Nos países mais desenvolvidos, a mortalidade resultante do Trauma continua a ser a principal causa de morte em indivíduos jovens. Apesar da evolução favorável verificada nos últimos anos, a baixa sensibilidade para as campanhas de prevenção da sinistralidade rodoviária e laboral, faz de Portugal um dos países da União Europeia com piores índices de morbilidade e mortalidade neste setor da saúde. A repercussão na economia, pelos custos no diagnóstico e tratamento mas também pelo absentismo laboral e incapacidade resultantes nos sobreviventes, é significativa[1].
O elevado número de vítimas de acidentes de viação e de trabalho observado nos nossos dias transformou os hospitais centrais em importantes centros de atendimento de Politraumatizados (PTZ). A reorganização dos sistemas de Trauma na assistência pré-hospitalar, com o incremento das VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação) e da utilização dos princípios do ATLS® (Advanced Trauma Life Suport), assim como do atendimento pós-admissão com a subespecialização das equipas de trauma e das unidades de cuidados intensivos, teve uma enorme repercussão na diminuição da mortalidade primária associada ao TCE (traumatismo crâneo-encefálico) grave, ao choque hemorrágico e a complicações precoces como a hipotermia, a acidose e a coagulopatia (conhecidas por tríade maligna)[2,3].
O aumento da eficácia das equipas de resgate permitiu aumentar a sobrevivência de um número crescente de indivíduos que são admitidos nos hospitais centrais, em estado muito grave, após um primeiro acontecimento, o trauma grave (first hit) importante para o desenvolvimento de SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Destes, um número significativo apresenta lesões de órgãos e sistemas, incluindo do aparelho músculo-esquelético, com necessidade de tratamento cirúrgico (com caráter urgente e/ou emergente). Nas situações life-saving após a estabilização primária do doente pelas equipas de emergência médica, o ingresso no bloco operatório é inevitável. Num segundo grande grupo, que apresenta lesões que exigem tratamento cirúrgico com caráter urgente, a estabilidade hemodinâmica aparentemente não será agravada pelo mesmo, pelo que são tratados de forma definitiva, sem risco acrescido de problemas relacionados com o aumento da resposta inflamatória. Contudo, num grupo substancial de doentes, designados por borderline, com lesões que beneficiam claramente de tratamento cirúrgico com caráter urgente, um segundo acontecimento (second hit) pode ser determinante para o agravamento do SIRS e aparecimento de complicações importantes como o ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) e ainda admissão e internamento prolongado em UCI (Unidade de Cuidados Intensivos), com aumento do risco de complicações, nomeadamente sépticas, e repercussão negativa na chamada mortalidade secundária[4]. Neste grupo de doentes incluem-se a maioria das lesões músculo-esqueléticas que, com exceção das fraturas graves do anel pélvico e das lesões neurológicas com caráter evolutivo, podem ser tratadas de forma definitiva em segundo tempo.
A obtenção de consenso quanto à nomenclatura e os estudos com mediadores inflamatórios e moléculas de adesão para melhor compreensão do seu papel na modulação do SIRS e na sua evolução para MODS, assim como da respetiva resposta compensatória conhecida por CARS (Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome), como respostas fisiológicas a diversos tipos de noxas (infeção, queimadura, trauma, cirurgia entre outras), permitiram uma melhor compreensão do aparecimento das complicações graves. Neste capítulo, o modelo proposto por Bone RC, com referência a duas fases distintas (uma proinflamatória e outra anti-inflamatória) teve grande aceitação[5]. Contudo, do ponto de vista fisiopatológico, quanto ao papel do sistema imunitário e dos diferentes mediadores, a existência de várias teorias para a evolução SIRS-MODS (teoria macrofágica ou da tempestade citocinica; teoria do microambiente ou da lesão tecidular mediada pelos neutrófilos; teoria do one hit and two hit process) é esclarecedora das dúvidas ainda existentes no que concerne aos elementos celulares e de mediação mais importantes para cada modelo de SIRS, particularmente no trauma[6].
