Total Knee Arthroplasty (TKA) has been assumed as the most common surgical option in the treatment of patients with degenerative changes in the knee joint as a result of excellent outcomes in functional improvement and pain. However, the proportion of patients with pain after this procedure achieves very significant values in some reports, ranging between 10 and 20%. In some cases the pain is not easily explained and represents a challenge for the surgeon. The authors report a case of a 71 year old patient who underwent primary TKA in the context of idiopathic degenerative pathology associated with varum axial deviation. The pain complaints were located in anteriorexternal knee surface at the level of the joint line and started postoperatively associated with the gradually increased mobility. Due to the presence of a mechanical activity associated symptom, several assumptions were placed including the possibility of a conflict with intra-articular fragments of the outer compartment of the knee. The patient underwent arthroscopy of the knee joint, which revealed the existence of a meniscal fragment that caused the conflict between the external condyle of the arthroplastic femoral component and the polyethylene at the maximum extension of the knee. We proceeded to arthroscopic removal of the fragment with complete relieve of the symptoms. The authors intend to demonstrate with this case the importance of the diagnostic investigation for the treatment of unexplained pain in TKA and the therapeutic value of arthroscopy in cases of probable conflict.

A Artroplastia Total do Joelho (ATJ) é a opção cirúrgica mais frequente no tratamento de doentes com alterações degenerativas da articulação do joelho devido aos ótimos resultados funcionais e melhoria da dor, que se reflete na satisfação de 82-90% dos doentes[1]. No entanto, a dor surge em cerca de 10-20% dos doentes[2] após ATJ. As causas mais óbvias de dor, como a infeção, o descelamento, ou problemas mecânicos associados a mau posicionamento dos implantes são as causas articulares mais facilmente identificadas pela história, exame clínico e auxiliares. Contudo, em alguns casos, a causa da dor não é facilmente identificada, representando um desafio diagnóstico para o cirurgião.
As causas de dor associadas à presença de Ciclope do espaço intercondiliano[3] e da articulação femuro-patelar [4,5] têm sido amplamente descritas na literatura. No entanto, a dor no compartimento externo foi descrita apenas num artigo[6].

Doente de 71 anos, género feminino, que no contexto de patologia degenerativa idiopática do joelho esquerdo, associada a desvio axial em varum, foi submetida a ATJ esquerdo primária, cimentada, com um modelo de conservação do ligamento cruzado posterior (TC Plus®, Smith & Nephew), sem substituição da rótula. A evolução no pós-operatório imediato foi favorável. Na consulta de revisão às seis semanas a doente estava praticamente assintomática e fazia marcha sem auxiliares com arco de movimento 0 a 100º.

Aos 3 meses pós-operatórios referia dor na face antero-externa do joelho ao nível da interlinha articular de início gradual e associada ao aumento da mobilidade. A abordagem terapêutica inicial foi com anti-inflamatórios orais e tópicos e uma série de tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação.

Na reavaliação aos 4 meses, mantinha dor na face externa do joelho, associada com os movimentos, que agravava com a extensão completa, sendo pouco significativa em flexão.

Ao exame objetivo, apresentava o joelho não globoso, cicatriz mediana sem sinais inflamatórios, palpando-se tumefação dolorosa na face externa do joelho, ao nível da interlinha articular, móvel, que se tornava menos evidente com a extensão do joelho. Amplitude articular de 0º a 120º, associada a dor na extensão completa. Não existiam défices neuro-vasculares e as radiografias evidenciavam bom alinhamento, sem sinais de descelamento ou alterações da interlinha articular (Figura 1).

Os exames laboratoriais, nomeadamente hemograma, velocidade de sedimentação e proteína C reativa revelaram valores dentro dos parâmetros da normalidade. Foi realizada infiltração da tumefação e intra-articular com metilprednisolona.

A artroscopia articular realizada aos seis meses pós-operatório, confirmou a hipótese diagnóstica, verificando-se a presença de resquício de menisco externo na porção antero-externa da articulação (Figura 2 A e B), que se interpunha entre o côndilo externo do componente artroplástico femoral e o polietileno no movimento de extensão, sendo o conflito máximo alcançado com a extensão completa do joelho. O polietileno e os restantes implantes não apresentavam alterações.

O fragmento meniscal foi removido com a utilização de shaver (Figura 2 C e D), e realizada lavagem articular.

O pós–operatório decorreu sem intercorrências e na consulta de revisão, um mês após a artroscopia, aos 7 meses pós ATJ, a doente estava assintomática. Na última revisão, seis meses após a artroscopia (um ano pós ATJ) a doente mantinha-se assintomática, com um arco de movimento de 0-130º de flexão, sem limitação funcional.

A artroscopia da cavidade articular protésica apresenta dificuldades técnicas pela presença de componentes metálicos. Estas são devidas ao reflexo produzido pelo metal, à perda de referenciais espaciais e ao espaço articular menor que o habitual. Podem surgir facilmente complicações significativas associadas ao procedimento como danos nos componentes ou no artroscópio. Como sugestões técnicas sugere-se a introdução suave dos componentes e recorrer à utilização de baixa intensidade luminosa.

Os autores consideram que em doentes com ATJ dolorosa, quando foram excluídas causas mais danosas para a articulação, e na persistência de dor de causa mecânica deve ser colocada a hipótese de conflito de partes moles. Nestes casos, a artroscopia do joelho terá indicação como procedimento diagnóstico e terapêutico, tal como reportado por Barr, Khanduja e Owen[6].

Nada a declarar.