Objectivo: A propósito de um caso clínico de infecção crónica em artroplastia do punho, procurámos discutir e definir uma conduta terapêutica (algoritmo) para casos similares, tendo em consideração o grau de osteólise, a presença de descolamento e inerente instabilidade e o estado das partes moles.

Os autores reportam um caso clínico de indivíduo, do sexo masculino, de 58 anos, trabalhador manual, que em 2012 desenvolveu dor e exuberantes sinais inflamatórios em prótese total do punho direito, com trajecto fistuloso. Feita cirurgia de revisão em dois tempos: no primeiro tempo cirúrgico, procedeu-se à remoção do implante, limpeza cirúrgica, interposição de espaçador com cimento impregnado com antibióticos, imobilização gessada e no 2º tempo cirúrgico, artrodese rádio-metacárpica com placa pré-moldada e interposição de enxerto autólogo.

Discussão e Resultados: O aperfeiçoamento protésico dos últimos anos têm contribuído para a crescente utilização da artroplastia como opção terapêutica na artrose do punho com bons resultados. Apesar de ser uma opção atrativa em termos funcionais, a artroplastia não é isenta de riscos e tem maior taxa de complicações a médio e a longo prazo do que a artrodese, assim a selecção dos doentes deve ser criteriosa. O drama da revisão artroplástica prende-se com a ausência de capital ósseo para promover uma fusão, e com o significativo encurtamento existente após a remoção do implante.

Conclusão: O sucesso da artroplastia do punho depende de uma criteriosa selecção do doente, um cuidadoso planeamento pré-operatório, uma técnica cirúrgica rigorosa e um adequado programa de reabilitação funcional. A artrodese do punho, em última análise, poderá ser vista como um derradeiro procedimento de salvação na falência protésica, seja um descolamento mecânico ou infeccioso.

Introduction: The total wrist arthroplasty cannot mimic, in all its fullness, the complex mechanism of the wrist joint. Alternative therapies to the wrist osteoarthritis are numerous, and many more economic, unlike what happens with gonarthrosis and coxarthrosis treatment that offers an incomparably better cost benefit relation.

Objective: The aim of this work is to present a clinical case of wrist arthroplasty failure due to chronic infection and try to discuss and draw a therapeutic approach (algorithm) for similar cases taking in consideration the degree of osteolysis, the presence of detachment and inherent instability and the condition of the soft tissues.

Discussion and Results: The improvement of the implants in recent years have contributed to the increasing use of arthroplasty as a treatment option with good results. Although it presents itself with an attractive option in terms of future functional capabilities, arthroplasty remains with some risks and have a higher rate of complications in the medium and long term than fusion, so the selection of patients should be careful. The main problem of wrist arthroplasty revision is due to the loss of bone stock to promote fusion and the shortening after implant removal.

Conclusions: The success of wrist arthroplasty depends on careful patient selection, careful preoperative planning, rigorous technique and an appropriate program of functional rehabilitation. The wrist arthrodesis can always be seen as an ultimate salvation procedure in the treatment of failure of wrist arthroplasty, either a mechanical or infectious failure.

O punho constitui do ponto de vista anatómico e biomecânico uma articulação mais complexa do que a anca ou o joelho. No punho existem duas fileiras de ossos no carpo, cada uma constituída por quatro ossos e a fileira proximal articula com o rádio, havendo múltiplos interfaces, tornando complexa a sua cinemática^{1, 11}.

A rápida e constante evolução tecnológica que se traduz no aparecimento de novos materiais ofereceu ao doente com patologia osteoarticular da mão uma nova esperança na melhoria da sua qualidade de vida, não só pelo alívio álgico, como também pela preservação da funcionalidade. A artroplastia de substituição do punho sendo menos comum, é uma opção quando uma artrose dolorosa não responde ao tratamento sintomático e obedece a critérios que não desaconselhem o uso de implantes. Assim, está indicada em pacientes com dor e/ou perda de função devido a: osteoartrose pós-traumática, osteoartrose degenerativa, artrite reumatóide ou SLAC (Scapholunate Advanced Collapse). A sua utilização deve limitar-se às situações em que uma avaliação pré-operatória indica qualidade óssea suficiente para suportar os implantes e em doentes com uma actividade física ligeira^{1, 8,11}

Tradicionalmente, a principal indicação para a realização de uma artroplastia do punho é a artrite reumatóide^4,5,6,7,8. Actualmente, a osteoartrose pós-traumática é cada vez mais uma indicação para artroplastia do punho. Apesar de alguma controvérsia pela disponibilidade de alternativas, a sua vantagem na preservação da mobilidade, contribuiu para o alargamento das suas indicações^2,3,8.