O papel dos mediadores e moléculas de adesão é reconhecidamente determinante neste processo. No modelo de trauma, algumas destas proteínas parecem ser mais importantes na avaliação da gravidade e na capacidade de prever complicações: IL-6 (Interleucina-6), IL-10 (Interleucina-10), TNFa (Tumor Necrosis Fator), ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule) e HMGB-1 (High – Molecule Group Box)[7,8]. O conhecimento do perfil com que surgem em circulação após os vários acontecimentos poderá ser importante na avaliação da evolução para outcomes negativos, mas também na determinação do momento ideal para o tratamento definitivo dos doentes definidos como borderline.
Nesta expectativa, vários autores importaram e apresentaram resultados favoráveis à implementação de estratégias de Damage Control Surgery (DCS) no tratamento ortopédico. Este conceito, já seguido pela Cirurgia Geral há várias décadas, implica o recurso a atitudes cirúrgicas pouco agressivas, com o objetivo principal de controlar a hemorragia ativa (responsável pelo choque hipovolémico), deixando para segundo tempo o tratamento definitivo das lesões. Isto contribui para a estabilização hemodinâmica, evitando a exacerbação da resposta inflamatória, diminuindo assim o risco de inflamação endotelial sistémica (principal responsável pela lesão parenquimatosa, implicada no aparecimento de MODS). Segundo esses autores, determinado tipo de doe ntes beneficia de uma estratégia de tratamento cirúrgico que passa por uma estabilização primária das fraturas com recurso à osteotaxia e posterior Osteossíntese Definitiva (OSD) em segundo tempo (após otimização do estado geral do doente), sendo designado por Damage Control Orthopedics (DCO)[9,10,11].
Apesar da generalização deste conceito na maioria dos centros de trauma alguns autores começam a questionar o seu interesse. A exclusão de doentes com traumatismo craniano e torácico graves e de algumas complicações precoces já referidas (particularmente a tríade maligna), na busca de critérios objetivos de indicação para DCO, são observáveis em vários trabalhos, o que pode retirar interesse prático na vivência clinica diária, pela frequência com que ocorrem estas alterações metabólicas e hemodinâmicas[12].
Desta forma, os autores propõem-se a determinar e avaliar o impacto no outcome de diversas variáveis importantes, num grupo de politraumatizados graves: 1) gravidade das lesões iniciais por cálculo do ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score), TRISS (Trauma Score-Injury Severity Score), e existência de traumatismos craniano e torácico graves; 2) complicações precoces relacionadas com perturbações hemodinâmicas e metabólicas importantes (hipotermia, acidose, coagulopatia, tríade maligna SIRS, SIRS grave e choque); 3) contribuição dos mediadores inflamatórios e moléculas de adesão (TNFa, IL-6, IL-10, ICAM-1 e HMGB-1) nas primeiras 72h, na avaliação e capacidade discriminadora de complicações graves; 4) efeito do tratamento cirúrgico (duração da cirurgia e tipo de cirurgia – DCS vs tratamento cirúrgico definitivo); 5) papel do damage control orthopedics no prognóstico destes doentes.

Foi realizado o registo de dados para caracterização da amostra (idade, sexo, tipo de acidente), identificação e caracterização na admissão (baseline) das variáveis independentes que, através da colheita de parâmetros clínicos, imagiológicos e analíticos, permitiram a classificação das lesões pelos scores mais comuns (utilizaram a Abbreviated Injury Scale para cálculo do ISS e as fórmulas do site Trauma.org para cálculo do RTS e TRISS) e a identificação de alterações metabólicas e hemodinâmicas importantes para diagnóstico de: SIRS, SIRS grave (SIRS com aumento de lactato ou existência de pelo menos uma disfunção orgânica decorrente do trauma), choque (SIRS associado a hipotensão refratária a fluidos exigindo suporte de aminas), coagulopatia (aumento de 1,5 vezes o valor de APTT- Activated Partial Thromboplastin Time - ou de PT- Prothrombin Time -), acidose (lactato>2 mmol/L) e hipotermia (temperatura corporal < 35°C). Neste âmbito, consideraram como variáveis independentes a existência de TCE grave (ais>3) e traumatismo torácico grave (ais>3). Também foi efetuado registo dos indivíduos com fraturas graves (ais=3) da bacia, fémur e ossos da perna.

