Fontes dos dados: Foram incluídos 62 artigos, entre 2004 e 2012 sobre plasma rico em plaquetas ou a sua aplicação nas lesões musculares e/ou tendinosas.

Síntese dos dados: O plasma rico em plaquetas é eficaz no tratamento das epicondiloses e tendinopatias rotulianas, o mesmo não sucedendo nas tendinopatias crónicas do Aquiles. Também ao nível da coifa dos rotadores, esta aplicação não parece ser muito benéfica, apenas tendo algum impacto na diminuição da dor e na prevenção das recidivas pós-operatórias. Nas lesões musculares, os poucos estudos encontrados parecem confirmar um efeito positivo desta terapia.

Conclusões: É possível que os diferentes resultados observados se devam à não uniformização dos protocolos de preparação e aplicação do plasma rico em plaquetas. Em estudos futuros é necessário padronizar estes parâmetros de modo a maximizar o efeito terapêutico.

Background: Muscle and tendon injuries are very common in athletes and there is an intensive research to find new treatments that allow an earlier recovery. This justifies the interest in therapies with growth factors, with the aim of accelerate the tissue healing. The platelet-rich plasma (or plasma rich in growth factors) is a fraction of autologous blood obtained by centrifugation, with a platelet concentration higher than the physiological. The aim of this review is to evaluate the clinical and/or imaging outcomes of this therapy in the treatment of the most frequent tendinopathies (patellar, Achilles, rotator cuff and elbow tendinopathies) and in muscle injuries. We also intend to analyze the potential side effects and the possible influence of external factors. 

Material and Methods: We included 62 articles between 2004 and 2012 on platelet-rich plasma or on its application in muscle and/or tendon injuries. 

results: Platelet-rich plasma is effective in treating epicondylosis and patellar tendinopathies, but the same doesn’t happen in chronic Achilles tendinopathies. In the rotator cuff, this application also does not seem to be very beneficial, just having some impact in reducing the pain and in the prevention of postoperative recurrence. In muscle injuries, the few studies found seem to confirm a positive effect of this therapy. 

As lesões tendinosas são frequentes em adultos jovens e de meia-idade[1]. Segundo a literatura, tendinopatia é o termo usado para designar a tríade de dor, edema e disfunção[2-4], incluindo: tendinites, tendinoses e ruturas[5]. As tendinoses são muito frequentes nos desportistas recreativos[6, 7]; já as ruturas são comuns na alta competição, ocorrendo por traumatismo agudo ou em tendões cronicamente lesados[5, 8]. A hipovascularização dos tendões condiciona a sua lenta cicatrização[3, 7, 9, 10], dificultando o tratamento conservador.
As lesões musculares também são comuns em atletas[11, 12], podendo ser causadas por contusão, estiramento ou laceração[5, 13], sendo as duas primeiras as mais frequentes[12, 13]. A maioria é tratada conservadoramente[14] e recorrendo a anti-inflamatórios não esteroides após a fase aguda, embora estes fármacos possam prejudicar a cicatrização muscular[5, 13].
Da procura de novas opções de tratamento, que permitam um retorno precoce à atividade com menores taxas de recidiva, surgiu o interesse pela aplicação das terapias com fatores de crescimento[2, 4]. O Plasma Rico em Plaquetas (PRP) define-se como “uma fração do sangue autólogo, que possui uma concentração de plaquetas acima do valor normal”[4]. A maioria dos autores admite um valor de 1,000,000 plaquetas/µL como definição, correspondendo a uma concentração 2,5 a 8 vezes superior à fisiológica[6, 10, 12].
As primeiras descrições desta terapia remontam aos anos 90[4, 9, 15], sendo aplicada na Medicina Desportiva desde 2003[16].
Nas fases iniciais, a introdução de fatores de crescimento pode estimular a cicatrização fisiológica [9]. É bem conhecido o papel das plaquetas, através da libertação de grânulos alfa que contêm fatores de crescimento[17, 18]. Estas preparações são vantajosas por conterem moléculas com diferentes ações e em concentrações fisiológicas, mimetizando ao máximo a secreção normal[18-20]. As principais moléculas presentes no PRP e envolvidas na cicatrização são referidas na Quadro I.

Procedeu-se à pesquisa de artigos utilizando a base de dados MEDLINE, via PubMed, usando como palavra-chave “platelet-rich plasma” isoladamente e em combinação com os termos “tendinopathies” e “muscle injuries”. Numa segunda fase, as listas bibliográficas de todos os estudos incluídos foram manualmente revistas, sendo adicionados mais seis artigos. A pesquisa foi restrita a artigos em inglês, português e espanhol; e limitada entre 2006 e 2012, tendo-se incluído um artigo de 2004 pela sua relevância.
Foram encontrados 75 artigos sobre plasma rico em plaquetas ou sobre a sua aplicação nas lesões musculares e/ou tendinosas, dos quais (após leitura integral) apenas 62 foram incluídos.

