1646-2122 1646-2122 S1646-21222013000100009 Portugal 00 03 2013 00 03 2013 21 1 63 70

CASO CLÍNICO

 

Fraturas de côndilos occipitais

 

Joaquim BritoI; António TiradoI; Pedro FernandesI

I. Unidade de Coluna. Serviço de Ortopedia do Hospital de Santa Maria. Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE. Lisboa. Portugal.

 

Endereço para correspondência

 

RESUMO

]]> As fraturas de côndilos occipitais são lesões raras habitualmente associadas a traumatismos crânio-encefálicos de elevada energia. Estas fraturas caracterizam-se pela dificuldade do seu diagnóstico recorrendo apenas à radiologia convencional, requerendo tomografia computorizada na maioria dos casos.

Neste trabalho, relatamos quatro casos clínicos de doentes vitimas de acidentes de viação com traumatismo crânio-encefálico e fracturas associadas dos côndilos occipitais, discutindo a sua marcha diagnóstica e opções terapêuticas adotadas.

Palavras chave: Fractura de côndilos occipitais, traumatismo crânio-encefálico, tratamento, diagnóstico.

 

ABSTRACT

Occipital condyle fractures are rare conditions usually associatedwith severe head injury. The diagnosis is difficult using only a plain radiograph and CT scan is necessary in most cases.

We report four cases of high energy head trauma and occipital condyle fractures, discussing the diagnosis and treatment options.

Key words: Occipital condyle fracture, head trauma, treatment, diagnosis.

 

INTRODUÇÃO

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As fraturas de côndilos occipitais são relativamente raras, ocorrendo habitualmente em contexto de trauma de elevada energia. Esta entidade clínica foi inicialmente descrita por Charles Bell em 1817 durante a autópsia de uma vítima de acidente de viação com traumatismo crânio-encefálico grave[1, 2, 3].

O diagnóstico desta condição clinica é altamente dificultado pela deficiente apreciação dos côndilos nas radiografias convencionais, obrigando habitualmente à realização de tomografia computorizada (TC). Este exame deverá ser prioritário em presença de traumatismo craniano grave, lesão de nervo craniano baixo (em particular do nervo grande hipoglosso - XII par craniano), dor cervical alta persistente ou torcicolo com limitação marcada da mobilidade cervical[4, 5, 6].

O tratamento é ainda controverso tendo em conta alguma falta de consistência nos resultados obtidos com o tratamento conservador tendo como base a classificação de Anderson e Montesano, em comparação com o escasso número de doentes tratados cirurgicamente[3].

Neste trabalho, são apresentados quatro casos clínicos de doentes com fraturas de côndilos occipitais, sendo discutidos os aspetos relevantes do diagnóstico assim como das opções terapêuticas.

 

ANATOMIA[7, 8]

A crânio e a coluna vertebral encontram-se unidas por uma série de articulações envolvendo o occipital, o atlas e o áxis. Do ponto de vista anatómico são consideradas as articulações entre occipital e atlas (articulação atlanto-occipital), occipital e axis (occipito-axoideia) e entre atlas e áxis (atlanto-axoideia).
A articulação atlanto-occipital acontece entre os côndilos occipitais e as cavidades glenoideias do atlas, situadas na face superior das massas laterais da primeira vértebra cervical. A este nível existem quatro ligamentos: ligamento atlanto-occipital anterior, posterior e ligamentos atlanto-occipitais laterais.
O occipital é mantido em contacto com o áxis por intermédio de vários ligamentos à distância: os ligamentos occipito-axoideus propriamente ditos e os ligamentos occipito-odontoideus. Os ligamentos occipito-axoideus propriamente ditos, em número de três, um mediano e dois laterais, constituem em conjunto a membrana tectoria. Os ligamentos occipito-odontoideus também em número de três, sendo um mediano e dois laterais, são também conhecidos, respetivamente, por ligamento apical (medianamente) e ligamentos alares (lateralmente).
São ainda de referir as articulações próprias ao atlas e áxis que se dividem numa articulação atlanto-axoideia propriamente dita (lateralmente), entre as apófises articulares inferiores do atlas e superiores do áxis; e uma articulação atlanto-odontoideia (ao nível do plano sagital mediano), entre a odontóide do áxis e o anel atloideu constituído pelo arco anterior do atlas e o ligamento transverso, que se insere na face interna das massas laterais do atlas. São ainda importantes para a estabilidade desta última articulação os ligamentos transverso-axoideu e transverso occipital, que em conjunto com o ligamento transverso formam o ligamento cruciforme.

