Osteoid Osteoma (O.O.) is a bone forming neoplasm. It usually affects children and young adults during 2nd and 3rd decades of life, with a male preponderance. Computed tomography is the imaging technique of choice and generally displays a small round or ovoid radiolucent bone lesion with ocasional central calcification, surrounded by variable amounts of reactive osteosclerosis and associated with periosteal reaction. However the appearance of Osteoid Osteoma may be challenging because it may occur at virtually any location in any bone of the skleleton. Minimally invasive percutaneous procedures, especially radiofrequency ablation are now the treatments of choice for most cases of O.O. We presente a case of a patient with a history of mild pain, local swelling and point tenderness on the left lower leg. Although the atypical clinical history and misleading radiological and bone scan findings the diagnosis of osteoid osteoma was made and patient was treated. Unfortunately the correct diagnosis was chronic osteomyelitis. In minimally invasive time, without histologic exam, clinical and radiological findings are the best way to do a correct diagnosis but could not differentiate an osteoid osteoma from osteomyelitis.

O osteoma osteóide foi pela primeira vez descrito por Jaffe em 1935 como um tumor benigno, pequeno, oval, rodeando um pequeno nidus1.

O O.O. representa cerca de 11% de todos os tumores benignos e 5% de todos os primários2.

A apresentação clínica mais característica é a dor que agrava de noite e é aliviada pela toma de aspirina. O aspecto radiológico típico é a de uma lesão formadora de osso com um nidus central de osteóide vascular circundado por osso esclerótico4. Apesar do seu tamanho pequeno e carácter benigno, normalmente necessita de tratamento devido á dor nocturna e intensa.

Doente sexo feminino de 40 anos recorre à consulta por 3 meses antes ter iniciado dor tibial nocturna, aliviada com a toma de anti inflamatórios não esteróide. Objectivamente sem febre ou outros sinais sistémicos havendo apenas dor e algum edema local. Os exames analíticos revelaram-se dentro dos limites normais (sem leucocitose ou aumento da VS, PCR no limite superior). Radiografias demonstraram lesão lítica medular com esclerose óssea extensa. A TC confirmou lesão esclerosante extensa com foco radiolucente compatível com osteoma osteóide. Sem haver no entanto a evidência de um nidus. A cintigrafia óssea (Figura 1) com 828 MBq de 99mTC-hidroxidifosfato (HDP) revelou aumento da perfusão ao nível do 1/3 médio da perna não se visualizando contudo o nicho central típico.

O diagnóstico de Osteoma Osteóide foi então assumido tendo a doente sido submetida a termoablação por radiofrequência (Figura 2). Dias depois do procedimento iniciou drenagem purulenta por orifício de entrada de agulha. Apesar da instituição de antibioterapia empírica manteve drenagem purulenta. No exame cultural foi isolado Estafilococos aureus meticilino sensível pelo que foi instituída antibioterapia dirigida sem resolução do quadro. Aos 3 meses a doente foi internada por Osteomielite Crónica e submetida a limpeza, ostectomia e antibioterapia endovenosa durante 4 semanas, bem como descarga total do membro. O exame anátomo patológico confirmou o diagnóstico de osteomielite crónica. Manteve antibioterapia oral por mais 3 meses. Dada a evolução favorável foi submetida a preenchimento da cavidade tibial com enxerto de ilíaco. Após um período de 3 meses assintomático verificou-se reactivação do quadro infeccioso tendo iniciado novo período de antibioterapia supressiva. Durante 15 meses alternou períodos de drenagem purulenta escassa com períodos assintomáticos. Aos 24 meses de evolução foi submetida a novo desbridamento cirúrgico e antibioterapia endovenosa dirigida, com resolução total do quadro 3 meses depois. Actualmente tem 36 meses de seguimento e não apresenta qualquer sinal de reactivação. Não existem défices funcionais.

O osteoma osteóide é um pequeno tumor, oval ou redondo, com um nidus circundado por osso benigno. Radiografias, tomografias computorizadas, ressonância magnética, cintigrafia óssea e angiografia podem ser utilizadas para o diagnóstico de osteoma osteóide. Geralmente, a história clínica é típica e o diagnóstico pode ser feito apenas com a história.

O osteoma osteóide pode mimetizar várias outras condições e apresentar uma variedade de sinais e sintomas numa ampla distribuição corporal. A aparência radiográfica pode também variar. Radiograficamente, o osteoma osteóide típico tem uma área esclerótica densa circundando um nidus radiolucente5 como foi aparente nas radiografias e tomografia realizadas pela nossa doente. Na tomografia computorizada o nidus do osteoma osteóide aparece normalmente com uma zona atenuada e bem demarcada, circundada por quantidades variáveis de esclerose reactiva com alta atenuação6. Nas imagens em T1 na RM o nidus apresenta-se com sinal baixo a intermediário enquanto em T2 aparece com intensidade aumentada. A aparência do osteoma osteóide na TC e RM pode confundir-se com osteomielite, fractura de stress, artrite inflamatória ou outro tumor ósseo. A cintigrafia óssea frequentemente demonstra moderada captação com um foco central de intensa captação. A maioria das lesões de osteoma osteóide demonstram captação intensa nas imagens vasculares o que deverá representar o nidus vascular. A captação radioactiva na cintigrafia de 3 fases pode ser indistinguível de infecção, doença metástica ou fractura de stress. A diferenciação de um osteoma osteóide de uma osteomielte é frequentemente difícil e um osteoma pode ser frequentemente mal diagnosticado como uma área de osteomielite7.

No caso presente a história clínica não era típica para osteoma osteóide (mulher com cerca de 40 anos). Mas o rx e TC demonstraram extensa reacção esclerótica circundando um foco radiolucente numa doente com dor sobretudo nocturna aliviando com aine´s levando a que o diagnóstico de Osteoma fosse estabelecido. Dada a habitual indisponibilidade de exame histológico a decisão de tratamento foi estabelecida sem confirmação histológica.

O tratamento inicial consiste num período de terapêutica com aspirina ou aine´s. Embora as taxas de controlo da dor sejam significativas a maioria dos doentes submete-se a alguma forma de terapia invasiva nos primeiros 3 anos após o início dos sintomas essencialmente pela dor ou pela intolerância ao consumo prolongado de aine´s que podem também diminuir a sua eficácia. A excisão cirúrgica completa é o tratamento clássico. A maioria dos autores recomenda uma excisão alargada do nidus, devido ao risco de recorrência local que pode atingir os 4,5% após uma ressecção inadequada8-9. A excisão alargada leva no entanto a 2 potenciais complicações: 1) o enfraquecimento ósseo pode levar a fractura de fadiga 2) pode levar á necessidade de enxerto ósseo. A protecção contra estas complicações leva a tempos de imobilização e descarga prolongados. Além disso a identificação do nidus é difícil e as margens são frequentemente indistinguíveis.

As modernas técnicas percutâneas apresentam claras vantagens sobre o tratamento convencional. A principal desvantagem destas técnicas deverá ser mesmo a impossibilidade de confirmação histológica do diagnóstico numa patologia cujas características clínicas e imagiológicas embora típicas são com frequência encontradas noutro tipo de patologias. No entanto, biópsias por agulha realizadas pré-operatoriamente revelaram-se inconclusivas em 27 a 64% dos casos15 reforçando a necessidade e importância de um correcto diagnóstico clínico e radiológico.

Nada a declarar.