Os autores procederam ao registo das seguintes variáveis dependentes: 1) tipo de cirurgia, considerando dois grupos: damage control surgery (DCS) vs tratamento cirúrgico definitivo (Tr.Cir.Def); 2) tipo de cirurgia ortopédica major no grupo de doentes com fraturas graves, sendo randomizados dois grupos de 13 doentes cada: grupo DCO e grupo OSD; 3) duração da cirurgia (complexidade) com dois grupos:  <240’  e  >240’.

Foram efetuadas colheitas de sangue, em tubos de bioquímica, na admissão (dia 0), 24 horas (dia 1), 48 horas (dia 2) e 72 horas (dia 3), para determinação dos níveis plasmáticos de: TNFa, IL-6, IL-10, ICAM-1 e HMGB-1. No laboratório foi efetuada centrifugação e separação do soro para 2 tubos devidamente identificados, conservados a -70°C. Os doseamentos foram efetuados pela técnica de Elisa, segundo as recomendações técnicas: da BIOSOURCE® para o TNFa, a IL-6 e a IL-10; da RD SYSTEMS® para o ICAM-1; e da SHINO-TEST CORPORATION® para a HMGB-1.

Consideraram como variáveis alvo e, consequentemente marcadores de mau prognóstico, os seguintes outcomes negativos: Internamento em UCI, ARDS, MODS e Morte. De salientar que estes outcomes são os mais utilizados na metodologia da maioria dos trabalhos no âmbito do trauma.
Os critérios de SIRS, ARDS e MODS são os propostos pela conferência de consenso entre o American College of Chest Physicians e a Society of Critical Care Medicine em 1992 [13].

A mediana da idade foi de 31 (18-60) anos, sendo 83% dos indivíduos do sexo masculino. O mecanismo de lesão (tipo de acidente) foi: 81% viação, 6% trabalho e 13% pessoal. O ISS mediano foi de 29 (17-52), 31% apresentavam fraturas graves, 67% foram submetidos a cirurgia nas primeiras 24 horas, sendo 40% intervenções por Ortopedia (isolada ou em associação com outras especialidades).
Nas Tabelas 1 e 2 apresentam-se as variáveis independentes verificadas na admissão e que permitiram caracterizar a amostra quanto à gravidade (ISS, RTS, TRISS, TCE.ais>3 e Trauma.Torax.ais>3) e quanto às alterações hemodinâmicas e metabólicas na ST. Este grupo de doentes apresentou um ISS elevado. Também a incidência de TCE grave foi significativa (62%), assim como a  de fraturas graves foram significativas (31%). Como esperado, a incidência de SIRS na admissão foi elevada (74%). Todas as outras variáveis independentes na admissão e que estão relacionadas com as alterações metabólicas e hemodinâmicas não foram desprezíveis, destacando-se pela gravidade: a hipotermia (13%), a coagulopatia (26%), o choque (17%) e a tríade maligna (7%).

O papel do SIRS nos diversos tipos de noxas, os aspetos fisiopatológicos relacionados com a evolução para MODS e a associação destes com a evolução para complicações graves, tem sido objeto de inúmeros estudos na literatura. Contudo, o modelo de trauma continua a ser o menos estudado.
