The most frequent cause of posterior ankle impingement syndrome involves the os trigonum and the talar process, being called os trigonum syndrome to the symptomatic soft tissue and bone compression at the tibiocalcaneal interval. It is a controversial entity, currently with limited evidence at scientific literature. Os trigonum syndrome is frequently misdiagnosed or tardily diagnosed. A high suspicion level is needed for its early diagnosis, which is essential not only to quickly begin the proper treatment for symptoms relief, but also for prognostic terms.

Atualmente estão descritos 6 tipos de conflitos do tornozelo, representando uma causa frequente de dor crónica do tornozelo. A classificação faz-se de acordo com a sua localização na articulação e os três tipos mais frequentes são o conflito anterior, o ântero-lateral e o posterior.¹ O conflito posterior do tornozelo é uma entidade clínica definida como uma limitação dolorosa da mobilidade do tornozelo, especificamente da flexão plantar forçada. As suas causas e estruturas anatómicas patológicas são numerosas e heterogéneas, incluindo tecido ósseo e tecidos moles.² A causa mais frequente de síndrome de conflito posterior do tornozelo tem como protagonistas o osso trígono e o processo talar.² O síndrome do osso trígono pode então ser definido como uma compressão sintomática de tecidos moles e osso a nível do intervalo calcâneo-tibial.³ Trata-se de uma entidade controversa que já teve várias nomeclaturas, incluindo síndrome de compressão talar, conflito posterior do tornozelo, conflito do retro-pé, conflito tíbio-talar posterior e conflito tipo quebra-nozes.³

O osso trígono foi descrito pela primeira vez em 1804 como um ossículo acessório inconstante constituído por 3 faces, a face anterior articula com o tubérculo lateral do astrágalo sob a forma de uma sincondrose, a face inferior relaciona-se com o calcâneo e a face posterior corresponde à inserção do ligamento talo-fibular posterior (Figura 1). Este ossículo é o segundo sesamóide mais frequente do corpo humano, tem frequentemente diâmetro inferior a 1cm e é tipicamente solitário, no entanto pode ser bi ou multipartido.^4,5 O tendão do longo flexor do hállux atravessa a goteira situada entre os dois tubérculos talares.³ O osso trígono surge como um análogo do núcleo de ossificação secundário da porção póstero-lateral talar entre os 8 e 11 anos e geralmente funde-se 1 ano depois ao astrágalo. Quanto a fusão não ocorre, ao ossículo que se mantém isolado em posição póstero-lateral em relação ao astrágalo dá-se o nome de osso trígono. Quando a fusão ocorre mas dela resulta um processo póstero-lateral do astrágalo proeminente, dá-se o nome de processo de Stieda, processo trigonal ou osso trígono fundido (Figura 2). Existem assim 4 variantes anatómicas do processo póstero-lateral talar: tipo I (processo póstero-lateral normal), tipo II (processo póstero-lateral alongado ou processo de Stieda), III (presença do osso acessório trígono) e IV (processo póstero-lateral fundido ao osso trígono por uma sincondrose ou sindesmose).¹ Alguns autores defendem que o osso trígono tem origem numa fratura aguda ou de stress do processo póstero-lateral do astrágalo, que por vezes se encontra alongado.^6,7 Em alguns casos, uma dorsi-flexão forçada pode provocar tensão no ligamento talo-fibular posterior e resultar em avulsão do osso trígono ou do processo póstero-lateral.⁵

A prevalência do osso trígono na população geral varia entre 14 e 25%, no entanto pode chegar a 30% em praticantes de ballet, o que pode ser devido a atividades de flexão plantar forçada repetida durante a fase de ossificação do processo póstero-lateral do astrágalo.^8,9,10 Quando o osso trígono está presente, este ocorre bilateralmente em 50% dos casos.¹ Trata-se de um ossículo tipicamente assintomático, que no entanto se pode tornar sintomático em situações de sobreuso, características de atletas e dançarinos que fazem flexão plantar forçada repetida, ou em traumatismo agudo do tornozelo.³

A causa da sintomatologia pode incluir fratura do processo póstero-lateral talar, rotura da sincondrose talo-trigonal, fratura do osso trígono e avulsão do ligamento talo-fibular posterior.³ A flexão plantar repetida crónica característica de alguns desportos pode provocar compressão do osso trígono e tecidos moles adjacentes, tais como a sinovial e cápsula articular entre o calcâneo e a porção posterior da tíbia,  conduzindo a inflamação crónica, espessamento e fibrose, resultando em síndrome de conflito.⁴

