O objectivo deste artigo de revisão é o de optimizar a abordagem e planeamento do tratamento nas lesões metastáticas vertebrais.

The occurrence of vertebral metastasis is common in patients with cancer, their occurrence is being a challenge to the spinal surgeon. The approach of these lesions should be multidisciplinary, it doesn´t exist yet universally accepted guidelines. However there is now a refinement of treatment protocols for patients with spinal metastasis which has led to a gradual improvement in prognosis, reduction of pain complaints and an increase in median survival of the patient. The treatment may be conservative through steroid therapy, palliative radiotherapy or surgical or otherwise and may be based on indices such as Tokuhashi, Tomita Capuccio or treatment.

The aim of this review article is to optimize the approach and treatment planning in metastatic vertebral lesions.

A ocorrência de metástases ósseas é uma condição frequente em pacientes com neoplasia³. A ocorrência de metástases vertebrais é mais frequente no segmento torácico, verificando-se em 60% a 80% dos casos de metastização vertebral, sendo seguida pelo segmento lombossagrado, com cerca de 15% a 30% dos casos³. A ocorrência de metástases em mais de que um segmento da coluna vertebral é registada em 50% dos casos. As metástases vertebrais mais comuns são, por ordem, as provenientes do adenocarcinoma da mama, cancro do pulmão, próstata, rim e dos tumo­res hematopoiéticos, nomeadamente linfoma ou mieloma múltiplo^4-8.

A compressão medular ocorre em 20% dos pacientes com metástases na coluna vertebral⁹. Pode ser causada tanto pela compressão tumoral directa quanto pelo colapso de um corpo vertebral no caso das lesões líticas¹⁰. O não reconhecimento e tratamento deste tipo de lesões pode resultar num défice neurológico permanente¹¹.

Dependendo de factores como o estágio da doença e as condições clínicas e neurológicas de cada paciente instituí-se o tratamento para as metástases vertebrais¹². A escolha do tratamento vai depender de factores como a existência de compromisso neurológico, do prognóstico da doença e de aspectos re­levantes para a qualidade de vida do doente como por exemplo a presença e nível de dor¹². O diagnóstico histológico é imprescindível para a correcta eleição do tratamento que pode ser por sua vez ser conservador ou cirúrgico.

Usados para reduzir o edema e a resposta inflamatória, diminuindo os défices neurológicos e controlando a dor, principalmente nos pacientes com quadro de mielopatia^13,14. Não devem ser usados rotineiramente em pacientes com boa função motora no início do quadro¹⁴.

Este tratamento está indicado para doentes sem compromisso da estabilidade da coluna e da função neurológica e cujos tumores sejam sensíveis à radioterapia. A radioterapia está indicada também na presença de paraplegia por mais de 24 horas, quando existe um envolvimento de múltiplos níveis medulares, quando se verifica uma disseminação da doença e ainda nos casos em que o estado de saúde do paciente coíba a opção cirúrgica¹⁵. O paciente deverá ter uma expectativa de vida de pelo menos de 3 meses. A localização anatómica do tumor, o seu tamanho, o seu tipo histológico e o seu grau de diferenciação são alguns dos factores de­terminantes do sucesso da radioterapia^16,17.

As lesões metastáticas são múltiplas na maioria dos casos, manifestando-se com dor local de intensidade progressiva.

Três tipos de dor podem estar presentes: lo­calizada, referida ou radicular. A dor localizada está geralmente presente na linha média, acompanhada ou não de dor referida ou radicular¹⁵. É habitualmente cons­tante e aumenta de intensidade quando o doente se encontra deitado em repouso, podendo inclusivé acordá-lo durante o sono¹⁰. A dor radicular segue uma distribuição conforme o segmento do dermátomo afectado pela compressão nervosa¹⁵, aumentando de intensidade tal como nos outros tipos de dor com a compressão causada pelo aumento da massa tumoral ou lesão lítica, podendo piorar com a manobra de Valsalva, com a tosse e durante a pes­quisa dos sinais de Lasègue, Kernig e Brudzinski^10,13. Por último temos a dor referida que regra geral ocorre nos casos de compres­são medular lombar como por exemplo os casos em que metástases a nível de L1 ou L2, causam dor na articulação sacro-íliaca, o que constitui num falso sinal de localização¹³.

