tratamento mais indicado assenta na remoção cirúrgica do tecido infetado (bursa e ósseo)[^{19, 20}]. Paralelamente um esquema de quimioterapia durante 4-18 meses deve ser associado[^{19, 20}], sendo que a sua data de inicio e duração são tema de controversia.

O objetivo deste caso clínico é o de chamar a atenção para esta entidade clínica pouco comum e para a sua suspeição diagnostica. Salienta-se assim a importância da inclusão da tuberculose óssea no diagnóstico diferencial de pacientes com bursite trocantérica resistente ao tratamento conservador, assim como aqueles com sintomatologia osteoarticular de longa duração.

Apesar de rara, a tuberculose óssea é uma realidade, devendo todos nós estarmos alerta para esta doença uma vez que o resultado final em muito se relaciona com o seu diagnóstico precoce.

Nada a declarar.