Complex fractures of the distal humerus are injuries with difficult approach, despite surgical indication for most cases. Over a 10 years period were identified 19 patients treated in the same institution, due to complex distal humerus fracture, using an olecranon osteotomy surgical approach. The evaluation of the patient group demonstrated satisfactory results with this treatment option, despite the important joint involvement and observed complications.

As fracturas complexas do úmero distal são lesões de difícil abordagem técnica. A intervenção cirúrgica está indicada na grande maioria dos casos, sendo frequentemente dificultada pela exposição necessária, osso osteoporótico e presença de cominuição metafisária e/ou articular¹. A incidência  estimada destas lesões no adulto ronda os seis casos por 100.000 habitante por ano². São lesões com uma distribuição bimodal apresentando um pico entre os 12 e 19 anos de idade, principalmente entre os indivíduos do género masculino em contexto de traumatismo de elevada energia²; e um segundo pico nos indivíduos idosos, principalmente do género feminino, resultante de traumatismo de baixa energia2. Alguns estudos têm evidenciado um incremento importante na incidência anual destas fraturas, com predominância de doentes do género feminino com mais de 60 anos de idade³.

Deste modo concluímos que o desafio ortopédico representado por estas lesões está estabelecido e em crescendo, constituindo uma realidade para todos os ortopedistas.

A osteotomia do olecrânio (abordagem trans-olecraniana) tem sido a nossa preferida na abordagem cirúrgica das fracturas complexas do úmero distal, sendo, em nossa opinião, vantajosa a realização da osteotomia tipo chevron. A fixação da osteotomia é habitualmente realizada com recurso a banda de tensão, no entanto, temos consciência das vantagens recentes associadas à utilização de placas próprias desenhadas para o olecranio⁴.

Neste trabalho apresentamos o resumo da nossa experiência no tratamento cirúrgico de lesões complexas do úmero distal, através de abordagem trans-olecraniana.

No período entre 2005 e 2014 (10 anos) foram identificados 19 doentes operados na nossa instituição (tabela 1), com diagnóstico de fractura distal do úmero complexa e classificada como tipo C de acordo com a classificação AO⁷ (figura 1). Todos os doentes desta amostra foram operados pela mesma equipa cirúrgica, sendo utilizada sistematicamente uma abordagem posterior do cotovelo recorrendo a osteotomia do olecrânio. A opção cirúrgica recaiu na osteossíntese rígida com placas e parafusos (com as placas colocadas em posições ortogonais) (figura 2). A fixação da osteotomia do olecrânio foi realizada maioritariamente com recurso a banda de tensão, tendo a placa de olecrânio sido utilizada numa ocasião (figura 3).

A média de idades do grupo em estudo foi de 47 anos (minimo:17; máximo:81), com cinco doentes do género masculino e 14 do género feminino.

As 19 fracturas complexas e classificadas como tipo C de acordo com a classificação AO foram sub-classificadas em: duas fracturas tipo C1, dez fracturas tipo C2 e sete tipo C3. A avaliação dos mecanismos de lesão envolvidos nas lesões permitiu identificar 14 fraturas após queda de altura e cinco casos após acidente de viação. A maioria das lesões surgiu sobre o membro superior direito (11 casos) (tabela 2).

]]> Tabela 2

A avaliação imagiológica no seguimento pós-operatório utilizando o score de Knirk-Jupiter classificou quatro casos como grau 0, nove casos como grau 1, quatro como grau 2 e os dois casos restantes como grau 3. A medição da amplitude da flexão-extensão do cotovelo no pós-operatório evidenciou uma média de 103º (mínimo: 20º; máximo:140º) (tabela 2).

Relativamente às complicações associadas a este tipo de fraturas registou-se um caso de neuropraxia pós-operatória do nervo cubital (doente 1) e uma lesão completa do nervo mediano (neurotemese) em contexto de fractura exposta (doente 11). Não se verificaram outras lesões de etiologia vascular ou nervosa (tabela 3).

Houve necessidade de remover o material de osteossíntese da osteotomia em cinco casos devido à presença de conflito mecânico (doentes 2, 4, 12, 16 e 19 - tabela 3 e figura 4). Em dois outros casos (doentes 3 e 11 - tabela 3) houve necessidade de rever a osteossíntese inicial com realização de artroplastia total do cotovelo aos dois anos de seguimento, pela progressão precoce para artrose pós-traumática do cotovelo (figura 5).

Num outro caso (doente 16) houve necessidade de re-intervenção cirúrgica precoce para remoção de fragmentos intra-articulares, tendo sido realizada terceira intervenção cirúrgica para extracção do material de osteossíntese, como já descrito (tabela 3).

Neste grupo de doentes não se verificou nenhuma complicação especificamente associada com a osteotomia olecraniana, nomeadamente perda de redução ou evolução para pseudartrose. Também não foi identificado nenhum caso de instabilidade pós-traumática do cotovelo.

O seguimento pós-operatório médio foi de 20 meses (mínimo: 3; máximo: 60) (tabela 3).

Os bons resultados obtidos com o tratamento cirúrgico comparativamente ao tratamento conservador das fracturas distais do úmero transformaram a primeira no tratamento recomendado das lesões traumáticas deste segmento anatómico¹¹.

O tratamento conservador está reservado para as fraturas coaptadas ou para doentes com más condições fisiológicas que limitem a indicação cirúrgica^1,9,10. A evidência fornecida pela literatura demonstra vantagens da abordagem cirúrgica comparativamente ao tratamento conservador, existindo risco de pseudartrose seis vezes superior, e de atraso de consolidação quatro vezes superior no tratamento não cirúrgico^2,3. No entanto, em doentes com risco anestésico demasiado elevado, a opção pelo tratamento conservador e inicio precoce da mobilização articular pode ser a mais adequada¹².