As contra-indicações absolutas para a artroplastia do punho incluem: infecção ativa, ausência de controlo motor do punho, rotura irreparável dos extensores do punho e perfil psicológico do doente. Como contra-indicações relativas figuram a rotura dos extensores dos dedos, imunossupressão, má qualidade do osso, doentes jovens, trabalhadores manuais e uso crónico de auxiliares de marcha para deambulação^1,3,11.

As complicações mais significativas em artroplastias incluem: a infecção, podendo ser aguda ou crónica, mas sempre devastadora; o descolamento mecânico; a instabilidade/luxação e lesão tendinosa ou vasculonervosa iatrogénica no ato cirúrgico^6,7,8,9,11.

Os autores relatam um caso clínico de um homem de 58 anos, trabalhador manual, que recorreu ao serviço de urgência em Novembro de 2012 por dor, impotência funcional, edema e exuberantes sinais inflamatórios com trajecto fistuloso drenando líquido purulento na face dorsal do punho direito, que foi prontamente colhido para análise microbiológica e teste de sensibilidade aos antibióticos. Iniciou cobertura antibiótica empírica com flucloxacilina 1000 mg de 8 em 8 horas, toma endovenosa na primeira semana e depois oral. Importa realçar que o doente foi submetido a artroplastia total do punho em Outubro de 2004 – Universal 2® por artrose rádio-cárpica pós-traumática do punho direito com colapso escafolunar – SLAC Grau III de Watson (Figura 1 e 2) e o processo infeccioso ocorreu 8 anos depois da implantação.

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Radiograficamente (Figura 3) verificava-se um descolamento do componente cárpico da prótese total do punho com acentuada osteólise peri-implante e, subsequente, reabsorção da fileira distal do carpo.

Perante a cintigrafia óssea efectuada que permitiu evidenciar zonas de hiperfixação situadas sobretudo ao nível da fileira distal do carpo e extremidade distal do rádio, corroborando a hipótese de descolamento protésico séptico, foi decidido proceder a uma revisão em dois tempos independentes, sendo que no primeiro tempo se procedeu à integral remoção da prótese (Fevereiro /2013) (Figura 4), desbridamento cirúrgico e interposição de espaçador de cimento moldado, impregnado com antibiótico (gentamicina e clindamicina) (Figuras 5 e 6) e imobilização com tala gessada antebraquiopalmar.

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O doente foi seguido em consulta externa, mensalmente, e verificou-se através de análises seriadas uma regressão dos parâmetros de infecção com a progressiva normalização da VS e PCR. Na microbiologia foi identificado como agente etiológico um Staphylococcus aureus meticilino-sensível, sendo sensível à flucloxacilina e gentamicina.

O doente teve uma boa adaptação ao espaçador provisório, tendo permitido um tempo mais prolongado (cerca de 9 meses) com o espaçador em cimento (Figura 6), o que nos ofereceu melhores garantias de debelação da infecção e para a colocação de uma placa de artrodese.

Às 8 semanas de pós-operatório já apresentava sinais clínicos e radiológicos de obtenção de consolidação óssea (Figura 10). Com cerca de 4 meses de follow-up verificava-se consolidação óssea em posição funcional, sem dor e sem sinais de infecção.

A artroplastia do punho na carpite reumática avançada representa uma real melhoria da qualidade de vida do doente, dado manter ou até melhorar a capacidade de movimento com estabilidade, reduzir a dor e permitir a correcção da deformidade. Outros procedimentos cirúrgicos disponíveis para o tratamento do punho reumatóide como a sinovectomia, fusão intercárpica e artrodese rádio-cárpica ou mantém-se como alternativas válidas¹¹.

Apesar da artroplastia ser uma opção atractiva em termos funcionais, não é isenta de riscos, apresentando maior taxa de complicações a médio e a longo prazo do que a artrodese, impondo uma criteriosa selecção dos doentes. Este procedimento deve ser reservado para doentes com menores necessidades laborais/funcionais e cognitivamente capazes de compreender os riscos e benefícios da intervenção. Não podemos também ignorar seu oneroso custo, de difícil justificação clínica face aos responsáveis hospitalares e/ou seguradoras. ^3,8. Por outro lado, as artrodeses ao oferecerem estabilidade livre de dor têm sido a opção terapêutica mais utilizada, muito embora privem o doente da mobilidade limitante na execução das actividades de vida diária^1,3,7,10. Ainda utilizamos esta opção para pacientes jovens e que utilizem as mãos para atividades de maiores esforços onde devido à sua constante solicitação existe maior risco de descolamento mecânico¹¹.

Como anteriormente referido, o plano terapêutico contemplou uma revisão em dois tempos cirúrgicos:

- 1º tempo cirúrgico (02-2013) – remoção dos componentes de prótese total do punho e desbridamento cirúrgico alargado, seguida da interposição de espaçador de cimento moldado, impregnado com dois antibióticos – gentamicina e clindamicina. Imobilização provisória com tala gessada antebraquiopalmar, passando depois a ortótese amovível.