Segundo os autores deste trabalho, este modelo apresenta algumas particularidades não desprezíveis, que justificam as dificuldades na sua abordagem: é frequente encontrar várias noxas envolvidas; grande parte dos PTZ graves apresenta lesão cerebral importante (relacionada com o TCE, mas também resultante dos períodos de hipóxia cerebral secundária), que pode ser determinante no prognóstico[14]; na maioria das vezes, verifica-se a existência de lesões tecidulares importantes (de órgãos e sistemas, mas também músculo-esqueléticas)[15]; nas primeiras 24-48 h, estes doentes beneficiam frequentemente de tratamentos cirúrgicos, por vezes agressivos e prolongados[16]; por diversos fatores, estão muito expostos a complicações sépticas por aumento da permeabilidade intestinal, mas também por ferimentos perfurantes, conspurcação de feridas e infeções nosocomiais[17]. A intensidade da resposta também é muito variável, estando relacionada com vários aspetos: o grau das lesões infringidas pelo trauma, a idade, o estado nutricional, as comorbilidades e fatores genéticos[18].
Neste estudo verificou-se uma predominância de indivíduos do sexo masculino (83%), com uma mediana da idade de 31 (18-60) anos, o que confirma a incidência do trauma grave em indivíduos relativamente jovens. A gravidade das lesões encontrada é elevada, verificando-se uma mediana de 29 (17-52) para o ISS, uma mediana de 6,817 (3,361-7,841) para o RTS e uma mediana de 90,8 (7,6-98,9) para o TRISS. Este facto levou a que, nas primeiras 24 horas, 2/3 dos doentes fossem submetidos a pelo menos uma intervenção cirúrgica pelas diversas especialidades. Nesta amostra, aproximadamente 1/3 dos PTZ apresentou-se na ST com fraturas graves. O total de doentes submetidos a cirurgia por Ortopedia foi muito significativo (42%). Estes dados, quer do ponto de vista da caracterização da amostra, quer das lesões encontradas, vão de encontro ao verificado na literatura[19], o que destaca claramente a importância da participação do ortopedista na equipa de trauma, em termos de decisão, quanto ao tipo e timing do tratamento cirúrgico. Ao contrário dos traumatismos torácicos graves, o TCE grave demonstrou uma correlação clara com internamento em UCI (p<0,001), MODS (p<0,039) e Morte (p<0,003), tornando-se por isso um importante fator de decisão quanto à estratégia de tratamento cirúrgico, sugerida por outros autores[20].
Em qualquer setor da medicina, é vital avaliar a gravidade e determinar ou prevenir complicações. Pela incidência, aspetos demográficos, gravidade das lesões, multiplicidade de órgãos e sistemas atingidos, instabilidade hemodinâmica e potenciais complicações graves a que estes doentes estão sujeitos, este aspeto adquire particular importância neste grupo. Apesar do comprovado interesse de scores na avaliação da gravidade, como o ISS entre outros, não podemos esquecer que, quanto à sua utilidade como avaliadores do prognóstico, o consenso é menor. Mesmo a introdução de variáveis fisiológicas, como no RTS e TRISS, não solucionou o problema da falta de capacidade preditiva de complicações graves, muito associadas ao mecanismo SIRS-MODS. Todos os scores têm como base as tabelas para cálculo do AIS e posteriormente do ISS, onde se encontram questões importantes: na verdade são meros registos de lesões anatómicas, onde até os dados obtidos após autópsia podem ser considerados; existem algumas limitações na presença de várias lesões importantes dentro do mesmo grupo anatómico, pelo que o efeito cumulativo não é considerado, sendo um bom exemplo a presença de fraturas bilaterais graves, que como se sabe podem condicionar fortemente o prognóstico (principalmente as do fémur), e não estão contempladas nestes sistemas de avaliação[21]. Apesar destas considerações e como já foi descrito, os scores utilizados neste trabalho demonstram a gravidade das lesões do grupo estudado e apresentam correlação com todos os outcomes considerados. É então possível considerar a sua validade no cálculo da gravidade, aspeto de extrema importância na avaliação do desempenho do nosso centro de trauma e na comparação deste com as outras instituições. Contudo têm pouca utilidade quanto à capacidade preditiva de complicações[22]. Neste contexto este estudo confirmou que a ocorrência de complicações graves é considerável (Internamento em UCI- 66%, ARDS-19%, MODS-34% e Morte-28%) e salientou a importância, também descrita na literatura, da determinação exata e precoce da gravidade, assim como do prognóstico, para implementação de estratégias de tratamento (particularmente cirúrgico) e profilaxia mais eficazes[2].