 

CASO CLÍNICO 1

]]> Doente do sexo masculino, 47 anos de idade, vítima de acidente de viação do qual resultou traumatismo craniano com perda de consciência. Ao exame objectivo no serviço de urgência o doente encontrava-se consciente, orientado e hemodinamicamente estável, referindo apenas dor cervical alta agravada pela mobilização, em particular nos movimento de rotação. O exame neurológico não revelava alterações.
Dos exames realizados no serviço de urgência destacava-se radiografia em perfil da coluna cervical com perda da relação anatómica C0-C1, sugerindo subluxação. A TC revelou presença de fratura cominutiva do côndilo occipital direito com subluxação C0-C1. O doente foi imobilizado com halovest que manteve durante três meses, tendo tido alta sem registo de outras complicações. No seguimento do doente não se constatou qualquer complicação do foro neurológico, encontrando-se bem do ponto de vista funcional.

 

CASO CLÍNICO 2

Doente do sexo feminino, 38 anos de idade, vítima de acidente de viação do qual resultou traumatismo craniano com perda de consciência. À entrada no serviço de urgência a doente apresentava-se hemodinamicamente estável mas obnubilada e com défice da mobilidade do membro superior secundário a lesão neurológica.
Na avaliação por radiologia convencional, a imagem de perfil da coluna cervical apresentava aumento da distância entre o arco anterior do atlas e a apófise odontoide (Figura 1 A) com critérios de instabilidade antero-posterior C1-C2. A TC cervical confirmou existência de uma fratura-arrancamento do ligamento transverso e fratura-arrancamento do côndilo occipital direito. Por outro lado, a TC crânio-encefálica revelou focos de contusão fronto-parietais. Perante este diagnóstico a doente foi submetida a artrodese C0-C2 com instrumentação posterior e enxerto de osso esponjoso (Figura 1 D).

 

 

 

 

]]> CASO CLÍNICO 3

Doente do sexo masculino, 32 nos de idade, vítima de acidente de viação do qual resultou traumatismo crânio-encefálico com perda de consciência. À chegada ao serviço de urgência o doente encontrava-se consciente, colaborante mas com respiração ruidosa e dificuldade respiratória por obstrução alta da via aérea. Referia ainda dor na região cervical alta. O doente apresentava paralisia bilateral do VI par craniano, parésia do membro superior esquerdo e concomitantemente fratura da tacícula radial direita e fratura da parede posterior do acetábulo esquerdo. A observação otorrinolaringológica detectou hiperémia da parede posterior da orofaringe e colapso parcial da glote na inspiração simulando fratura cartilagínea. A radiologia convencional nas incidências de perfil, antero-posterior, transbucal e oblíquas não demonstrou lesões osteo-articulares. A TC crânio-encefálica não evidenciava lesões intracranianas mostrando nos corte mais inferiores um pequeno fragmento ósseo ocupado a área do buraco occipital.
Ao terceiro dia de internamento, o doente mantinha o quadro clínico anteriormente descrito pelo que se decidiu a reavaliação dos exames complementares previamente realizados, da qual resultou valorização do aumento do espaço prevertebral entre C0 e C6 (Figura 2 A). Neste contexto, e para esclarecimento da situação clínica, foi requisitada TC cervical que revelou fratura bilateral do côndilos occipitais (Figura 2 B). O doente foi submetido a redução cruenta e fixação interna do acetábulo; e artrodese C0-C2 (Figura 2 C) com instrumentação posterior e colocação de enxerto. Aos seis meses de seguimento pós-operatório o doente apresentava-se sem queixas e com recuperação completa da lesão do VI par craniano assim como da parésia do membro superior esquerdo. A radiografia de perfil demonstrava a consolidação da artrodese C0-C2.

