Fracture of the lateral process of the talus is rare and may be confused with lateral ankle sprain. Because this injury is frequent among snowboarders it is known as “snowboarder´s fracture”. Operative treatment has revealed better results of an injury when not diagnosed or late treated can produce lasting morbidity. The authors present a case report after a running over. With surgery the patient has recovered total function of the subtalar joint. The present case shows that the mechanism responsible for this fracture isn´t exclusive of snowboard. An high level of suspicion is necessary for a precocious diagnosis and proper treatment it´s central for good outcomes.

O processo lateral do talus (PLT) é uma proeminência triangular com base medial que articula a nível dorsolateral com a fíbula e inferomedial com o calcâneo, formando a região lateral da articulação subtalar [1, 2]. As fraturas do PLT são raras. Até final da década de 80 as referências na literatura eram dispersas e com séries de casos curtas. O mecanismo usual de lesão era um traumatismo de alta energia [3]. Estima-se que na população global a incidência desta fratura seja <1% de todos os traumatismos do tornozelo. Com a prática crescente do snowboard e alguns estudos epidemiológicos [4] observou-se uma incidência aumentada desta fratura ocupando 15% de todos os traumatismos do tornozelo e 32% das fraturas do tornozelo nesta modalidade [4], sendo 15 vezes mais frequente que na população geral [3]. Por estes motivos denominou-se esta fratura rara como a “fratura do snowboarder”. Clinicamente confunde-se com um entorse do tornozelo [5, 6]. É necessário nível alto de suspeição que se eleva quando a dor é referida 1 cm ântero-inferior da extremidade do maléolo lateral ou com a presença de equimose posterior à articulação subtalar [6]. O diagnóstico imagiológico é  realizado através de telerradiografia do tornozelo com incidência para a mortalha e perfil do tornozelo. Nesta última incidência Knoch et al descreveram o “sinal “V” positivo quando há uma interrupção da simetria do formato em “V” do talus (Figura 1) [1]. Apesar de este exame poder ser suficiente para o diagnóstico, a Tomografia Computorizada (TC) é importante para uma melhor caracterização do tipo de fratura, fraturas associadas [5], decisão terapêutica e é o gold standard na avaliação de queixas arrastadas após traumatismo do tornozelo [6]. Os autores consideram que o mecanismo de lesão, apesar de ainda não ser consensual na comunidade científica, será a eversão e rotação externa do pé em carga e dorsiflexão. O aspeto mais controverso tem sido a importância da eversão vs inversão na lesão. Os trabalhos recentes de Funk et al [3] e Valderrabano et al [5]demostraram como o mecanismo acima citado é o mais provável. A lesão entre os praticantes de snowboard acontecerá quando ocorre uma queda para a frente paralela à prancha. As botas estão fixas à prancha que está perpendicular aos pés. Durante a queda a prancha funcionará como alavanca provocando uma eversão extrema do pé da frente que se encontra em carga e dorsiflexão (Figura 2). A lesão no pé dianteiro é superior a 2:1 em relação ao pé da retaguarda [3] não havendo relação da fratura com o tipo de bota usado [1]. As fraturas do PLT foram classificadas por Hawkins [7] em 3 padrões (Figura 3): Tipo I – Simples, Tipo IICominutiva e Tipo III –  “Lasca” (chip). Perera et al [6] realizaram um estudo retrospetivo sobre o tratamento e resultados deste tipo de fratura e baseado na classificação proposta por Hawkins, considerando o desvio do fragmento no padrão tipo I e propuseram uma conduta terapêutica. (Quadro I). O tipo I será tratado melhor com redução aberta e fixação interna (RAFI) o tipo II com excisão do fragmento e o tipo III com tratamento conservador. Na avaliação pós operatória ou em casos de suspeita de fratura não diagnosticada o teste de “stress para o PLT” [5] causa dor em casos de sequelas (Figura 4). Nos casos de atraso de consolidação, se o fragmento for grande deve ser fixado e excisado se for pequeno [6]. Nos vários estudos foi evidente que o atraso de diagnóstico e as lesões não diagnosticadas conduziram a piores resultados [6] e morbilidade prolongada devido a atraso de consolidação, pseudartrose e lesões degenerativas da subtalar [3].

