Os autores descrevem um caso clínico de um paciente com gonalgia e episódios recorrentes de luxação da rótula à direita, clinicamente com instabilidade rotuliana na imagiologia com displasia da tróclea tipo B. Realizada trocleoplastia segundo a técnica de Dejour associada a reconstrução de ligamento patelofemural medial.

A trocleoplastia é uma técnica exigente e que geralmente se associa a outros procedimentos, como a reconstrução do ligamento patelofemural medial com bons resultados funcionais como no caso apresentado.

Recurrent patellar dislocations is often associated with preexisting anatomic factors. Trochlear dysplasia is known to be a major risk factor for patellofemoral instability. Indication for trochleoplasty is recurrent patellar dislocation with highgrade (type B and D) trochlear dysplasia.

The authors describe a case of a patient with right knee pain and recurrent episodes of patellar dislocation. Clinically patellofemoral instability, imaging of trochlear dysplasia type B. Patient was submitted to trochleoplasty according to Dejour technique associated with medial patellofemoral ligament reconstruction.

Trochleoplasty is technically demanding, usually combined with medial patellofemoral ligament reconstruction that was found to be very successful resulting in improvement in knee function like in this case.

As luxações recorrentes da rótula ocorrem após um episódio inicial, mas a sua recorrência está associada a vários fatores anatómicos predisponentes: displasia troclear, rótula alta, anteversão do colo femural, ângulo Q e TA-GT aumentados e incompetência do ligamento patelofemural medial^1,3,9.

Há referência a dor anterior e sensação de cedência do joelho. No exame objetivo estão presentes sinais de instabilidade, como teste de apreensão positivo. Os exames imagiológicos de rotina incluem a incidência axial da rótula a 45º, a incidência de perfil do joelho a 30º, tomografia computorizada e ressonância magnética^2,4.

A displasia troclear é encontrada na maioria dos doentes com luxações recorrentes da rótula, sendo considerado o principal fator de risco^1,4,5,7,8. Caracteriza-se pela presença do sinal do cruzamento na radiografia de perfil. Dejour classificou esta displasia em 4 tipos^2,3,4.

A trocleoplastia é uma técnica cirúrgica utilizada em trócleas muito displásicas, com a qual se altera o formato da mesma sem lesar a cartilagem, proporcionando uma maior estabilidade à rótula e melhor congruência articular^1,3,4,8.  As indicações cirúrgicas são limitadas a pacientes com luxações recorrentes da rótula com displasia troclear de alto grau, tipo B ou D. Está no entanto contraindicada em pacientes com artrose femuropatelar, grande desgaste da cartilagem troclear, esqueleto imaturo e sem episódios verdadeiros de luxação^2,4,6,8,9.

A cirurgia consiste em remover parte de osso esponjoso subcondral criando um novo sulco troclear, diminuindo o seu angulo. Associado a este gesto, pode-se realizar a reconstrução do ligamento patelofemural medial, caso a situação clínica assim o justifique. Outros procedimentos poderão ser associados se estiverem presentes outros fatores anatómicos predisponentes^2,3,4,5,6,7.

Jovem de 16 anos, raça caucasiana, género masculino, que recorre ao serviço de urgência por luxação da rótula direita, sendo este o quarto episódio. O episódio inaugural surgiu após traumatismo direto em jogo de futebol. Clinicamente apresenta instabilidade rotuliana, com teste de apreensão positivo e translação de dois quadrantes da rótula. (Figura 1) O estudo imagiológico realizado foi o protocolado para esta patologia. Concluiu-se que o paciente apresentava uma displasia troclear tipo B, TA-GT de 17mm, sem lesões osteocondrais, meniscais e ligamentares (Figuras 2, 3 e 4).

Efetuou-se trocleoplastia, pelo método de Dejour associada a reconstrução do ligamento patelofemural com isquiotibial autólogo segundo técnica descrita por Donald Fithian^2,3,4 (Figuras 5 e 6). Pós-operatório decorreu sem intercorrências. Iniciou programa de reabilitação funcional durante o internamento, deambulação sem carga durante 6 semanas. Na consulta do 1º mês apresenta mobilidade de 0-70º e atrofia do quadricípede, ao 3º mês pós-operatório ligeira atrofia, mobilidade de 0-90º, teste de apreensão negativo e deambulação sem apoio externo. Aos 6 meses já sem atrofia do quadricípede, mobilidade 0-110º. Sem referência a novos episódios de luxação de rótula ou instabilidade. (Figura 7)

A trocleoplastia é um procedimento cirúrgico realizado em doentes com tróclea displasica e vários episódios de luxação da rótula. O objetivo desta cirurgia é remodelar a tróclea, de forma a ficar mais congruente com a rótula mas sem danificar a cartilagem articular^1,2,3,4,6. É uma técnica que se tornou mais popular nos últimos anos devido à importância da estabilidade da articulação patelofemural para o normal funcionamento do aparelho extensor^4,6.

Na avaliação pré operatória é importante tanto a clínica como a imagiologia para a decisão da necessidade ou não de associação de outros procedimentos como a medialização da tuberosidade anterior da tíbia quando o TA-GT está elevado, ou distalização no caso de rótula alta^2,3,4,9.

Em 2010, Dejour modificou a técnica da trocleoplastia realizada por afundamento do sulco da tróclea, combinando procedimentos realizados nos tecidos moles, como a reconstrução do ligamento patelofemural medial. Segundo este autor, o afundamento da tróclea, de forma isolada, aumenta a estabilidade em extensão completa, enquanto que a reconstrução do ligamento patelofemural medial aumenta a estabilidade em todo o arco de movimento^1,2,3,5,9. Foi esta a opção por nós tomada no tratamento deste paciente.

Em conclusão, é um procedimento tecnicamente exigente, pelo que deverá ser efetuado por cirurgiões com experiencia em cirurgia do joelho, e respeitados os critérios de inclusão anteriormente descritos. Foi obtido um bom resultado clínico e imagiológico, embora seja necessário um maior tempo de follow-up.

Nada a declarar.