Outro aspeto importante resulta de a gravidade e o prognóstico destes doentes depender não só das alterações induzidas pelos diversos tipos de noxas no sistema imunológico, mas também de importantes alterações hemodinâmicas e metabólicas, quase sempre presentes de forma muito precoce, e que podem condicionar fortemente a evolução clinica[23]. A hipotermia, presente em 13% destes doentes, é um fator importante no prognóstico, e encontra-se relacionada na literatura com o internamento em UCI e com a mortalidade. Aitken LM e colaboradores demonstraram esta relação num estudo multicêntrico, que englobou importantes centros de trauma na Austrália, apesar da sua incidência ser significativamente menor na admissão (5,7%). Isto poderá estar relacionado com um aspeto citado pelos autores – as condições climáticas, claramen ]]> Para além das alterações hemodinâmicas e metabólicas, existem reações do sistema inflamatório ao trauma, das quais também depende o prognóstico. Como já foi referido, o SIRS deve ser encarado como uma resposta fisiológica a vários tipos de noxas, incluindo o trauma. A ativação do sistema imunológico desencadeia uma série de processos, que podem evoluir de duas formas: para a resolução e manutenção da homeostasia de órgãos e sistemas; ou para a desregulação, com evolução para MODS e desta para a morte. A fisiopatologia deste processo SIRS-MODS é extremamente complexa[29]. O papel dos mediadores inflamatórios na fase proinflamatória e anti-inflamatória, assim como das moléculas de adesão, é determinante. Esta reação inflamatória ao nível endotelial, que surge de forma sistémica, e a evolução para a falência orgânica, dependem dum complexo sistema de estimulação e frenação de diversos moduladores, mas também da capacidade de adesão dos leucócitos (PMN). Este papel dos PMN facilita a transudação e desenvolvimento de edema, mas contribui para a diminuição do aporte de oxigénio às células, com consequente aumento da morte celular, lesão parenquimatosa e diminuição progressiva da função orgânica (MODS), podendo culminar na morte[6]. Os resultados deste estudo confirmam este caráter “fisiológico” do SIRS: foram encontrados critérios numa fase muito precoce (primeiras 6 horas) em 74% dos doentes, sem que esse facto esteja relacionado com os outcomes considerados. Já uma evolução deste, o SIRS grave, que implica a presença de aumento de lactatos (sinal importante de hipoperfusão e hipóxia celular), surge na admissão em 39% da amostra e está relacionado com a necessidade de internamento em UCI (p<0,006) e mortalidade (p<0,002). Estes resultados vão de encontro ao descrito na literatura[30].