Na maioria dos estudos, a análise dos resultados foi feita através de questionários de avaliação funcional e da imagiologia.

Foram incluídos quatro estudos de aplicação do PRP nas lesões musculares.
Um estudo piloto comparou a aplicação de múltiplas injeções (média de 5.4) de soro condicionado autólogo com injeções de Traumeel®+Actovegin® (média de 8.3), no tratamento de distensões musculares do membro inferior[13]. Os resultados favoreceram o grupo submetido ao soro condicionado autólogo, com um tempo de retorno à competição significativamente inferior (16.6 dias versus 22.3 dias no grupo controlo) e resolução imagiológica precoce do edema/hemorragia[13].
O tratamento da rotura aguda do adutor longo com três injeções semanais de PRP obteve alívio da dor, resolução imagiológica e retorno à competição sete dias após o final do tratamento [24]. O tratamento da distensão aguda do semimembranoso com uma injeção de PRP também se associou a bons resultados clínicos, funcionais e imagiológicos, após 17 dias[33].  
Sánchez et al relataram a aplicação de PRP em futebolistas profissionais com lesões musculares, resultando em melhoria clínica e funcional em metade do tempo esperado, com resolução imagiológica total[34]. As roturas pequenas tiveram uma evolução favorável com uma única injeção; já nas roturas de média ou grande dimensão foram necessários dois ou três tratamentos semanais[34].

O estudo da aplicação de PRP nas lesões tendinosas está bem documentado, tendo-se incluído 26 artigos.
Tendinopatias do Cotovelo
Foram encontrados seis estudos relativos à aplicação de PRP nas tendinopatias do cotovelo, todas elas de evolução crónica[35-40] (Quadro II).

Em 14 dos estudos nenhuma reação adversa foi reportada[8, 13, 24, 33, 43, 44, 46, 47, 49, 50, 52, 56, 57, 59]. Nos restantes foram apenas descritas reações inflamatórias localizadas: dor moderada (duração entre um dia e quatro semanas)[36, 37, 40, 42, 58]; dor associada a rigidez[58]; síndrome dolorosa regional complexa (tardia)[54] e infeção profunda[53].

