Neste artigo, apresentamos uma técnica percutânea que permite o posicionamento correto da cavilha intramedular em cirurgias de correção de deformidades do fémur.

Femoral deformities can be corrected through realignment osteotomies and endomedullary fixation. The correct orientation of the distal bone fragment may require an open approach which entails an increased risk of soft tissue injury, infection or delayed healing.

We present a percutaneous technique that allow the correct placement of an endomedullary nail during femoral deformity correction surgeries.

As deformidades do fémur podem ser corrigidas através de osteotomias e complementadas com fixação interna ou externa. A orientação correta do fragmento ósseo distal pode requerer uma abordagem aberta, com risco acrescido de lesão de tecidos moles, infeção ou atraso de consolidação. A correção de deformidades do fémur pode seguidamente ser realizada através de fixação com cavilha intramedular.

Neste artigo, apresentamos uma técnica percutânea para o alinhamento de cavilha intramedular utilizando um cravo de Steinmann.

Apresentação de 2 casos clínicos de doentes do sexo feminino, ambas com 11 anos de idade e com deformidades angulares no plano coronal e sagital da diáfise do fémur secundárias a consolidação viciosa após fratura. Uma criança tinha osteogénese imperfeita e a outra tinha uma deformidade pós-traumática subsequente a redução aberta e osteossíntese de fratura diafisária do fémur com placa (Figura 1). Ambas foram submetidas em 2013 a tratamento de deformidade com osteotomia corretiva e fixada internamente com cavilha do fémur, de entrada trocantérica.

A avaliação pré-operatória deverá incluir a colheita meticulosa dos antecedentes patológicos, traumáticos e cirúrgicos do doente. O estudo imagiológico compreenderá radiografias de face e perfil do fémur afetado e pangonograma para estudo da dismetria e dos eixos mecânico e anatómico, assim como para determinação do centro de rotação de angulação (CORA), de acordo com a técnica de Paley².

O doente anestesiado é colocado em decúbito dorsal em mesa de tração com o membro afetado discretamente aduzido e o membro inferior contralateral em abdução ou suspenso numa perneira.

Após a desinfeção e a preparação do campo operatório, aborda-se o fémur com uma incisão supratrocantérica lateral longitudinal, dissecção por planos e fasciotomia da fáscia lata. Dependendo da cavilha intramedular, o ponto de penetração no fémur será a fossa piriforme ou a extremidade proximal do grande trocânter, na união do 1/3 anterior com os 2/3 posteriores. Após efetuar um pequeno orifício nesta localização, avança-se um fio-guia com oliva sob controlo imagiológico até ao CORA definido pré-operatoriamente. (Figura 2)

Através de uma pequena incisão cutânea na face lateral da coxa, insere-se um osteótomo perpendicularmente ao eixo do fémur ao nível do CORA e procede-se à osteotomia e alinhamento provisório do fragmento distal através de manipulação externa. Em seguida, progride-se o fio-guia até ao fragmento distal. (Figura 3) Por vezes, este pode dirigir-se para uma posição mais lateral ou medial. Uma vez que o correto posicionamento da cavilha intramedular vai depender da posição do fio-guia, a centralização do fio-guia no canal medular pode ser conseguida através da introdução anteroposterior, percutânea e temporária de um cravo de Steinmann sob controlo imagiológico, de modo análogo ao utilizado na técnica do parafuso “poller”³. O fio-guia será assim deflectido na direção contrária e poderá ser inserido até ao centro da extremidade distal do fémur. (Figuras 4, 5 e 6) Através do fio-guia, são introduzidos reamers de diâmetro progressivamente maior até ao tamanho ideal para o fémur. Em seguida, insere-se a cavilha anterogradamente com o comprimento e diâmetro previamente definidos e bloqueia-se proximal e distalmente em modo estático. Após confirmação do alinhamento com intensificador de imagem, faz-se o encerramento cirúrgico por planos.

Em ambas as doentes foi realizada osteotomia percutânea do fémur no ápice da deformidade, progressão com fio guia de encavilhamento e utilização de cravo de Steinmann introduzido anteroposteriormente ao nível do fémur distal para alinhamento coronal da posição da cavilha. Aos 6 meses de pós-operatório, as doentes não apresentaram queixas álgicas e deambulavam sem auxiliar de marcha. Radiograficamente, observou-se correção da deformidade. (Figura 7)

A utilização de cavilha intramedular anterógrada alia a vantagem de uma abordagem extra-articular com agressão mínima de tecidos moles à possibilidade de uma recuperação funcional mais precoce. Os resultados obtidos, embora limitados na sua diversidade, são sobreponíveis aos registados em correções com outras técnicas e dispositivos de fixação.

A aplicação temporária de um cravo de Steinmann segue o mesmo princípio do parafuso “poller” (palavra alemã para “poste”), ou seja, o de alinhar, estabilizar e manipular uma cavilha intramedular. Contudo, ao contrário do parafuso, o cravo é colocado até à fixação distal da cavilha e confirmação da posição correta do fragmento distal do fémur.

Esta técnica é facilmente reprodutível e tem uma pequena curva de aprendizagem. Os resultados clínicos e radiológicos são comparáveis aos obtidos com técnicas tradicionais, permitindo reduzir e controlar deformidades angulares, com minimização da agressão cirúrgica.

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