No que concerne ao papel dos diversos elementos celulares, sistemas e proteínas envolvidos no mecanismo SIRS-MODS, particularmente dos mediadores inflamatórios e moléculas de adesão, encontram-se por vezes resultados contraditórios na literatura. A capacidade destes, em termos de avaliação de gravidade e capacidade preditiva de prognóstico, também não é consensual, apesar de vários autores salientarem o seu papel e importância. A IL-6 é uma glicoproteína produzida por uma variedade de células, que inclui os macrófagos/monócitos, células T e B e células endoteliais, com ação proinflamatória e anti-inflamatória; tem ainda um papel importante na adesão endotelial[29]. Surge precocemente em circulação, após o trauma, (1-4 horas) e mantém-se por alguns dias[7]. Este caráter de elevação precoce faz desta interleucina um excelente marcador de SIRS. Uma elevação precoce superior a 500 pg/ml está relacionada com MODS e morte, sendo por este facto apontada como um excelente marcador de gravidade em trauma[4]. Neste estudo verificou-se que a elevação de IL-6 nas primeiras 24 horas, com mediana na ordem dos 569 pg/ml, está relacionado com o internamento em UCI (confirmando a sua associação com o desenvolvimento do SIRS), diminuindo ligeiramente até às 72 horas e que, neste timing, está relacionado com o desenvolvimento de MODS e a mortalidade, com valores próximos dos 500 pg/ml (confirmando o seu papel de marcador de gravidade em trauma). O TNFa é um mediador proinflamatório, produzido pelos macrófagos/monócitos e células T. Tem uma ação proinflamatória, surge muito precocemente em circulação (primeiras 1-2 horas), sendo fundamental na ativação do SIRS. Tem uma semivida de aproximadamente 20’, e também desaparece da circulação de uma forma relativamente precoce (6 horas). Sendo um excelente marcador da fase proinflamatória do SIRS, este seu caráter de diminuição precoce em circulação poderá retirar-lhe interesse em termos de utilidade como marcador de diagnóstico e de gravidade. Os resultados encontrados na literatura são contraditórios[7]. Neste estudo não foi encontrada qualquer correlação entre os valores de TNFa e os outcomes considerados, com exceção do desenvolvimento de MODS às 72 horas. A IL-10 é uma proteína sintetizada pelos macrófagos/monócitos e células T e B. Desempenha um papel importante na fase anti-inflamatória e é conhecida como um mediador tardio (associado ao CARS). Está descrito na literatura o seu aumento, sérico e no lavado alveolar, de doentes com ARDS[31]. Park e colaboradores descrevem a sua associação com a ocorrência de ARDS, no primeiro dia pós trauma grave[32]. Na verdade os resultados deste trabalho confirmam esta ligação entre a IL-10 e o ARDS, com valores máximos na admissão e diminuição progressiva até às 72 horas. Desta forma pode-se considerar que a IL-10 tem um papel importante como discriminador de indivíduos em risco de desenvolver ARDS. Outro papel atribuído à IL-10 no trauma é o de se correlacionar com o politrauma e o pós-operatório de cirurgia major[33]. Se a primeira hipótese foi confirmada por este estudo, dado existir correlação entre os valores de IL-10 às 72 horas e todos os outcomes considerados, o mesmo não se verificou no grupo de doentes submetidos a cirurgia ortopédica major. Os resultados confirmam o caráter de marcador tardio deste mediador, mas também a sua importância nesta fase (72 horas), como discriminador de prognóstico negativo. O ICAM-1 faz parte do grupo das moléculas de adesão que existem na superfície celular dos PMN e do endotélio. Desempenha também um papel importante no trauma, dada a sua participação na promoção da agregação plaquetária, importante fator negativo da perfusão tecidular. Faz parte de vários modelos de SIRS, sendo fundamental na adesão dos PMN ao endotélio (conferindo ligação prolongada) que, como já foi referido, é um processo fundamental do mecanismo fisiopatológico da evolução SIRS-MODS[34]. A sua cinética está descrita em vários estudos com PTZ, os seus valores aparecem às 72 horas e estão correlacionados com o grau de lesão após trauma[35]. A sua elevação sérica também surge associada à ocorrência de MODS[36]. Os resultados deste trabalho vêm comprovar esta associação, tendo sido encontrados valores elevados às 24 horas, que se mantiveram até às 72 horas nos indivíduos que desenvolveram MODS. A HMGB-1 é uma proteína nuclear estrutural ligada ao DNA, reguladora da transcrição e estabilizadora dos nucleossomas. O aparecimento em circulação ocorre de duas formas: forma passiva, a partir de células necrosadas, e forma ativa, a partir de células mononucleares[37]. No meio extracelular, atua como sinalizadora de necrose, promovendo o recrutamento de células mononucleares e dando início ao processo de reparação celular. Para além disso, apresenta importantes funções em várias situações de stress celular: funciona como citocina pró-inflamatória nos processos de isquemia, queimadura, sépsis, trauma, doenças oncológicas e doenças inflamatórias, através da estimulação de vários elementos celulares do sistema imunológico na produção várias citocinas; promove o aumento da expressão do ICAM-1 e consequente participação na adesão ao endotélio dos PMN[38]. Ao contrário do estudo de Cohen JM e colaboradores[8], neste estudo a HMGB-1 não revelou qualquer ligação com SIRS, SIRS grave, coagulopatia e acidose. Este mediador também não revelou qualquer capacidade preditiva do outcome neste grupo de doentes.