A apresentação clínica é a dor mecânica persistente na porção posterior do tornozelo entre o tendão de Aquiles e os tendões fibulares, que surge especificamente em atividades de flexão plantar forçada e que alivia com o repouso.^3,10 Podem também estar presentes edema local do tornozelo posterior e rigidez na flexão plantar.³ Tipicamente a flexão plantar passiva resistida ou máxima e a dorsiflexão do hállux reproduzem as queixas álgicas do paciente.¹¹ Segundo Marotta e Micheli os atletas com conflito posterior do tornozelo tendem a compensar com perda de flexão plantar ao adotarem uma posição do pé em inversão, o que pode favorecer entorses, contraturas, roturas musculares e dor plantar, entre outros, daí a necessidade de diagnóstico e tratamento precoces do conflito.¹² Além do osso trígono, várias outras condições podem provocar dor posterior do tornozelo, tais como conflito por tecidos moles (músculos e ligamentos acessórios, tecido cicatricial após entorses de repetição), tendinopatia aquiliana, tendinopatia e tenossinovite do longo flexor do hállux, bursite retro-calcaneana, osteocondrite dissecante, osteoartrose, coalisão subtalar, doença de Sever, síndrome do túnel társico, síndrome de compressão do nervo sural, osteoma osteóide, entre outros.^3,13,14

O síndrome do osso trígono é muitas vezes subdiagnosticado ou tem diagnóstico tardio. É necessário nível elevado de suspeição para garantir um diagnóstico precoce, que é feito com base na associação entre a história clínica e a radiografia a confirmar a presença do osso trígono, osso trígono fraturado ou fratura aguda do processo de Stieda (fratura de Shepherd).^7,13 A presença radiográfica do osso trígono não tem qualquer interesse na ausência de sintomas, uma vez que este ossículo é tipicamente assintomático.³ A avaliação radiológica do conflito é feita através de uma radiografia lateral de stress em posição de flexão plantar máxima, no entanto a ausência de contacto ósseo entre osso trígono e astrágalo não excluem o diagnóstico, uma vez que pode haver contacto entre as cartilagens.³ Pode também estar presente uma calcificação posterior do astrágalo, que pode corresponder a um traumatismo antigo ou inflamação crónica posterior do tornozelo.¹⁴ A ressonância magnética é o exame de eleição na suspeita de síndrome do osso trígono, permitindo a caracterização do conflito, determinando a natureza fibrosa, cartilagínea ou  fibro-cartilaginosa entre o osso trígono e o astrágalo e detetar ou excluir outros diagnósticos, tais como lesões condrais, tenossinovite do longo flexor do hállux, tendinopatia do tendão de Aquiles, bursite retro-calcaneana, entre outros.¹⁵ A ecografia, apesar de operador dependente, é um exame útil que permite uma avaliação dinâmica do tornozelo, identificando conflitos e também líquido ou nódulos nas bainhas tendinosas em situações de tenossinovite.³ Por sua vez, a tomografia computorizada pode ser útil na identificação de uma fratura aguda sem desvio ou com desvio mínimo e na caracterização pré-operatória da localização exata, dimensões e forma do osso trígono a remover.^3,7,13 Abramowitz Y. et al. verificaram que os piores resultados em termos de convalescença em pacientes submetidos a excisão aberta do osso trígono ocorreram naqueles que manifestavam sintomas há mais de 2 anos, obtendo valores mais reduzidos do score AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society).⁷ Os autores atribuem estes resultados ao desenvolvimento a médio e longo prazo de capsulite hipertrófica e de acumulação de tecido inflamatório e ao facto de, ao contrário do osso trígono que pode ser removido na totalidade, estes tecidos moles inflamatórios localmente infiltrativos nem sempre serem passíveis de desbridamento completo, o que pode justificar a persistência de sintomas mesmo após a excisão óssea. Concluem, portanto, que o diagnóstico e tratamento precoces tendem a ter prognóstico mais favorável.⁷

A abordagem terapêutica inicial é conservadora, consistindo em repouso, gelo local, medicação anti-inflamatória, restrição de manobras dolorosas de flexão plantar e  fisioterapia.³ A imobilização está indicada quando há evidência de fratura aguda.⁴ Está também indicada a infiltração local guiada por ecografia com corticóide e anestésico local, que além de poder proporcionar alívio sintomático, pode ajudar a confirmar o diagnóstico.^3,5,16 Mouhsine et al. no seu estudo em 19 atletas com síndrome do osso trígono, verificou uma taxa de 84% de alívio sintomático após infiltração com corticóide local.⁵ Segundo Marumoto JM et al., o tratamento conservador tem cerca de 60% de eficácia em desportistas.¹⁷

O tratamento cirúrgico está indicado se os sintomas persistirem após 3 a 6 meses de terapêutica conservadora, sobretudo em indivíduos ativos que querem manter a prática desportiva e de dança.³ A técnica envolve a excisão do osso trígono, que pode ser feita por cirurgia aberta ou por técnicas minimamente invasivas, tais como artroscopia sub-talar e endoscopia posterior. A técnica ideal é motivo de controvérsia entre os cirurgiões.⁵

A técnica aberta envolve tipicamente uma via de abordagem póstero-lateral com o paciente em decúbito dorsal, sendo usado o intervalo entre o tendão de Aquiles e os tendões fibulares, de modo a se ter também acesso ao tendão do longo flexor do hállux, que deve ser avaliado quanto à presença de sinovite, nódulos e outros. O nervo sural e os seus  ramos devem ser identificados e protegidos no trajeto da via de abordagem.³ O osso trígono é identificado e removido, sendo que a sua excisão completa deve ser confirmada com recurso a intensificador de imagem.³ Abramowitz Y. et al.⁵, num estudo que envolveu 41 pacientes não desportistas submetidos a excisão aberta do osso trígono, verificaram um score AOFAS médio no pós-operatório de 87,6.