Existem múltiplas abordagens descritas para o tratamento cirúrgico das fraturas distais do úmero, implicando na sua maioria uma abordagem posterior, com estratégias distintas para a manipulação do tricípite braquial¹. As abordagens mais populares são a paratricipital^13,14, triceps-reflecting¹⁵, triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP)¹⁶, triceps-spliting¹⁷ e a osteotomia olecraniana¹⁸. A preferência por cada uma destas técnicas é fundamentalmente modelada pela experiência e motivação do cirurgião, existindo ampla controvérsia relativamente à melhor opção¹.

A abordagem paratricipital permite evitar a agressão directa do aparelho extensor do cotovelo, recorrendo a duas janelas (medial e lateral) de cada lado do tricípite braquial^1,13,14. A grande desvantagem desta técnica assenta na visualização limitada da superfície articular, sendo por essa razão uma abordagem preferencial para fracturas sem componente articular. Contudo, alguns autores advogam a sua utilização mesmo em fracturas com importante envolvimentoarticular, tendo sido publicados alguns estudos com resultados funcionais satisfatórios^13,14.

À semelhança do que acontece com a abordagem paratricipital, existem trabalhos publicados que provam a adequação das abordagens triceps-reflecting e triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) no tratamento de fracturas distais do úmero. No entanto, não existe evidência comparativa entre cada uma das mesmas, não permitindo avaliar vantagens e desvantagens^15,16.

A abordagem triceps-splitting implica uma incisão mediana sobre o tricípite braquial e reflexão da inserção muscular na sua inserção olecraniana, mantendo a continuidade do tendão tricipital com a fascia extensora¹⁷. No final do procedimento cirúrgico o tendão tricipital pode ser reparado recorrendo a suturas transósseas.

A osteotomia olecraniana é habitualmente realizada utilizando uma osteotomia tipo chevron a cerca de 2.5-3 cm do ápex do olecrânio, na área central da superfície articular do olecrânio, de modo a sair ao nível da tróclea umeral¹. No final da cirurgia a osteotomia poderá ser fixada recorrendo a uma osteossíntese com banda de tensão, parafuso endomedular ou placa de olecrânio. Wilkinson et al levaram a cabo um estudo que demonstrou a capacidade superior da osteotomia olecraniana para permitir uma ampla visualização da superfície articular, sendo deste modo, teoricamente superior neste capitulo às restantes abordagens possiveis¹⁹. No entanto, a osteotomia olecraniana não revelou resultados funcionais superiores em estudos retrospetivos comparativos^11,20,21. Esta técnica apresenta a desvantagem da necessidade frequente (6 a 30%) de remover material de osteossíntese por conflito mecânico, e taxas de pseudartrose que não são negligenciáveis (0-9%)^18,22,23,24. A nossa preferência tem recaído sobre esta técnica, fundamentalmente pelas vantagens já advogadas e na nossa experiência com a mesma.

O tratamento cirúrgico de fracturas complexas do úmero distal assenta nos princípios da obtenção de uma redução anatómica e osteossíntese rígida com duas placas, cada uma em cada pilar, suficientemente resistentes para o efeito^1,25,26,27. A técnica cirúrgica utilizada no nosso grupo de estudo consistiu precisamente na osteossíntese com recurso a placas rígidas, colocadas em planos ortogonais.

Neste grupo, a abordagem por osteotomia olecraniana relacionou-se com um arco de mobilidade satisfatório (média de 103º). Apesar de alguns resultados pouco satisfatórios, a cinética global final destes doentes, com importante envolvimento articular, foi em nosso entender razoável e acima dos 100º mínimos de arco funcional preconizados por Morrey.

Coles et al, assim como vários outros autores, documentaram taxas de pseudartrose olecraniana elevadas na sequência da osteotomia do olecrânio. No nosso grupo de estudo, com seguimento médio de 20 meses, não foi registado nenhum caso de pseudartrose. Contudo, em 5 dos 19 casos houve necessidade de extracção do material de osteossíntese utilizado para a fixação da osteotomia, confirmando esta complicação como a mais frequente^22,23,24. Ainda no capitulo das complicações com necessidade de reintervenção cirúrgica destacamos o doente com fragmentos intra-articulares residuais, demonstrado por tomografia computorizada, tendo necessidade de uma cirurgia no pós-operatório imediato para a sua remoção.

Entre as complicações do foro neurológico registadas encontramos uma lesão incompleta do nervo cubital (doente 1) e uma lesão completa do nervo mediano (doente 11). O primeiro caso decorreu muito provavelmente da excessiva manipulação do nervo cubital durante a cirurgia, com neuropraxia sequelar, e que resolveu espontaneamente sem necessidade de intervenção adicional durante os primeiros 6 meses de pós-operatório. O segundo caso resultou de uma fractura exposta do cotovelo com lesão traumática do nervo mediano. O doente registou melhoria progressiva da função, embora não completa.

A abordagem posterior por osteotomia olecraniana constitui uma boa opção no tratamento de fracturas complexas do úmero distal, com baixa taxa de complicações atribuível à técnica. Os maus resultados verificados estiveram associados a fatores externos à abordagem utilizada. A maioria dos casos pautou-se por uma boa evolução clinico-radiológica tendo em conta o envolvimento articular.

De todas as complicações encontradas, a necessidade de extracção do material de osteossíntese é a única que se relaciona directamente com o tipo de abordagem cirúrgica por nós preferido. A ausência de pseudartrose do olecrânio, evidência de scores imagiológicos de evolução para artrose pós-traumática tendencialmente baixos, e a presença de complicações nervosas fundamentalmente relacionadas com o mecanismo lesional, permite-nos considerar os resultados obtidos como satisfatórios.

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