 

Figura 2

 

CASO CLÍNICO 4

Doente do sexo feminino, 46 anos de idade, caucasiana, vítima de acidente de viação do qual resultou traumatismo crânio-encefálico e cervical com queixas de diplopia, cervico-braquialgia esquerda, parestesias do membro superior, alterações do equilíbrio e deglutição. A primeira avaliação realizada no serviço de urgência não revelou lesão aparente (inclusive após realização de tomografia crânio-encefálica e cervical) pelo que a doente teve alta para domicílio.
Foi por nós reavaliada cinco semanas após o acidente por queixas de diplopia, alteração da marcha e equilíbrio, dificuldade na deglutição, cervicalgia e dificuldade na rotação do pescoço. A reavaliação da tomografia computorizada demonstrou presença de subluxação C0-C1 com fratura do côndilo occipital esquerdo (Figura 3). Perante este diagnóstico foi colocada tração halo-craniana e posteriormente colocado halovest para estabilização da lesão.

 

]]> Figura 3

 

O halovest foi retirado três meses após a sua colocação, verificando-se melhoria das queixas neurológicas. No entanto, persistiram as queixas de diplopia por lesão do IV par craniano com discretas alterações da marcha e equilíbrio em relação com a alteração visual.
Aos 12 meses pós-colocação de halovest persistiam as alterações visuais, mantendo-se a doente em processo de reabilitação. A avaliação imagiológica por raio-x e tomografia computorizada demonstrava consolidação da fratura do côndilo.

 

DISCUSSÃO

Os côndilos occipitais encontram-se na base do crânio ao nível do buraco occipital (também denominado foramen magnum), articulando-se com as facetas articulares superiores do atlas. A estabilidade da charneira occipito-vertebral é assegurada, não só pelas estruturas ósseas mas também pelas cápsulas articulares, em relação direta com as membranas atlanto-occipitais anterior e posterior.
Do ponto de vista biomecânico esta articulação deve ser integrada no complexo articular C0-C1-C2, segmento da coluna que possui maior amplitude de movimentos, nomeadamente a flexão/extensão (50 a 60% em C0-C1) e a rotação axial (50 a 60% em C1-C2)9. A mobilidade desta charneira depende não só da morfologia das superfícies articulares como também de um importante complexo ligamentar C0-C2 (ligamento apical e alares) e ainda do ligamento transverso a estabilizar a articulação sindesmo-odontoideia. A rotação axial e a translação ântero-posterior entre C0-C1 é controlada pelo ligamento apical e ligamentos alares enquanto o ligamento transverso limita a translação antero-posterior do complexo C0-C1 sobre C210. O elevado grau de mobilidade deste complexo articular, onde o compromisso com a estabilidade é sempre difícil, torna-o particularmente vulnerável aos traumatismos de flexão-extensão, rotação axial ou forças laterais diretas.
A proximidade dos côndilos com os pontos de emergência dos IX e XII pares cranianos é outra noção anatómica importante tendo em conta a associação da lesão destes nervos com a fratura dos côndilos.
A maioria dos autores é unânime em assegurar uma subavaliação desta patologia tendo em conta a dificuldade do diagnóstico. Miltner et al apresentam a maior série de casos fatais resultante de acidentes de viação onde registaram um total de 25 fraturas dos côndilos num total de 600 indivíduos11. Estudos prospetivos com a realização de TC em doentes com traumatismo craniano grave (GCS entre 3 e 6) demonstraram uma incidência de 3 a 4.2% nesta população[5, 12].
Anderson e Montesano em 198813, baseados em seis casos clínicos, elaboraram uma classificação pela qual têm sido descritas todas estas lesões, dividindo-as em três tipos: Tipo I – fratura cominutiva de um côndilo resultante de uma força axial não havendo deslocamento e estando a estabilidade da charneira assegurada pela integridade do ligamento alar contralateral e membrana tectoria; Tipo II – fratura da base do crânio interessando transversalmente o maior eixo do côndilo e que resulta de um traumatismo lateral direto, estando neste caso, a estabilidade assegurada pela integridade dos ligamentos alares e membrana tectoria; tipo III – fratura-avulsão do côndilo na sequência de uma força combinada de rotação axial e flexão lateral, sendo considerada uma lesão instável pela lesão do ligamento alar contralateral e da membrana tectoria. Segundo estes autores apenas as lesões tipo III justificam o tratamento cirúrgico. No entanto, mais recentemente, Tuli et al introduz o problema da estabilidade/instabilidade tendo em conta as lesões ósseas e ligamentares do complexo articular C0-C1-C23. De facto, socorrendo-se de critérios imagiológicos de instabilidade na radiologia convencional, TC e RMN (Quadro 1), ele estabelece uma classificação mais objetiva em relação à orientação terapêutica. Assim, este autor divide as fraturas em coaptadas (tipo I) e não coaptadas, sendo estas últimas diferenciadas em tipo IIA e IIB de acordo com a ausência ou presença dos referidos critérios de instabilidade. Na presença destes critérios de instabilidade existe indicação para a estabilização cirúrgica da charneira occipito-vertebral.