Com exceção das tendinopatias do cotovelo, em geral, os estudos de maior qualidade têm resultados menos animadores. O PRP parece mais eficaz no tratamento das epicondiloses, com resultados insatisfatórios nas tendinopatias Aquilianas.
Alguns autores explicam estas divergências alegando que existem diferenças entre os mecanismos de reparação dos tendões associados ao suporte do peso e dos não sujeitos a essa carga[2, 6, 16] e entre os tendões sinoviais e extrassinoviais[60]. A concentração de plaquetas parece também ser um fator determinante, sendo o benefício clínico atingido com aumentos de cerca de quatro vezes na sua concentração[10]; aumentos superiores podem ter um efeito inibitório, enquanto as concentrações inferiores são subterapêuticas[9]. Contudo, um estudo recente reportou ausência de efeitos inibitórios com concentrações 50 vezes superiores às fisiológicas[61], permanecendo desconhecida a concentração ótima de plaquetas[23]. A percentagem de leucócitos é também um tema controverso, com a maioria dos autores a favor da sua exclusão[9, 17, 20, 21, 45], embora alguns defendam o seu papel antimicrobiano [4, 27, 28] e anti-inflamatório[25, 27]. Os anestésicos locais podem também influenciar os resultados[4].
Na maioria das tendinopatias os fenómenos inflamatórios são mínimos ou ausentes, nem sempre se justificando o tratamento com anti-inflamatórios[50]. Os corticosteroides (outrora o gold-standard da terapia) têm bons resultados a curto prazo, mas a longo prazo aumentam o risco de rotura[1, 30]. A abordagem atual passa pelos programas de treino excêntrico, obtendo-se resultados satisfatórios[2, 50].
A aplicação do PRP foi bem-sucedida nas epicondiloses, com melhorias clínicas e funcionais significativas a longo prazo; mostrando-se superiores aos anestésicos locais[35] e aos corticosteroides[36, 37] e equivalentes ao sangue autólogo[38, 40]. A superioridade dos corticosteroides manteve-se até às 12 semanas, sendo o PRP superior a longo prazo[36, 37]. Considerando a relação custo-eficácia, é provável que a injeção de PRP não seja adequada a curto prazo[36].  
Nas tendinopatias da coifa dos rotadores os resultados divergem. Como adjuvante à artroscopia, a aplicação de PRP resultou em melhoria funcional e clínica[41, 43-47]. Contudo apenas quatro destes estudos compararam estes resultados com a artroscopia isolada, não evidenciando diferenças na maioria dos parâmetros avaliados[41, 43, 45, 46]. Num destes estudos, a aplicação de matrizes de fibrina associou-se a menor taxa de recidivas de rotura[45]; noutro ensaio clínico o PRP mostrou-se clinicamente vantajoso somente nos primeiros seis meses, não existindo diferenças após dois anos [46]. De acordo com estes resultados, o uso de PRP como adjuvante à artroscopia não parece ter qualquer impacto[41, 43]. No tratamento da omalgia crónica, as injeções de PRP foram eficazes[42].  
Relativamente às tendinopatias aquilianas, a aplicação de PRP nas lesões agudas associa-se a cicatrização acelerada com recuperação funcional precoce[8, 49]. Nas tendinopatias crónicas, a maioria dos estudos não encontrou qualquer benefício a curto ou longo prazo[50-53]; um deles sugerindo uma diminuição funcional após o tratamento com PRP[53]. Apenas um estudo obteve bons resultados, porém é um estudo não comparativo[54].
Nas tendinopatias rotulianas, embora os dados da literatura sejam insuficientes, os resultados dos estudos até agora realizados são encorajadores[58, 59].
Apesar da escassez de informação relativamente ao uso de PRP no músculo, a sua aplicação nas lesões agudas obteve bons resultados em todos os estudos encontrados, com recuperação acelerada (entre 7 e 17 dias)[13, 24, 33]. A dimensão das lesões pode determinar o protocolo de tratamento, com as roturas maiores necessitando de múltiplas injeções[34].
O timing de injeção do PRP pode ser importante no tratamento das lesões agudas. No músculo, a aplicação entre o primeiro e o terceiro dias pós-lesionais traduziu-se por uma recuperação funcional acelerada[13, 33]. Nas lesões agudas do tendão Aquiliano, a administração de PRP nos primeiros cinco dias obteve resultados desanimadores comparativamente aos controlos[53]. Já o tratamento nas primeiras duas semanas demonstrou um efeito muito superior ao grupo controlo[49]; bem como a administração após os primeiros seis dias, à qual se associou uma recuperação acelerada[8]. Continua por esclarecer se a aplicação destas terapias é igualmente eficaz no período agudo ou se é mais vantajosa após esta fase.
A fenestração dos tendões antes da injeção pode ter um efeito positivo na cicatrização[12, 42], tendo sido usada por seis estudos[36, 37, 39, 44, 58, 59]. Rha et al compararam a aplicação de PRP com a microtenotomia percutânea nas tendinopatias do supraespinhoso, verificando eficácia por parte de ambas as técnicas, com superioridade do PRP no alívio sintomático e na recuperação funcional[42]. Esta técnica pode ter um efeito sinergístico ao PRP e ser um fator de confusão na avaliação dos resultados.
Sabe-se que a estimulação mecânica também potencia a reparação tendinosa[62]. Segundo Virchenko et al, a carga mecânica e o PRP aceleram a cicatrização, atuando de modo independente[62]. Assim, os fatores de crescimento atuam numa fase inicial, sendo posteriormente necessário o aumento da carga mecânica para a recuperação total[62].
O PRP pode ser uma opção nas lesões refratárias aos tratamentos conservadores, evitando-se procedimentos mais invasivos[60]. Devido aos resultados divergentes não existem recomendações específicas sobre a sua aplicação. O Comité Olímpico Internacional aconselha a sua utilização cautelosa, até que surjam novas evidências[15].

É possível que os diferentes resultados observados se devam à não uniformização dos protocolos de preparação e aplicação. Em estudos futuros é necessário padronizar alguns parâmetros: o volume, o tipo de preparação, o número de injeções, o timing e duração do tratamento e os protocolos pós-injeção, de modo a maximizar o seu efeito.
Segundo as evidências atuais, a aplicação de PRP é eficaz nas epicondiloses; sem benefício nas tendinopatias aquilianas crónicas. Nas tendinopatias da coifa dos rotadores os resultados divergem. Relativamente às lesões musculares e rotulianas, apesar da literatura ser insuficiente, parece existir um efeito clínico e imagiológico positivo do PRP.
Os fatores de crescimento constituem uma família heterogénea possuindo diversas funções, algumas das quais antagónicas. No futuro poderá ponderar-se a terapia dirigida à lesão, escolhendo, purificando e conjugando os fatores de crescimento, de acordo com as funções que pretendemos potencializar face às necessidades dos
tecidos alvo.

Nada a declarar.