O tratamento das fraturas, principalmente dos ossos longos em politraumatizados, sofreu uma evolução importante na segunda metade do último século. De uma estratégia inicial em que todos os doentes eram tratados com trações e imobilizações gessadas, porque quase todos tinham um estado geral considerado grave para a época (para além da simplicidade dos meios de diagnóstico, também as terapêuticas de ressuscitação e de cuidados intensivos eram muito primitivas), passou-se, nos anos 50, para uma estratégia diferente em que, os doentes considerados estáveis eram submetidos a osteossíntese definitiva de imediato e os instáveis a imobilizações ou trações mais ou menos prolongadas (por vezes durante semanas) até à estabilização definitiva. Contudo, esta estratégia não resolvia todas as questões associadas ao desenvolvimento de complicações graves nestes politraumatizados. Assim, nos anos 70 e durante os anos 80, uma profusão de trabalhos demonstrou a vantagem da estabilização precoce das fraturas (principalmente do fémur) na redução das complicações, particularmente respiratórias[39]. Nesta época, a principal preocupação era combater a falência do sistema respiratório associada ao tromboembolismo, resultante dos longos períodos de imobilização que o tratamento conservador implica. De qualquer forma, esta estratégia também revelou não ser a ideal para todos os doentes. Apesar da osteossíntese promovida de forma precoce, alguns doentes continuavam a desenvolver complicações graves, com internamento em unidades de cuidados intensivos por períodos prolongados, enorme “consumo” de suporte ventilatório e de vasopr essores com aparecimento de complicações sépticas, MODS e Morte. No início dos anos 90, a preocupação com estes dados era bem patente na literatura. Todas estas considerações, associadas à evolução e compreensão dos mecanismos imunológicos da resposta inflamatória induzida pelo trauma, levaram à introdução do conceito de DCO no tratamento das fraturas destes politraumatizados graves[9,10,40]. Tornou-se claro que, em alguns doentes, a estratégia de tratamento precoce e definitivo das fraturas não era um benefício, podendo mesmo tratar-se de um fator de agravamento do estado geral e de ocorrência de complicações. Assistimos novamente a uma profusão de publicações, com séries mais ou menos curtas, desta vez sobre as vantagens da estratégia DCO e sobre os critérios para a sua implementação em vários tipos de fraturas (ossos longos, e bacia). O conceito de doente borderline proposto por Pape e colaboradores em 2001[4], é um bom exemplo desta preocupação, mas reflete a dificuldade que pode surgir na análise das vantagens do DCO, pela variabilidade de critérios de inclusão dos doentes nos diversos trabalhos publicados.