O tempo médio de recuperação foi 3,8 meses e as complicações registadas foram neuropráxias do nervo sural (4 transitórias e 4 permanentes), uma infeção superficial e um síndrome regional complexo. Por sua vez Hamilton et al. verificou que o tempo médio necessário para regressar ao nível de atividade pré-lesão após intervenção por cirurgia aberta era 6 meses.¹⁸

A técnica artroscópica sub-talar é efetuada com o paciente em decúbito dorsal ou lateral e o acesso ocorre ao nível da articulação sub-talar.^19,20 Os portais utilizados podem ser o póstero-lateral, ântero-lateral, lateral acessório e centro-laterais. Trata-se de uma técnica desafiante devido ao reduzido espaço de trabalho da articulação sub-talar, havendo risco de lesões condrais iatrogénicas, podendo estar associada a desenvolvimento de osteoartrose sub-talar a longo prazo.³ É fundamental conhecimento anatómico das referências e experiência na técnica, de modo a evitar ou minimizar lesão condral na entrada dos instrumentos.³ Um estudo em 23 pacientes desportistas submetidos a excisão do osso trígono por artroscopia sub-talar em decúbito lateral, verificou melhoria da média dos scores funcionais do pós em relação ao pré-operatório de AOFAS de 71,3 para 94,7, de escala da dor visual de 6,7 para 1,5 e de flexão plantar média de 28,8 para 42,5 graus. O tempo médio de regresso à prática desportiva foi de 6,7 semanas e não existiram complicações importantes.²⁰

Os estudos comparativos recentes sobre os resultados cirúrgicos da excisão do osso trígono baseiam-se apenas em análises retrospetivas. Ahn JH et al. compararam retrospetivamente 16 pacientes submetidos a excisão artroscópica sub-talar do osso trígono com 12 pacientes em que a exérese trigonal se fez por endoscopia posterior.²⁵ Nos 2 grupos, ambos constituídos por desportistas amadores, verificou-se melhoria substancial dos índices de escala visual da dor e do score AOFAS. Os tempos cirúrgicos médios foram 39,4 minutos para a artroscopia sub-talar e 34,8 minutos para a endoscopia posterior. O tempo de regresso à prática desportiva foi semelhante nos 2 grupos,correspondendo a cerca de 8 semanas. A neuropráxia transitória do nervo sural foi a única complicação verificada, uma em cada grupo. Os autores concluíram que as duas técnicas cirúrgicas são seguras e eficazes, não tendo diferenças significativas entre si, no entanto recomendam a endoscopia posterior quando o osso trígono tem dimensões superiores a 135mm² e para aqueles com tenossinovite do longo flexor do hállux ou com patologia posterior do tornozelo concomitantes, uma vez que esta técnica garante exposição e visualização superiores. Em pacientes com patologia anterior do tornozelo concomitante, tais como conflito anterior, osteocondrite dissecante talar ou síndrome do túnel társico, é preferida a artroscopia sub-talar. Um estudo com total de 41 pacientes, 16 submetidos a excisão do osso trígono por cirurgia aberta e 25 por endoscopia posterior, verificou que, apesar dos scores de AOFAS e escala analógica visual serem semelhantes, o tempo de regresso à atividade prévia foi diferente de forma estatisticamente significativa, isto é, 11,9 semanas para a cirurgia aberta e 6 semanas para a endoscopia posterior.²⁶

Em termos comparativos, as 3 técnicas cirúrgicas são eficazes, melhorando a funcionalidade e com taxas elevadas de regresso ao desporto ou atividade física.³ A técnica aberta póstero-lateral é simples, segura e tem resultados semelhantes a longo prazo às outras técnicas, permitindo a extração de ossículos de dimensão considerável e outras reparações posteriores do tornozelo no mesmo tempo cirúrgico.

O síndrome de conflito posterior do tornozelo pode ter várias causas, sendo uma delas o síndrome do osso trígono. Trata-se de uma entidade controversa e a literatura sobre este tema é limitada. A presença do osso trígono é na maior parte dos casos apenas um achado imagiológico sem tradução clínica, no entanto, o seu traumatismo agudo ou crónico em movimentos de flexão plantar forçada pode ser responsável pela sua lesão e conversão sintomática.

O síndrome do osso trígono é frequentemente subdiagnosticado ou tem diagnóstico tardio.

É necessário nível elevado de suspeição para diagnóstico precoce, o que é fundamental não só para iniciar rapidamente o tratamento adequado para alívio sintomático, como também em termos de prognóstico. O diagnóstico é feito pela clínica e pela evidência imagiológica. O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, envolvendo a resseção deste ossículo acessório, por técnicas de cirurgia aberta ou minimamente invasivas de artroscopia ou endoscopia.

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