As causas de dor por metástase óssea ainda não são totalmente conhecidas. Existe a participação de processo inflamatório envolvendo células e mediadores químicos, compressão neural, microfraturas, destruição de tecidos ósseos (com distensão do periósteo), hipóxia intramedular e outros fenômenos. O tratamento da dor relacionada com metástase segue a mesma orientação para a utilização da escada analgésica proposta pela Organização Mundial de Saúde (OMS), para controle da dor oncológica, baseado na adequação da terapia farmacológica de acordo com o nível de dor experimentado pelo doente³². Nos casos em que o doente tem um mau prognóstico, não responde à radioterapia ou não tem indicação cirúrgica a via passa por obter a máxima qualidade de vida possível através dos cuidados paliativos. 

As principais indicações de cirurgia são a existência de dor sem resposta aos tratamentos conservadores, deficite neurológico progressivo ou deterioração neurológica durante ou após os tratamentos de radioterapia¹⁵. Consideram-se ainda factores para cirurgia a existência de mielopatia, obstrução intracanalar compressiva, instabilidade vertebral, fractura ou luxação vertebral, radiculopatia com sintomas progressivos incontroláveis e crescimento tumoral sem resposta à radioterapia¹⁸. Os objectivos da cirurgia são a remissão da dor, a melhoria das funções neurológicas e a estabilização da coluna. A remoção da massa tumoral é outro objectivo importante da cirurgia¹⁹. Se o tumor não é sensível à radioterapia deve ser correctamente avaliada a indicação²⁰ para cirurgia.

Existem várias abordagens cirúrgicas para o tratamento das metástases:

A vertebroplastia, a descompressão e estabilização, a excisão intralesional ou "debulking" e a ressecção em bloco.

A cifoplastia é uma variante da vertebroplastia. Ambas têm bons resultados no alívio imediato da dor levando a uma uma melhoria da capacidade funcional e de vida do doente com pouco número de complicações operatórias devido ao seu curto período de internamento. São procedimentos de baixa morbilidade, economicamente viáveis, bem tolerados e de rápida execução²¹. Existem no entanto contra-indicações a estas técnicas que são a possível embolia pulmonar neoplásica, deste modo recomenda-se o uso destas técnicas apenas em casos de baixa expectativa de vida²², défice neurológico causado por compressão intracanalar e o não envolvimento do muro posterior vertebral pela massa tumoral pelo risco de extravasamento do cimento ou da massa tumoral dentro do canal medular. Estas técnicas estão normalmente indicadas para pacientes com pior prognóstico.

A descompressão/estabilização é a técnica pela qual se pode optar nos casos de maior urgência, na presença de défice neurológico e de dor intratável. Esta cirurgia tem como objectivo a mobilização precoce e consequente melhor qualidade de vida do paciente^16,23,24,25.

Também há indicação para descompressão/estabilização em casos de lesões neurológicas pós fractura patológica. Uma vez indicada a cirurgia a abordagem posterior por meio de laminectomia ampla, associada a costotransversectomia se a lesão for no segmento torácico permite uma descompressão adequada. A laminectomia isolada raramente permite a descompressão neste tipo de lesões, além de poder aumentar a instabilidade. Quando se verifica uma lesão neurológica grave é regra geral necessário optar-se por uma descompressão/estabilização abertas²⁶, no entanto se houver a hipótese de se optar pela estabilização minimamente invasiva existem mais vantagens para o doente²⁶.