]]> Quadro I

Doente do sexo masculino, 36 anos de idade, vítima de atropelamento (a baixa velocidade) com projeção aproximadamente de 3 metros. Foi transportado para o Serviço de Urgência após estabilização. À entrada encontrava-se consciente queixando-se de dor no tornozelo direito, não sabendo especificar o movimento de lesão, sem outras queixas. Sem traumatismo crâneo-encefálico ou toraco abdominal. Foi encaminhado para Ortopedia para avaliação do traumatismo do membro. Apresentava dor e edema do tornozelo direito, palpação dolorosa do maléolo lateral e região infra-maleolar. Sem instabilidade da tibiotársica ou alterações do antepé. Realizadas radiografias do tornozelo de face e perfil (Figura 5) que revelaram imagem sugestiva de provável fratura do processo lateral do talus. Para melhor caracterização foi realizada TC articular com reconstrução tridimensional (3D) (Figura 6) que confirmou a fratura do processo lateral do talo com desvio – Hawkins tipo I. O doente foi imobilizado com tala gessada e após melhoria do edema local ao fim de 10 dias, foi submetido a cirurgia. Através de uma abordagem lateral direta da articulação subtalar, foi realizado desbridamento e limpeza do hematoma. Constatou-se fragmento ósseo volumoso e lesão correspondente a nível da cartilagem do calcâneo tipo “kissing lesion”. Foi realizada osteossíntese com fixação in situ do fragmento ósseo com parafuso autocompressivo (EOS® 20mm). Encerramento sem drenagem, com sutura descontínua. Imobilização com tala posterior genupodálica. Na radiografia de controlo pós-operatório (PO) imediato confirmou-se uma redução do fragmento (Figura 7). Alta ao 2º dia mantendo a tala e descarga total do membro. Ao 20º dia mantinha edema do pé com boa evolução cicatricial e atrofia significativa dos gastrocnémios. Foi retirada a tala com indicação para manter descarga e realizar contenção elástica. Às 6 semanas apresentava edema residual, melhoria da atrofia muscular e limitação na inversão/eversão do pé. Na radiografia a fratura apresentava-se consolidada iniciando neste momento carga progressiva no membro. Na consulta aos 6 meses caminhava sem limitações, satisfeito com a cirurgia. Referindo ligeiro desconforto após cargas mais elevadas. Sem edema local, mobilidades simétricas, sem dor. Controlo radiológico com consolidação da fractura sem alterações degenerativas na subtalar. Na consulta aos 18 meses negava queixas álgicas. Sem alterações na marcha ou calçado. Retomou prática desportiva ligeira (caminhada e corrida) sem limitações. Clinicamente com mobilidades normais e indolores do tornozelo e pé (Figura 8), recuperação da atrofia muscular da perna. “Stress teste” negativo. Palpação indolor. Obteve 100 pontos na escala AOFAS. Na radiografia de controlo (Figura 9) apresentava consolidação da fratura sem alterações degenerativas das articulações adjacentes.

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Os autores consideram que foi importante para o bom resultado funcional o diagnóstico imediato. A fratura ocorreu na sequência de um acidente de viação o que suporta a evidência que o mecanismo de lesão sobre o tornozelo será o mais importante para esta fratura. Apesar de um seguimento pós-operatório curto a condutaterapêutica revela-se  adequada com um resultado funcional ótimo.

A fratura do PLT é uma fratura rara cujo diagnóstico é possível com um índice de suspeição elevado, baseado na história e exame clínico. A crescente prática do snowboard aumentará a frequência desta fratura não sendo esta modalidade exclusiva do mecanismo de lesão. O tratamento precoce é fundamental para evitar a morbilidade e sequelas a longo prazo.

Nada a declarar.