Objective : Chronic osteomyelitis of the tibia is a difficult treatment entity. We present this case for the challenge it presented and the opportunity to reflect on the therapeutic options taken at various stages of
treatment.

Description A patient is presented who underwent Ilizarov trifocal bone transport following 10 cm excision of the tibial shaft for the treatment of a tíbia pathologic fracture in the context of chronic osteomyelitis. The docking site fractured and infected. A new Ilizarov aparatus was aplied with fibular osteotomy and correction of varus aligmnent, with sucessful result.

Comentários: Under these circumstances infection caried a high risk of failure of this complex reconstruction. Fibular osteotomy played an importante role achieving sucess.

Doente com história de tentativa de correcção de tíbia vara à esquerda aos 16 anos, noutra instituição, com osteotomia e osteossíntese rígida complicada de síndrome compartimental e infecção, seguida de pseudartrose do foco de osteotomia. Aos 19 anos foi efectuado encavilhamento endomedular e retalho rodado do gémeo interno com consolidação da pseudartrose mas sem resolução da infecção. Esta veio a justificar remoção da cavilha 2 anos mais tarde, mantendo o doente desde então supuração activa por dois trajectos fistulosos a nível do terço médio da perna. Iniciamos o tratamento do doente aos 40 anos de idade, altura em que apresentava
fractura patológica do terço médio da tíbia esquerda com 3 meses de evolução, com orientação para tratamento em aparelho gessado sem evidência de evolução para consolidação (Figura 1A). Nos antecedentes pessoais a referir hábitos tabágicos marcados, desconhecendo-se outra patologia ou medicação habitual.

Apresentamos este caso não só pelo desafio que representou mas sobretudo pela oportunidade de reflectir sobre as opções terapêuticas tomadas nas diversas fases do tratamento, bem como o seu timing. A osteomielite crónica da tíbia é, por si só, uma situação de difícil tratamento. Sendo complicada por uma fractura que ocorre num local infectado e com necrose óssea, onde o potencial de consolidação é extremamente baixo dada a pobreza da biologia local, torna a estratégia cirúrgica um desafio ainda maior. Na avaliação inicial do doente há ainda a considerar a presença de desvio em varo da tíbia e integridade do perónio. Estes dois factores, em nosso entender, não mereceram a devida ponderação dada a preocupação inicial em remover o osso necrosado e obter a maior estabilidade possível durante o transporte.
A opção do transporte parece-nos consensual embora bons resultados tenham sido obtidos por ressecção óssea e transporte lateral do perónio em defeitos consideráveis da tíbia[11]. Talvez discutível tenha sido a opção de fazer um transporte trifocal aumentando assim a taxa de possíveis complicações e não um transporte bifocal disto-proximal, tendo sido a extensão do defeito ósseo (10 cm) o principal argumento a pesar nessa escolha[12]. No entanto, essa outra solução provavelmente teria evitado os problemas encontrados com o regenerado e o agravamento proximal do desvio em varo.
Explicamos a dificuldade encontrada na consolidação do regenerado proximal com o ritmo relativamente acelerado do transporte numa região deficitária em vascularização e onde o papel do retalho muscular efectuado 30 anos antes não pode ser negligenciável.
Outro aspecto a discutir prende-se com o facto de termos utilizado uma construção muito pouco versátil que veio a complicar a aplicação de compressão no foco de atracagem e ao mesmo tempo dificultar a correção de desvios de eixo. Após retirarmos o fixador, a refractura ocorre precisamente pelo alinhamento residual em varo e integridade do perónio, dois factores que sempre condicionaram a evolução desfavorável deste caso. Só quando estes foram eliminados se conseguiu alcançar a consolidação do foco de regenerado e de atracagem.

Nada a declarar.