O procedimento de excisão intralesional/"debulking" é mais indicado quando a remoção da massa tumoral facilita ou aumenta o efeito de outras terapias já efectuadas²⁷. O tumor é abordado directamente e excisado o máximo que for possível, para se conseguir não só uma descompressão circunferencial da medula espinal, mas especialmente uma redução significativa da massa tumoral²⁷.

No caso dos tumores primários a ressecção em bloco é o procedimento de escolha, procedimento este também indicado na presença de metástases solitárias, tumores resistentes aos tratamentos médicos e radiação desde que se encontrem também em órgãos vitais. Os doentes devem ter uma boa expectativa de vida a médio/longo prazo. Este procedimento está associado a um óptimo controlo local mas tem como contra indicação a sua alta morbilidade devido à sua longa duração (entre 8 a 16 horas) e à sua complexidade técnica²⁸.

A remoção em "bloco" da vertebra está apenas indicada em tumores hipervasculares (especialmente metástases do carcinoma do rim) e em casos de menores dificuldade técnica, ou seja em casos muito especificos devido à sua alta taxa de morbilidade²⁸.

Não existem ainda directrizes universalmente aceites em relação a este tipo de patologia, no entanto podemos verificar na literatura sistemas de índice que orientam os cirurgiões de coluna para o tratamento mais adequado.

Por conseguinte a definição do tratamento cirúrgico específico a ser empregue vai ser estabelecido pela experiência do cirurgião e por índices, como os propostos por Tokuhashi²⁹ (Tabelas 1 e 2) e Tomita³⁰ (Tabelas 3 e 4).

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Tokuhashi facultou-nos o primeiro índice em 1990, sendo actualmente o mais usado pelos cirurgiões de coluna²⁹.

Neste índice, os pacientes que tenham um score igual ou inferior a 8 tem indicação para tratamento conservador nomeadamente cuidados paliativos.

Scores entre 9 e 11 pontos tem indicação para tratamento paliativo ou cirúrgico. Uma pontuação superior a 12 pontos tem indicação cirúrgica conforme Tabela 3.

O score de Tomita preconiza tratamento conservador para pontuações iguais ou superiores a 6 e cirúrgico se igual ou menor que 5, conforme Tabela 4.

Hecht³¹ descreve estratégias cirúrgicas de acordo com as escalas de Tomita e Tokuhashi (Tabela 5).

Em 2008, Cappuccio et al³⁵ publicaram o seu próprio algoritmo de tratamento para orientar o planeamento de decisão nos casos de metastização vertebral, com base num estudo retrospectivo de 43 pacientes (Figura 1). De acordo com estes autores o tratamento tem de ter uma abordagem multidisciplinar que só é possível através da participação activa do oncologista, do radioterapeuta, do cirurgião e do médico paliativista^33,34.

Gasbarrini et al. conduziram um estudo clínico prospectivo em 2010, com 202 pacientes para avaliar a eficácia deste algoritmo³⁵.

A ocorrência de metástases vertebrais é mais frequente na coluna torácica³. Estas tem regra geral origem no adenocarcinoma da mama, cancro do pulmão, próstata, rim, linfoma ou mieloma múltiplo^4-8. A compressão medular ocorre em 20% dos casos e ocorre pela compressão causada directamente pela massa tumoral ou pelo colapso vertebral no caso das lesões líticas¹⁰. Dependendo de factores como o estágio da doen­ça e as condições clínicas e neurológicas de cada paciente instituí-se o tratamento¹². O tratamento pode ser conservador através da terapia com esteróides, radioterapia ou tratamento paliativo ou então cirúrgico e é baseado em índices como os de Tokuhashi²⁹ ,Tomita³⁰ ou Capuccio³⁵ sendo o primeiro o mais usado pelos cirurgiões de coluna²⁹. Hecht³¹ descreveu estratégias cirúrgicas de acordo com as escalas de Tomita e Tokuhashi. O aperfeiçoamento dos protocolos de tratamento para doentes com metástases vertebrais tem conduzido a uma progressiva melhoria no prognóstico e sobrevida média destes doentes.

Nada a declarar.