 

 

Em 2011 Mueller e colaboradores propuseram uma nova classificação para a fratura dos côndilos occipitais baseada no estudo prospectivo com seguimento de 31 doentes por um período de cinco anos. De acordo com estes últimos autores estas fraturas devem ser classificadas em: tipo I – fratura unilateral sem luxação atlanto-occipital; tipo II – fratura bilateral dos côndilos sem luxação atlanto-occipital; tipo III – fratura unilateral ou bilateral dos côndilos com luxação atlanto-occipital. Para estes autores somente o tipo III necessita tratamento cirúrgico, considerando a grande maioria destas fraturas inerentemente estáveis[14].
A fratura de côndilos occipitais é mais frequente em indivíduos do sexo masculino, tendo sido descrita em idades que variam desde os 7 e 82 anos, no entanto, a grande maioria dos doentes situa-se entre os 20 e 40 anos de idade. O quadro clínico caracteriza-se habitualmente por dor cervical alta com limitação persistente da mobilidade em contexto de traumatismo craniano. A presença de lesão neurológica do IX e XII pares cranianos também poderá fazer parte dos achados clínicos. O exame objetivo cuidado permite formular a hipótese diagnóstica desta lesão permitindo prevenir agravamento da lesão neurológica e hierarquização dos exames complementares necessários[3, 6, 13, 15]. A lesão dos nervos cranianos ocorre em cerca de 31% dos casos, sendo primária em 62% das ocasiões3. Todas as formas secundárias (38%) relatadas surgiram na sequência de tratamentos conservadores em lesões consideradas estáveis segundo Anderson e Montesano. A explicação para esta observação poderá residir no envolvimento dos nervos num processo cicatricial num contexto de instabilidade[16, 17], tornando discutível a orientação terapêutica segundo os critérios de Anderson e Montesano.
No terceiro caso clínico da nossa série é descrito um doente com paralisia bilateral do VI par craniano, associação pouco frequente e descrita apenas num doente com dissociação atlanto-occipital[16]. Outro sintoma que nos parece importante e demonstrativo da gravidade deste tipo de lesão é a dispneia secundária ao hematoma prevertebral, hematoma da parede posterior da orofaringe e movimento anómalo da epiglote, que colapsa parcialmente na inspiração. Esta situação clínica deverá ser valorizada perante este tipo de lesão.
A radiologia convencional é essencial ao diagnóstico. No entanto, a sua interpretação é difícil pela sobreposição da mastóide na projeção de perfil e do maxilar superior na incidência transbucal. Nestas circunstâncias devemos valorizar sinais indiretos de lesão, nomeadamente avaliação da odontóide na incidência transbucal e aumento do espaço prevertebral retrofaríngeo. Apesar de não constituir um sinal indireto, qualquer fratura da coluna cervical, especialmente atlas ou áxis, justifica o rastreio de fratura dos côndilos, uma vez que a associação com outras fraturas ocorre em cerca de 20% dos casos[19]. A TC constitui o método de eleição para identificar estas lesões possibilitando uma correta caracterização morfológica destas fraturas. A ressonância magnética tem a sua utilidade no estudo de lesões complexas associadas a hematomas de partes moles (encefálicas, medulares e cervicais) e no esclarecimento de quadros neurológicos associados[20]. Em algumas ocasiões a TC crânio-encefálica permite avaliar nos seus cortes mais inferiores a região do buraco occipital, onde é possível avaliar a presença de fragmentos ósseos resultantes de fraturas dos côndilos. Este achado não valorizado no terceiro caso clinico, encontra-se igualmente descrito na literatura[4, 20], levando alguns autores a preconizarem a realização sistemática de cortes distais na TC crânio-encefálica de forma a englobarem os côndilos occipitais em doentes com escala de coma de Glasgow inferior a 6[19].
No que respeita ao tratamento, a maioria dos casos publicados foram tratados conservadoramente. Segundo Tuli et al apenas três casos foram submetidos a terapêutica cirúrgica, um dos quais com halovest e dois com fusão posterior C0-C2. De facto, seguindo a classificação de Anderson e Montesano a maioria das fraturas são do tipo I e tipo II, sendo consideradas fraturas estáveis passíveis de serem imobilizadas com ortótese externa. Todavia, a análise dos resultados do tratamento conservador à luz desta classificação tem sido controversa. A morbilidade em termos de dor e aparecimento de compromisso neurológico tardio tem levado alguns autores a questionarem os critérios de estabilidade descritos na classificação de Anderson e Montesano, apontando a mesma como excessivamente morfológica, não traduzindo o real grau de instabilidade deste tipo de lesão. Esta discussão assume particular importância tendo em conta que a solução cirúrgica preconizada (fusão C0-C2) acarreta uma limitação significativa da mobilidade da coluna cervical. Esta foi a técnica por nós utilizada no tratamento do segundo e terceiro casos clínicos apresentados. Enquanto o primeiro caso operado reunia consenso quanto à presença de instabilidade com necessidade de estabilização cirúrgica (segundo Anderson-Montesano e Tuli), no segundo caso operado a bilateralidade da lesão e a presença de lesão neurológica associada foram fatores determinantes na decisão da terapêutica cirúrgica. Em nossa opinião, apesar de alguns autores considerarem o contrário[19], a lesão neurológica associada representa uma falência mecânica das estruturas de suporte e de proteção, pelo que quando presente deverá constituir indicação cirúrgica.
A problemática da opção terapêutica ideal é uma questão ainda a ser esclarecida. O estudo recentemente publicado por Mueller e colaboradores pro põe uma nova classificação, mais simplificada, onde o tratamento cirúrgico apenas tem lugar no caso de fratura dos côndilos associada a luxação atlanto-occipital. Este autor advoga tratamento conservador com colar cervical para a grande maioria deste tipo de lesões[14].
A controvérsia existente no tratamento destes doentes torna necessário mais estudos prospetivos onde os resultados da opção cirúrgica possam ser comparados aos do tratamento conservador.