 - 2º tempo cirúrgico (11-2013)– após evidência de infecção debelada, efectuou-se uma artrodese rádio-metacárpica com placa e interposição de auto-enxerto colhido do ilíaco homolateral.

Na avaliação clínica verifica-se radiograficamente consolidação e ausência de dor, apenas uma ligeira insuficiência do 3º e 4º extensores dos dedos devido ao encurtamento do punho. Assinala-se uma melhoria no score DASH (actualmente situando-se nos 32 pontos) após a consolidação da artrodese, verificando-se, no entanto, as inerentes limitações que artrodese impõe nas atividades de vida diária. Não se verificou qualquer limitação na prono-supinação. Regista-se também uma melhoria da força manual de preensão de 3 Kgf no pré-operatório para 8 Kgf no pós-operatório. Relativamente ao Índice de Kapandji apresenta no lado operado 8 e 10 no contralateral.

Podemos inferir a partir do caso apresentado, que na falência protésica do punho as opções terapêuticas incluem: uma artroplastia de ressecção  com artrodese ou uma revisão protésica.

Rettig e Beckenbaugh^12,13,14 reportaram a experiência no uso de um implante biaxial para substituição da artroplastia complicada de descolamento mecânico. A maioria dos pacientes ficou satisfeita, em que 8 dos 13 doentes não apresentavam dor ao fim de 31 meses de pós-operatório.

Em 1996, Cobb e Beckenbaugh referem que a revisão de uma artroplastia do punho apresenta alto índice de complicações, sendo o descolamento uma séria complicação^12,13,14. Assim, sugeriram o uso de hastes longas e implantes bi-axiais nas revisões. Hubach¹⁵ apresentou a sua casuística de 7 próteses de revisão, com dois anos de follow-up, apresentando bons resultados funcionais.

Inúmeras publicações na literatura internacional demonstraram o sucesso das artrodeses na cirurgia de revisão da falência de artroplastia do punho. Beer e Turner¹⁷ reportaram 13 casos de artrodeses realizadas após falência de artroplastia, usando enxerto tricortical da crista ilíaca fixado com pino de Steinmann. Enquanto que Beer e Turner¹⁷ recomendam uma construção mais rígida com uso de placa para reduzir risco de pseudartrose, Carlson e Simmons¹⁸ preferem o uso de aloenxerto crio-preservado de cabeça femoral, fixado com pinos de Steinmann. Acreditam que a artrodese dá resultados mais consistentes e menos complicações que a revisão de prótese.

Por fim, concentremo-nos no algoritmo proposto (Figura 11), em que perante a suspeita de infecção periprotésica do punho se deverá proceder de forma similar em outras artroplastias. No entanto, deparámo-nos com uma dificuldade adicional que se prende com a reabsorção da fileira distal do carpo com importante defeito ósseo, importante problema na cirurgia de revisão. Em primeiro lugar, após colheita de exsudado para identificação do microorganismo, deverá iniciar-se a profilaxia empírica. Para um efectivo planeamento pré-operatório recomendamos a confirmação das zonas de hiperfixação com cintigrafia óssea. No descolamento séptico, o tratamento cirúrgico será em dois tempos independentes: primeiro a remoção dos componentes protésicos e desbridamento cirúrgico, interposição de espaçador moldado de cimento impregnado em antibiótico, imobilização provisória com gesso. Após constatação de que a infecção foi debelada, poderá avançar-se para o 2º tempo da revisão, conversão em artrodese rádio-carpo-metacárpica com placa moldada e interposição de enxerto, oferecendo maior estabilidade e probabilidade de fusão em nossa opinião.

Embora a artroplastia seja um procedimento bem estabelecido para muitas articulações, a sua aplicação no punho é menos comum, e as indicações permanecem menos bem definidas. O procedimento padrão para a osteoartrose dolorosa do punho permanece a artrodese. No entanto, com os avanços biotecnológicos dos últimos anos, a artroplastia do punho está a ser usada com mais frequência¹¹.

A artrodese do punho poderá sempre ser vista como procedimento de salvação após falência de artroplastia¹⁶. Alertamos para a necessidade de uma selecção criteriosa das indicações cirúrgicas para artroplastia do punho.

As infecções periprotésicas são eventos preocupantes não só pelo potencial de gravidade, mas também, pelo custo elevado que acarretam aos pacientes e ao sistema de saúde. O diagnóstico precoce, associado a uma pronta actuação, contribui decisivamente para a resolução definitiva do processo¹⁶.

O sucesso de uma artroplastia do punho depende de uma selecção adequada do doente, de um cuidadoso planeamento pré-cirúrgico, de uma técnica cirúrgica rigorosa e de um programa de reabilitação pós-operatório individualizado e ajustado, essencial no alívio da dor e na reeducação funcional¹¹. 

Nada a declarar.