 Assim, e apesar da consistência destes conceitos, vários outros problemas surgiram: quais são os doentes que de uma forma objetiva beneficiam desta estratégia de tratamento? Por outro lado, qual o timing ideal para a conversão da osteotaxia em osteossíntese definitiva? Como proceder na presença de fraturas múltiplas, com associações por vezes terríveis (fémur bilateral e, por exemplo, envolvendo o anel pélvico)? Fresar ou não fresar no encavilhamento dos ossos longos?[41] Na verdade, a osteotaxia, mais ou menos prolongada, aumenta o risco de complicações sépticas sistémicas, mas particularmente locais, que podem contribuir largamente para a obtenção de maus resultados com a osteossíntese definitiva: infeção, pseudartrose e rigidez articular. Não se devem menosprezar as dificuldades de agendamento desta segunda cirurgia (que surgem por vezes), que contribuem para um aumento do tempo em UCI e do risco de complicações sépticas. Esta segunda cirurgia, independentemente do timing da sua ocorrência, pode atuar como uma noxa adicional, que pode comprometer o prognóstico destes doentes. Por todas estas razões e baseado no facto de não existir, segundo Dieter Rixen e colaboradores[12], uma vantagem baseada na evidência da estratégia DCO sobre a OSD na literatura, é de vital importância a realização de estudos multicêntricos randomizados, com protocolos bem definidos (como o que propõe). Este estudo comprovou as dificuldades apontadas: elevado nível de gravidade; enorme incidência de perturbações hemodinâmicas e metabólicas; considerável incidência e complexidade de fraturas graves, com necessidade de tratamento cirúrgico (com cirurgia ortopédica major em 26%); complexidade dos procedimentos cirúrgicos (assente nos 24% de doentes com procedimentos de duração superior a 240’); incidência dos outcomes negativos considerados. Em relação à análise referente à duração da cirurgia, não podemos esquecer que muitos destes doentes foram submetidos a mais do que uma intervenção, por vezes por várias especialidades. Apesar deste facto, a complexidade da cirurgia, definida pela duração da mesma, (<240’ e > 240’), assim como a estratégia DCS vs tratamento cirúrgico definitivo não demonstrou qualquer relação com os outcomes. A duração da cirurgia nos doentes com fraturas major demonstrou ser claramente inferior no grupo submetido a DCO, com 110’ (44-294), quando comparada com o grupo OSD, com 250’ (140-680). Quanto à complexidade (<240’ e >240’), verificou-se que não existem diferenças, quanto a outcomes, entre os dois grupos. Na comparação da estratégia DCO com OSD, não foi encontrada qualquer diferença com significado estatístico, no que diz respeito aos outcomes, apesar de se encontrar uma diferença significativa no aumento da IL-6 (marcador de SIRS) às 24 horas e de, na baseline, se observarem características semelhantes entre os dois grupos, mesmo em termos de TCE e traumatismo torácico grave (Tabela 4). Ou seja, apesar de menor duração de cirurgia e menor elevação de IL-6 no pós-operatório, a implementação de uma estratégia de DCO não se revelou uma vantagem em termos dos outcomes habitualmente considerados, neste grupo de doentes.
Os autores estão cientes das limitações deste trabalho, que se prendem com a dificuldade de implementação deste tipo de protocolos de estudo, o preço e dificuldade na utilização dos doseamentos de mediadores e moléculas de adesão e a dimensão da amostra no grupo que apresentou fraturas graves com indicação cirúrgica. Apesar disto, estes dados sugerem o reforço das dúvidas relacionadas com o DCO, colocadas por alguns autores quanto à universalidade da sua implementação e ao tipo de critérios que se devem utilizar para discriminar os doentes que beneficiam claramente desta abordagem.

Para os autores, a abordagem destes doentes, em termos de estratégia cirúrgica, não se deve limitar à verificação deste ou daquele grupo de critérios. Deve ser efetuada uma abordagem individual de cada politraumatizado, numa perspetiva multidisciplinar, em que se considerem todos os critérios de avaliação hemodinâmica, metabólica, de gravidade e de meios, associados às particularidades da instituição no tratamento dos politraumatizados. A elevada incidência, multiplicidade (por vezes individual), gravidade das fraturas e a previsível complexidade de procedimentos cirúrgicos ortopédicos (isolados ou complementares com outras especialidades) justifica, de forma muito clara, a necessidade de um ortopedista, inserido numa equipa de trauma, possuir um conhecimento básico dos conceitos abordados neste trabalho. Assente numa decisão, que deve ser multidisciplinar e individualizada, pode melhor decidir sobre o tratamento ortopédico dos politraumatizados, sem prejudicar o seu prognóstico e otimizando o resultado funcional, de uma população tão jovem, como a verificada neste estudo.
O estudo comprovou o elevado interesse das interleucinas e moléculas de adesão na avaliação da gravidade e na capacidade preditiva no prognóstico, em politraumatizados graves.

Nada a declarar.