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CONCLUSÃO

A fratura dos côndilos occipitais é uma lesão pouco frequente. Resulta na maioria dos casos de acidentes de viação estando frequentemente associada a traumatismos crânio-encefálicos graves. A lesão neurológica característica consiste na lesão dos IX e XII pares cranianos. Deve, contudo, ser suspeitada perante doentes com dor cervical alta persistente e torcicolo mesmo na ausência de qualquer lesão neurológica.
A radiologia convencional poderá fornecer alguns sinais indiretos de fratura dos côndilos occipitais, todavia, na maioria dos casos é inconclusiva. A tomografia computorizada é o método de eleição para caracterizar esta lesão.
Relativamente à classificação das fraturas pensamos que o mérito da classificação de Tuli passa essencialmente pela valorização de todo o complexo C0-C2 na determinação da instabilidade, enquanto que a classificação recentemente proposta por Mueller tem a vantagem de ser mais simplificada e prática de implementar.
O tratamento por nós preconizado nas situações instáveis passa pela fusão C0-C2. Também em nosso parecer, em doentes com escala de coma de Glasgow alterada, a extensão dos cortes distais da TC crânio-encefálica de forma a alcançar os côndilos, aumentaria decisivamente a nossa eficácia no diagnóstico destas lesões.

 

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Conflito de interesse:

Nada a declarar.

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Endereço para correspondência

Joaquim Soares do Brito
Serviço de Ortopedia
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Hospital de Santa Maria
Avenida Professor Egas Moniz
1649-035 Lisboa
Portugal
j.soares.do.brito@gmail.com

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Data de Submissão: 2013-12-03

Data de Revisão: 2013-02-21

Data de Aceitação: 2013-03-01

]]> 1817 4 469-470 2009 11 388-395 1997 41 368-377 1995 37 370-373 09/1 99 5 196 3 3 741-745 1997 52 198-202 1999 2ª 2002 15ème 1996 10 281-313 1988 21 673-680 1990 103 523-528 1995 165 1201-1204 1988 13 731-736 2011 21 289-294 1994 81 137-138 1988 12 261-263 1989 31 402-404 1993 6 4 4 300-313 1992 17 1119-1121 1996 17 507-513 2006 88-B 665-669 1992 38 152-156 1989 3 71-75 1994 15 1309-1315 1975 114 611-617 2004 146 779-784 2012 51 5 5 305-307 2005 14 482-492 2012 21 11 11 2198-2202 2002 12 2 2 93-96